Частная гепатология » холецистит

Оперативная активность

admin — Mon, 08 Feb 2010 13:26:04 +0000

Оперативная активность составила 36,9%, общая послеоперационная летальность — 6,5%, причем при обтурационных холециститах она — 3,0%, а при сочетании с патологией желчных протоков и панкреатитами — 11,5%, то есть в три раза выше. Широкое применение внутрипортальных инфузий во время и после операций позволили снизить послеоперационную летальность до 4,0%. В группе больных при экстренных операциях была самая высокая летальность (13,6%), при срочных операциях — 7,6%, а по стиханию острых явлений, то есть отсроченных, умерших не было. Таким образом, лучшие результаты получены при операциях по стиханию острых явлений, когда удается купировать не только воспаление, но корригировать гомеостаз снижением интоксикации. Но чрезмерное стремление получить эффект от консервативной терапии не всегда оправдано, так как воспалительный процесс у многих больных не только не купируется, а осложняется перфорацией желчного пузыря, перитонитом, хо-лангитом, ОППН. В таких случаях больной оперируется опять же по экстренным показаниям, но уже в более поздние сроки, что приводит к большей послеоперационной летальности, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста на фоне тяжелой сопутствующей патологии и значительного ослабления компенсаторных возможностей организма. Умерших больных при экстренных операциях по поводу обтураци-онного холецистита в возрасте до 60 лет не было. Умирали больные старше 60 лет при сочетании деструктивных форм холециститов с патологией внепеченочных желчных протоков и панкреонекрозами вследствие ОППН, перитонитов, гнойныххолангитов, нередко с абсцессами, панкреонекрозов, сердечной и легочной патологии. Поэтому у лиц пожилого возраста должна быть более активная хирургическая тактика, чем у молодых, не дожидаясь осложнений и полиорганной недостаточности. С первых часов госпитализации должна проводиться интенсивная терапия совместно с анестезиологом и терапевтом лучше в палате интенсивной терапии или реанимации. Только такой принцип лечения позволит быстрее скорригировать гомеостаз и выполнить операцию с лучшими результатами. Действительно, при такой активной тактике хирурги добились лучших результатов лечения, послеоперационную летальность удалось снизить до 1,5% (Веронский Г.И. ссоавт., 1995 идр.).

Деструктивные формы воспаления

admin — Mon, 01 Feb 2010 13:26:41 +0000

Деструктивные формы воспаