Частная гепатология » желчный пузырь

Деструктивные формы воспаления

admin — Mon, 01 Feb 2010 13:26:41 +0000

Деструктивные формы воспаления имеют практически необратимые изменения, консервативное лечение способствует лишь подавлению инфекции, снижению интоксикации. Это подтверждается операциями в отсроченном периоде через 7-10 дней после госпитализации больных. По материалам клиники, у 24,0% больных был флегмо-нозный холецистит или эмпиема желчного пузыря, а у 4,0% — даже гангренозный холецистит; при клинических признаках купирования острого панкреатита выявлялись панкреонекрозы, преимущественно жировые. Кроме того, выполнение операции через 7-10 суток нередко представляет технические трудности из—за выраженности воспалительной инфильтрации окружающих желчный пузырь органов: сальника, гепато-дуоденальной связки, двенадцатиперстной и поперечно-ободочной кишки, что затрудняет выполнение холецистэктомии, а особенно сложно вмешательство на протоках. Такие изменения находят многие хирурги (Шапошников Ю.Г. с соавт., 1981; Дедерер Ю.М. с соавт., 1983; Королев Б.А. с соавт., 1990; и многие другие).
Сущность консервативной терапии заключается в аспирации желудочного содержимого при упорной рвоте (назогаст-ральный зонд), проведении блокад (пара-умбиликальной, паранефральной). Целесообразно и последовательное их проведение. Назначаются спазмолитические и анальгетические лекарственные препараты, антибиотики, преимущественно выделяющиеся с желчью и оказывающие влияние на кишечную палочку и кокковую микрофлору: тетраолеан, ампициллин,ме-тициллин, цефалоспорин,гентамицин и др. Для снятия интоксикации проводится гемодилюция с форсированием диуреза. При холецистопанкреатитах нужна антиферментная терапия: гордокс, контрикал, сандостатин, а также 5-фторурацил, ами-нокапроновая кислота. Показана печеночная терапия — 5,0% раствор глюкозы с инсулином, реополиглюкин, комплекс витаминов группы В, витамин С, эуфиллин, эс-сенциале и др. При симптомах печеночной недостаточности необходима гормональная терапия. Целесообразно назначение и десенсибилизирующих препаратов: супра-стина, димедрола и др. Наркотические препараты не назначаются, так как они могут угнетать дыхательный центр, что опасно для пожилых пациентов при наличии гипоксии вследствие сердечной и легочной патологии. Эффективность нужно определять не только по клиническим и лабораторным показателям, но и повторным УЗИ.

Эффективность терапии

admin — Mon, 25 Jan 2010 13:27:26 +0000

Такая терапия оказывается эффективной примерно у 2/3 больных, поступающих по неотложной помощи. Многим рекомендуется операция в плановом порядке через двалтри месяца. Иногда больные отказываются от нее. Однако больным пожилого и преклонного возраста операция вообще не предлагается, хотя такие больные нередко с подобными приступами "прошли" все хирургические стационары.
С появлением лапароскопической техники многие хирурги применяют самые разнообразные манипуляции с целью быстрейшего купирования острого воспалительного процесса даже при деструктивном холецистите (Мамакеев М.М. с соавт., 1995; Нихинсон Р.А. с соавт.,1995; Панцирев Ю.М. с соавт., 1995 и др.). Ю.М. Дедерер с соавт. (1983) всем больным старше 65 лет выполняли лапароскопическую декомпрессию желчного пузыря, что позволило купировать острый приступ у 97,0% больных, лишь 3,0% больных оперировано по экстренным показаниям при наличии перфорации желчного пузыря и перитонита. Ю.Е. Березов (1976) применял под контролем лапароскопа введение 3-4 дренажей к желчному пузырю для введения антибиотиков. М.М.Мамакеев с соавт. (1995) для этой цели разработали дренирование веерообразным микроирригатором, который охватывает не только желчный пузырь со всех сторон, но и всю гепатодуоденальную зону, что позволяет эффективно орошать соответствующими антибиотиками всю подпеченочную область.
Все более широкое применение находит методика лапароскопической ка-нюляции круглой связки печени для длительного местного введения лекарственных веществ в клетчатку ворот печени (Кочнев О.С, 1977, и др.). По круглой связке печени с помощью тонкого троакара проводится фторопластовый микроирригатор до упора и присоединяется система с антибиотиками в 0,25% растворе новокаина по 150-200 мл 2-3 раза в сутки. Эти растворы распространяются к ложу желчного пузыря и по печеночно-двенадцати-перстной связке, что сопровождается более выраженным клиническим эффектом.
Особое значение придается лапароскопической микрохолецистостомии (ЛМХС) и чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии (ЧЧПМХС), позволяющими санировать от инфекции растворами антибиотиков, ликвидировать билиарную гипертензию. Острое воспаление купируется в течение 3-4 суток, оперативное лечение выполняется в более благоприятный период, что позволяет снизить летальность в три раза (Мамакеев М.М. с соавт., 1995). Проведение холеци-стохолангиографии позволяет детализировать диагноз и решать тактические вопросы с первых часов пребывания больного в клинике. Улиц старше 80 лет при наличии сопутствующих заболеваний, не позволяющих выполнить оперативное лечение, применяются после лапароскопической холецистостомии различные способы облитерации желчного пузыря электрокоагуляцией или мукоклазией (Нику-ленков С.Ю., 1995 и др.). Однако облитерация наступает через 3-4 недели, поэтому крайне тяжелому больному, на наш взгляд, эту манипуляцию перенести сложнее, чем операцию удаления желчного пузыря из минилапаротомного доступа даже под местной анестезией.

Паллиативные операции с отведением желчи

admin — Mon, 16 Nov 2009 13:58:07 +0000

Паллиативные операции с отведением желчи в желудочно-кишечный тракт не избавляют больных от прогрессирования ракового процесса, но снимают синдром механической желтухи, избавляют от изнуряющего зуда, улучшают процессы пищеварения, предупреждают или уменьшают холе-мические расстройства, тем самым не только продлевают жизнь больных, но улучшают и качество ее.
С этой целью может быть применена операция соединения внутрипеченочных желчных протоков после резекции левой доли печени с желудком (гепатохолангиога-стростомия по Долиотти) или с изолированной петлей тонкой кишки (гепатохолангио-еюностомия по Лонгмайеру, рис. 458).
Имеет практическое применение методика чреспузырного дренирования правого печеночного протока по С.Е.Футоряну, Б.М.Шубину (1975). В 1994 г. О.М.Горбуновым с соавт. предложена оригинальная методика трансвезикального гепатикобилио-дигестивного анастомоза, которая несложна и может быть с успехом применена. Желчный пузырь вскрывается от дна по направлению к шейке, содержимое удаляется. Через верхнюю стенку желчный пузырь над шейкой и его ложе пунктируется длинной иглой диаметром 1,2 мм с мандреном на глубину 2-4 см под углом наклона иглы к нижней поверхности печени 40-50°. По получении желчи электроножом рассекается стенка желчного пузыря, печеночная ткань и внутрипеченочный желчный проток по ходу иглы. Тупым путем пальцем или корнцангом рана в печени расширяется, желчный проток рассекается, что обеспечивает достаточную декомпрессию би-лиарной системы. Часть разреза стенки желчного пузыря ушивается, с оставшейся частью накладывается холецистоэнте-роанастомоз по Ру или Брауну с "заглушкой" приводящей петли по А.А.Шалимову. Продолжительность жизни 39 больных в среднем была 10,2±3,2 месяца. Авторы считают ее методом выбора по сравнению с применением дренажей, которые инкрустируются солями.

Гепатикохолангиоанастомоз с подкапсульным расширенным желчным протоком

admin — Mon, 02 Nov 2009 13:59:53 +0000

Двум больным наложен гепатикохо-лангиоанастомоз с подкапсульным расширенным желчным протоком, двум — гепато-холангиогастростомия, одному — чреспу-зырный гепатохолангиодуоденоанастомоз. Конечно, отсутствие дренажей для больных более целесообразно, но продолжительность жизни примерно одинакова как при наружно-внутреннем дренировании, так и при паллиативных билиодигестивных анастомозах.
При локализации ракового процесса в средних отделах гепатохоледоха (блок на уровне пузырного протока — 17 больных) желчный пузырь чаще отключен из пассажа желчи, но у отдельных больных возможна водянка (1) или эмпиема желчного пузыря (3).
Радикальная операция заключается в резекции протоков с удалением желчного пузыря и лимфоузлами единым блоком. Но эту операцию удается выполнить редко (5), так как близость портальной вены и печеночной артерии опасна их повреждением и смертельным кровотечением. Еще реже (2) удается анастомозировать концы резециро-ваных желчных протоков на дренаже Прадери (1) или Кера (1). Более целесообразна перевязка дистального отдела холедоха и выполнение гепато-дуодено- или гепатоею-ноанастомоза на сменном транспеченочном дренаже по Прадери или Сейпол-Куриану.
При анастомозах с желудком или двенадцатиперстной кишкой смена дренажа Прадери возможна с помощью эндоскопической техники.
Однако у 70-75% больных выполняются лишь паллиативные желчеотводящие операции. Более целесообразной является гепатоеюноанастомоз (ГЕА). Технически его выполнить проще, так как печеночный и долевые протоки расширены значительно. Если процесс переходит и на ворота печени, то возможно выполнение операции рекана-лизации с эндопротезированием или наружно-внутренним дренированием.
Реже отмечается локализация рака в дистальном отделе общего желчного протока (8 больных), по сравнению с ней рак БД С встречается в 2 раза чаще (16 больных).
Клинические проявления рака этих локализаций одинаковы, да и принципы хирургического лечения близки.
Из всех локализаций при раке БДС процент радикальных операций наиболее высок: 45,3% (Блохин Н. Н. с соавт., 1982). При локализации опухоли лишь в области сосочка возможна простая папиллэктомия. Выполняется супрадуоденальная холедохо-томия и с помощью зонда уточняется расположение БДС, затем дуоденотомия на уровне опухоли последнего. Сосочек вместе с опухолью захватывается окончатым зажимом или прошивается нитью-держалкой, выводится в рану. На расстоянии 1,0 см от видимого края опухоли циркулярно рассекается слизистая двенадцатиперстной кишки. Дистальный конец общего желчного и панкреатического протоков берется на держалки, пересекается. Сосочек с опухолью удаляется. Анастомозируют оба протока со слизистой кишки, сшивая между собой прилежащие стенки холедоха и панкреатического протока. Желчный пузырь удаляется. Холедох дренируется через пузырный проток или по Керу.Б.В. Петровский с соавт. (1980) считает необходимым наложение супрадуоденального холедоходуодено-анастомоза для предупреждения рецидива желтухи вследствие рубцевания анастомоза или прогрессирования ракового процесса, а Э.И.Гальперин, Ю.М.Дедерер (1987) — хо-лецистоеюноанастомоза.

Признаки рака

admin — Sun, 13 Sep 2009 13:56:06 +0000

Ультразвуковыми признаками рака супрадуоденального отдела холе-доха считаются ослабление УЗ-луча от области опухоли протока, изображение образования, связанного с протоками, высокий уровень расширения холедоха при отсутствии патологии со стороны большого дуоденального соска и поджелудочной железы. ЧЧПХГ дает более наглядное изображение, но об опасности его уже говорилось. Поэтому многие авторы более безопасным и более осуществимым методом при раке холедоха суп-радуоденальной локализации считают ЭРХПГ. Картина на холангиограммах зависит от степени обтурации просвета протока. При неполном блоке отмечается сужение просвета различной протяженности с неровными, нечеткими контурами, супрастенотическое расширение вышележащих отделов. При полном имеется обрыв нерасширенного холедо-
ха в области обтурации, вышележащие отделы не контрастируются.
Ультразвуковая диагностика рака дистальных отделов холедоха, большого дуоденального соска сложнее. Чаще со-нографией констатируют только факт блока желчных путей на этом уровне. Объясняется это тем, что визуализация дистального отдела холедоха, БДС затруднена. Однако с внедрением новых методик, в частности ультразвуковой томографии, позволяющей визуализировать желчные пути на всем протяжении, включая ампулу БДС, появилась возможность выявлять опухоли дистального отдела холедоха, БДС, головки поджелудочной железы, дифференцировать их между собой (Лапкин К.В. ссоавт., 1995). Информативность метода при раке желчного пузыря составляет 89,5%, раке желчевыводящих протоков — 96,3%, раке БДС -- 91,3%, раке головки поджелудочной железы — 97,4%. В литературе есть сообщение об еще одном перспективном методе диагностики рака внепеченочных желчных путей — лапароскопическом ультразвуковом сканировании. Оно осуществляется с помощью управляемого датчика, сочетающего в себе высокую частоту ультразвука (5-7,5 МГц), малые габариты (диаметр 10 мм), наличие цветного и импульсного Доплера. Поскольку при этом исключается интерпозиция полых газосодержащих органов, становится возможным детальное изучение протоков (Стрекаловский В.П., 1995). Метод ультразвуковой томографии пока широкого применения не получил, поэтому на сегодняшний день в диагностике опухолей дистального отдела холедоха и БДС из инструментальных методов ведущая роль принадлежит фиброгастро-дуоденоскопии и ретроградной холангио-панкреатографии. При ЭГДС по отсутствию или наличию желчи в двенадцатиперстной кишке можно сделать вывод о степени обтурации холедоха. Диагноз рака БДС не представляет труда уже при визуальном осмотре, но для гистологического подтверждения его необходима биопсия. При осмотре можно заподозрить рак головки поджелудочной железы на основании сдавления просвета двенадцатиперстной кишки, ригидности медиальной стенки, прорастания ее опухолью. Биопсия в этих случаях позволяет верифицировать диагноз. С учетом высокой информативности УЗИ и ЭГДС релаксационная дуоденография для диагностики рака головки поджелудочной железы в настоящее время не применяется, хотя Остапенко В.Г. (1988) считает ее необходимой и обязательной у всех больных с желтухой. Большинством авторов наиболее информативным методом в диагностике рака дистального отдела холедоха признается эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (Благитко Е.М., Никишин В.Н., 1995; Крендаль А.П., 1995; и др.). Метод при скрупулезной технике выполнения практически безопасен, частота канюляции большого дуоденального соска при достаточном опыте достигает 95,5%. Абсолютных противопоказаний к выполнению ЭРХПГ при вне-печеночном холестазе по мнению этих авторов на сегодня нет. В зависимости от степени обтурации контрастное вещество либо останавливается на уровне блока, либо определяется циркулярное сужение холедоха разной протяженности с неровными контурами, вышерасположенные отделы билиарного дерева при этом расширены, контрастируется расширенный желчный пузырь. При раке БДС отмечается либо его сужение с неровными контурами в отличие от доброкачественных стенозов, эктазия холедоха. Для уточнения протяженности опухолевого стеноза холедоха рекомендуют сочетать ЭГХПГ с чреспеченочной гепатохоланги-ографией. ЭРХПГ дает возможность морфологического подтверждения диагноза с помощью аспирационного забора смывов из холедоха с последующим цитологическим исследованием. Внедрение в практику пероральной холангиопанкреатос-
копии позволит визуально осмотреть общий желчный проток на всем протяжении, диагностировать опухоли и осуществить прицельную биопсию под контролем зрения. Харченко В.П. и соавторы (1992), T.R.Kurzawinski et al. (1996) наиболее результативными методами дооперапион-ной диагностики рака внепеченочных желчных путей на сегодня считают цитологическое исследование желчи, полученной из холедоха при ЭРХПГ, чрескожную прецизионную пункцию опухоли под контролем компьютерной томографии и эн-дохоледохеальную биопсию.

Желудок

admin — Sun, 13 Sep 2009 13:55:48 +0000

Вторым этапом диагностики необходимо отдифференцировать опухолевую механическую желтуху от обтурационного холестаза на почве других хирургических заболеваний, прежде всего желчнокаменной болезни, холедохолитиаза. Желтухой желчнокаменного происхождения страдают чаще женщины среднего и пожилого возраста, имеется характерный анамнез с наличием приступообразных болей в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, сопровождающимися рвотой. Желтуха обычно развивается сразу после приступа, носит решитируюший характер. Отсутствует похудание больных. Гораздо сложнее отличить опухолевую желтуху от паразитарной, возникающей на почве опи-сторхоза, альвеококкоза, эхинококкоза. Она также характеризуется отсутствием выраженного болевого синдрома, предшествующего желтухе, нередко истощением больных. В диагностике имеет значение проживание больных в определенной местности, род занятий, но вместе с тем хорошо известен факт, что в местностях с широким распространением описторхоза рак органов обитания паразитов (печень, протоки) встречается в несколько раз чаше.
Задача второго этапа также в большинстве случаев решается при помоши ультразвукового исследования. Визуализировать саму опухоль желчных протоков в виде дефекта наполнения, концентрического сужения протоков удается редко, но по картине эктазии вышележащих отделов желчных путей, их характерному обрыву при отсутствии эхографических признаков холедохолитиаза с дозой вероятности можно предположить опухолевое поражение протоков (КинзерскийА.Ю. исоавт., 1995). Что касается рака желчного пузыря, то на сегодняшний день УЗИ считается ведущим методом диагностики.
Задачи диагностики механической желтухи опухолевого генеза приходится конкретизировать. Они сводятся к следующему: 1) установить происхождение опухолевого процесса — первичное или вторич-
ное; 2) установить локализацию рака желчных путей — проксимальная или дисталь-ная; 3) поставить топический диагноз — печеночные протоки, холедох, желчный пузырь, большой дуоденальный сосок; 4) установить степень местного распространения первичного опухолевого очага; 5) имеется или нет метастазирование и каков его характер. От правильного ответа на эти вопросы зависит врачебная тактика — оперировать, не оперировать, объем и характер оперативного вмешательства.
Топическая диагностика рака билиар-ного дерева сложна. Поданным Н.Н.Блохи-на (1982), топический диагноз рака до операции был поставлен всего у 60,6% больных. Внедрение в практику новейших методик значительно улучшило этот показатель.
Значительными диагностическими возможностями в установлении локализации рака желчных путей обладает ультразвуковое исследование. В диагностике рака желчного пузыря, как уже говорилось, уль-трасонографии отводят ведущую роль. Точность ее при квалифищфованном и методически верном выполнении может достигать 88,8% (Охотников О.И., 1995). Приэкзофит-ной форме на фоне просвета пузыря определяется гиперэхогенное неоднородное с псевдоподиями и узурами образование на широком основании, недифференщгрующееся от окружаюшей стенки. При диффузно-ин-фильтративной форме отмечается значительное неравномерное утолшение стенок желчного пузыря. По инфильтрации окружаюшей пузырь печеночной паренхимы, плохо различаемой наружной стенки в этой юне можно судить о распространении процесса на печень. Однако диагноз считают неоспоримым лишь при его шггологической верификации при помощи аспирационной биопсии содержимого и стенок пузыря под контролем сонографии.
При "гилюсной" локализации опухоли протоков увидеть достоверный при-щак — дефект наполнения — удается редко. В большинстве случаев по расширению печеночньк протоков и обрыву тени их в области ворот печени можно заподозрить рак этой локализации. Для подтверждения диагноза требуется прямое контрастирование желчных протоков. Тугое заполнение протоков в этой зоне удается получить только при чреспече-ночной гепатохолангиографии, именно она считается наиболее информативной для диагностики рака "гилюсной" локализации (Иванов В. И., 1994; Альбицкий В.Б., Точил ов А.А., 1995). Поданным Капранова С.А., Кузнецовой В.Ф. (1995), чувствительность чрескожной чреспеченочной гепатохолангиографии составила 95,2%, специфичность была ниже — 85,7%. Но ЧЧПХГ — это инвазивный метод исследования, она чревата развитием у больных с длительной желтухой серьезных для жизни осложнений (кровотечение, желче-истечение). Количество этих осложнений может быть уменьшено, если холангиог-рафия производится под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии, чувствительность при этом составляет 95,6% (Мирошников Б.И., Балабушкин И.А., 1992).

Диагностика и дифференциальная диагностика

admin — Sun, 13 Sep 2009 13:55:20 +0000

Диагностика рака желчных путей, особенно в начальной стадии заболевания, представляет большие трудности, в гоже время своевременное установление диагноза равносильно спасению жизни больного.
Трудности ранней диагностики рака желчных путей объясняются отсутствием специфических симптомов, особенно на до-желтушной стадии процесса. Длительность дожелтушного периода при раке желчных путей составляет от нескольких недель до 2-3 месяцев. Больные к врачам не обращаются или лечатся по поводу дуоденитов, холециститов, панкреатитов.
После появления желтухи все больные обычно обращаются в больницу. И только отдельные из них направляются в хирургический или онкологический стационар. И все же ретроспективный анализ показывает, что, несмотря на полиморфизм симптомов, отсутствие их специфичности, слабую выраженность. диагноз рака желчных путей можно заподозрить и направить больных в хирургический стационар, не дожидаясь желтухи. В этом помогает характер признаков, совокупность их. прогрессирование в динамике.
Желтуха — не только ведущий симптом опухолей желчных путей, но и в большинстве случаев определяющий прогноз заболевания. И хотя желтуха не является ранним признаком, своевременное распознавание природы ее способствует направлению больного в хирургический стационар.
Диагностика рака желчных путей делится на три этапа. Первый этап заключается в определении природы желтухи, то есть в дифференциальном диагнозе механической желтухи от паренхиматозной и гемолитической. Задачей второго этапа является определение характера желтухи — определение и выделение желтухи опухолевого ге-неза от других механических желтух. Третий этап диагностики состоит в уточнении топического диагноза, то есть определении уровня обтурации билиарного дерева.
Дифференциальный диагноз механической желтухи с гемолитической желтухой не представляет обычно труда. В клинической картине последней четко выделяется классическая триада: желтуха, спленомегалия, анемия. Возраст больных — молодой и средний. Желтуха неинтенсивная, развивается медленно, реакция на билирубин непрямая. Имеется гипохром-ная анемия со снижением осмотической резистентности эритроцитов, макроцито-зом, ретикулопитозом, лимфопитозом, резко повышенной СОЭ. Реакция кала на стеркобилин и уробилин в моче положительны. При объективном осмотре — печень, желчный пузырь не увеличены.
Гораздо чаще приходиться проводить дифференциальньш диагноз между механической и паренхиматозной желтухой, прежде всего инфекционным гепатитом. Заболевание может возникнуть в любом возрасте. Инкубационный период составляет 3-8 недель. Развитию желтухи
предшествует продромальный период длительностью 1-2 недели, который характеризуется тошнотой, снижением аппетита, головной болью, болью в суставах, чувством тяжести в правом подреберье. Течение желтухи циклическое. Окраска кожи лимонно-желтая, кожный зуд в начале заболевания отсутствует, болей в животе нет. Питание не страдает. Печень не увеличена или слегка увеличена, нижний край ее закруглен, желчный пузырь не увеличен. Селезенка у части больных нередко увеличена. В крови — лейкопения, лимфоцитоз. В биохимическом анализе крови — резко повышена активность трансфераз, положительны осадочные пробы, реакция на билирубин прямая.
При механической желтухе печень увеличена, плотная, край острый, у ряда больных определяется симптом Курвуазье, селезенка увеличена. В анализе крови резко повышен билирубин в основном за счет прямой функции, уровень шелочной фосфа-тазы, холестерина. Однако из-за высокой холемии при длительной механической желтухе (через 2-3 недели) начинают вторично страдать функции печени. Вместе с тем инфекционный гепатит нередко протекает с выраженным холестатическим компонентом. Это сближает мехашмескую и паренхиматозную желтуху по биохимическим показателям, что и создает трудности для разграничения их. Поэтому значительное количество больных сначала направляется в инфекционный стационар, где на исключение инфекционного гепатита уходит несколько недель.
Методом скрининга, позволяющим четко разграничить паренхиматозную и механическую желтуху, является ультразвуковое исследование. Абсолютным признаком механического холестаза является расширение внутрипеченочньк протоков и, в зависимости от уровня блока, внепе-ченочных желчных путей. Метод неинва-зивен, абсолютно безопасен для больных, в настоящее время доступен и для поликлинической сети.

Рак БДС

admin — Sun, 13 Sep 2009 13:54:50 +0000

При спавшемся желчном пузыре клинически; проявления не отличаются от опухолей высокой локализации. При водянке и эмпиеме удается пальпировать желчный пузырь, предполагается опухоль БДС или дистального отдела холедоха.
При опухолях дистальных отделов холедоха, как правило, определяется увеличенный желчный пузырь, безболезненный. смещаемый при дыхательных экскурсиях с печенью (симптом Курвуазье). Очень близки клинические проявления болезни раку БДС, да и принципы лечения этих локализаций аналогичны.
Раком БДС болеют одинаково часто мужчины и женщины. Рак может возникать в области сосочка из эпителия слизистой двенадцатиперстной кишки, ампулы, дистальных отделов желчного и панкреатического протоков. Опухоли могут быть экзо-фшными в виде пагшлломатозных. полипообразных разрастаний грибовидной формы или в виде цветной капусты. Они мягковатой консистенции, имеют повышенную контактную кровоточивость, склонны к изъязвлениям.
Эндофитные. инфильтративные формы возникают преимущественно из эпителия желчного и панкреатического протоков в виде плоского иди округлого узла, инфильтрата иди язвы. Визуальные и макроскопические границы опухоли практически совпадают (Блохин Н.Н. с соавт.. 1982). Размеры опухоли могут быть небольшими. от нескольких мм до больших. иногда обтурирующих просвет двенадцатиперстной кишки.
Ракам этой локализации свойственно быстрое метастазирование в регионарные лимфатические узлы, которые подразделяют на:
— верхние: кверху от головки и тела поджелудочной железы;
— нижние: книзу от головки и тела поджелудочной железы;
— передние: передние панкреатодуо-денальные, пилорические и проксимальные мезентериальные лимфоузлы;
— задние: задние панкреатодуоденаль-ные, вокруг общего желчного протока и проксимальные мезентериальные лимфоузлы.
Лимфоузлы селезенки и расположенные у хвоста поджелудочной железы не являются регионарными, метастазы в них считаются отдаленными (Ml).
Т1 — опухоль ограничена большим сосочком двенадцатиперстной кишки;
Т2 — опухоль распространяется на стенку двенадцатиперстной кишки;
ТЗ — опухоль распространяется на поджелудочную железу в пределах 2 см:
Т4 — опухоль распространяется на поджелудочную железу более 2 см иди распространяется на соседние органы;
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов;
N1 — регионарные лимфоузлы поражены метастазами;
МО — отдаленных метастазов нет;
Ml — отдаленные метастазы выявлены.
Отдаленное метастазирование, как и при раке желчного пузыря и протоков, чаще в печень, по брюшине, легкие и т.д.
Клинические стадии:
стадия I Tl NO МО стадия II Т2 N0 МО
T3NOMO стадия Ш Т1 N1 МО
T2N1 МО
T3N1MO стадия IV Т4 любая N МО
любая Т любая N Ml
Рак БДС в начальном периоде может сопровождаться болевым приступом в эпи-гастрии с иррадиацией болей в спину, что обусловлено начинающейся билиарной и панкреатической гипертензией. Боли постоянные и ноющие иди приступообразные, напоминающие печеночную колику. Но вскоре появляется желтуха. У трети больных желтуха является первым признаком заболевания. Реже желтуха может уменьшаться, что обычно связано с распадом опухоли и временным улучшением желчеотто-ка, но это в поздние стадии болезни. Обычно желтуха носит прогрессирующий характер. Это самый частый, но не ранний признак рака, наблюдается у 97-98% больных. Желтуха сопровождается развитием холе-мии, ахолии, печеночно-почечной и полиорганной недостаточностью, зудом, расчесами. Иногда кожный зуд может появиться до желтухи, больные по поводу него лечатся у дерматологов.
Как правило, желтуха осложняется холангитом (85%) с высокой температурой, нередко с холангитическими абсцессами печени: септическое состояние больных, увеличение селезенки.
Рвота также является признаком запущенности заболевания вследствие прорастания двенадпатиперстной кишки, об-турации ее, а также проявлением интоксикации, печеночной недостаточности. Вовлечение в процесс поджелудочной железы вследствие ее выключения из пропесса пищеварения и особенно прорастания сопровождается потерей аппетита, истощением.
Пальпировать опухоль дистальных отделов холедоха и БДС удается лишь при прорастании двенадпатиперстной кишки и головки поджелудочной железы у истощенных больных. Печень увеличена на 4-5 см, значительнее — при холангитах. Практически у всех удается пальпировать увеличенный желчный пузырь. Асцит наблюдается у больных с [V стадией заболевания вследствие канцероматоза, портальной гипертензии при вовлечении в пропесс сосудов гепатодуоденальной связки, особенно в области ворот печени, хотя способствует его развитию и гипопротеине-мия с низким содержанием альбуминов, расстройство водно-электролитного баланса, функпии надпочечников (Блохин Н.Н. ссоавт., 1982).
Для этой локализации свойственны и дуоденальные кровотечения вследствие распада опухоли (нередко "скрытые").
Таким образом, для рака желчного пузыря и протоков характерны:
1) Очень короткий безжелтушный период.
2) Безболевая прогрессирующая механическая желтуха.
3) Пальпация желчного пузыря: при раке его — в виде бугристого, болезненного, неподвижного образования, при дистальных раках общего желчного протока и БДС — симптом Курвуазье. Раки гилюсной локализации и средних отделов гепатохоле-доха (если нет водянки и эмпиемы) характеризуются отсутствием симптома Курвуазье.
Пальпация желчного пузыря, казалось бы, при малом различии субъективных и объективных проявлений рака желчного пузыря и протоков является главным признаком, определяющим локализацию опухоли, что играет большое значение в выборе оперативного вмешательства.
Уточнение локализации опухолевого процесса и его стадии возможно с применением современных диагностических методов.

Рак внепеченочных желчных протоков

admin — Sun, 13 Sep 2009 13:54:10 +0000

Клинические проявления рака вне-печеночных желчных протоков определяются как локализацией,особенностями роста, так и стадией процесса. Регионарными лимфатическими узлами считаются те же, что для желчного пузыря, т.е. узлы в гепатодуоденальной связке и лимфоузлы чревной и мезентериальной артерий.
Т1 — опухоль прорастает слизистую и мышечный слой желчного протока;
Т1а — опухоль прорастает слизистую;
Т1б — опухоль прорастает мышечный слой;
Т2 — опухоль распространятся на околомышечную соединительную ткань;
ТЗ — опухоль распространяется на соседние структуры: печень, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку, желчный пузырь, ободочную кишку, желудок;
N0 — нет признаков метастазирова-ния в регионарные лимфоузлы;
N1 — регионарные лимфоузлы поражены метастазами;
N1 а — лимфоузлы поражены в гепато-дуоденальной связке;
N16 — лимфоузлы поражены около чревной и мезентериальной артерий;
М — отдаленные метастазы, аналогичны раку желчного пузыря.
Клинические стадии
I стадия Tl NO МО
II стадия T2N0MO
III стадия T1-T2N1MO
IV стадия А — ТЗ любая N МО
Б — любая Т любая N Ml
Раки желчных протоков относятся также к редким локализациям, встречаются в 0,1-0,9% (Виноградов В. В., 1977). По нашим данным, рак внепеченочных протоков наблюдается в 1,78% оперированных больных с патологией желчевьщелшельнои системы. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще женщин, средний возраст 55 лет (от 45 до 77).
Различают экзофитные и инфильтра-швные формы рака. 'Экзофитные — обычно небольших размеров опухоли, растущие в просвет протока. Могут быть узловые формы, при пальпации напоминающие желчные камни, а также ворсинчато-папил-лярные или полиповидные формы. Ин-фильтративные формы циркулярно охватывают проток и определяются в виде плотного тяжа.
Особенности клинической картины связаны с локализацией опухоли и формой
роста ее. Важным для клинических проявлений является локализация опухоли выше, на уровне и ниже места впадения пузырного протока в общий печеночный проток. Поэтому целесообразно выделять проксимальные (высокие), средние локализации (уровень перехода пузырного протока в печеночный) и дистальные (низкие) локализации. Последние имеют клиническую каршну, свойственную раку БДС.
К. проксимальным опухолям относятся раки долевых внепеченочных протоков с зоной их слияния — так называемые галюс-ные опухоли. Гилюсные опухоли и опухоли гепатохоледоха средней локализации характеризуются выключением желчного пузыря из пассажа желчи, клинические проявления их аналогичны. Разш-гааютпреджелтушный и желтушный периоды заболевания. В пред-желтушный период отмечается чувство тяжести в правом подреберье, неопределенного характера невыраженные неприятные ощущения, реже болевые ощущения тупого характера, иногда субфебрилитет с легкой, преходящей желтухой. Но этот период обычно непродолжительный, вскоре желтуха нарастает в своей интенсивности, становится постоянной, сопровождается холанга-том: повышается температура до 38-40°С с изнуряющим ознобом, проливным потом, нарастающей слабостью. Выражена гепато-мегалия, желчный пузырь не пальпируется.
При высокой опухолевой обтурации желтуха, как правило, носит безболевой характер, быстро нарастает, сопровождается сильным, нетерпимым зудом. Выражена резко интоксикация с признаками печеночной и нередко почечной недостаточности: адинамия, вялость, заторможенность, печеночный запах, рвота, частый слабый пульс, тахикардия, гипотония, олигурия или анурия. Моча насыщенного цвета, кал ахоличен. Быстро нарастает кахексия, появляется асцит. При раке средних отделов гепатохоледоха блокируется желчный пузырь, при этом он становится спавшимся, реже развивается водянка или эмпиема.

Принципы хирургического лечения

admin — Sun, 13 Sep 2009 13:42:07 +0000

Большинство хирургов применяет оперативное лечение при развитии таких осложнений, которые относятся к абсолютным показаниям: пропотные и перфо-ративные желчные перитониты, деструктивные холециститы, механическая желтуха и абсцессы печени. В таких случаях операции носят экстренный, нередко вынужденный характер и сопровождаются высокой послеоперационной летальностью (см. выше). На основании 25-летнего опыта хирургической коррекции осложненных форм хронического опистор-хоза считаем абсолютными показаниями:
1) Острые деструктивные обтурацион-ные холециститы, осложненные перитонитом.
2) Стриктуры БДС, осложненные механической желтухой, гнойным холанги-том, абсцессами печени.
3) Склерозирующий холангит.
4) Острые деструктивные панкреатиты и холецистопанкреатиты.
5) Профузное желудочное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка при циррозе.
6) Раки печени, желчного пузыря и протоков, БДС и поджелудочной железы.
Относительные показания включают в себя:
1) Хронические обтурационные холециститы.
2) Сочетание описторхоза с желчнокаменной болезнью.
3) Описторхозные кисты печени и поджелудочной железы.
4) Хронические болевые и псевдоопухолевые панкреатиты. Однако при развитии осложнений этих форм проявлений описторхоза показания приобретают абсолютный характер.
Характер операций обусловлен рядом моментов:
1) острым или хроническим воспалительным процессом в желчном пузыре и желчных протоках;
2) наличием описторхисов в желчных путях;
3) препятствиями для нормального пассажа желчи из желчного пузыря (стриктуры пузырного протока, обтурация камнем, воспалительный отек и т.д.);
4) желчной гипертензией, вызванной многими причинами, нарушающими нормальный пассаж желчи в двенадцатиперстную кищку (стриктуры желчных протоков и БДС, вторичные панкреатиты, воспалительный отек слизистой протоков, закупорка их описторхозным детритом, перихоледохе-альный лимфаденит, опухоли желчного пузыря и протоков, БДС и поджелудочной железы и т.д.);
5) изменениями поджелудочной железы (острые и хронические панкреатиты, кисты, опухоли поджелудочной железы);
6) печеночной недостаточностью в той или иной степени выраженности.
Хирург должен учитывать все перечисленные факторы и стремиться во время опе-рапии их скоррегировать оптимальным образом.
При оперативном лечении ХОЛЕЦИСТИТОВ И СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ во время операции решается ряд задач:
1. Удалить желчный пузырь, что обосновывается следующими соображениями:
а) недостаточной дренажной функцией желчного пузыря из-за имеющейся стриктуры пузырного протока;
б) частым сочетанием с желчнокаменной болезнью;
в) выраженными изменениями желчного пузыря при острых формах воспаления (деструктивные формы), так и хронических (водянка, эмпиема).
2. Выяснить состояние желчных протоков, проходимость БДС.
3. Восстановить беспрепятственный пассаж желчи в двенадцатиперстную кищку.
4. Выполнить наружное дренирование желчных протоков,
5. При ОПН. гнойном холангите ка-нюлировать пупочную вену для проведения внутрипортальных инфузий лекарственных препаратов в послеоперационном периоде.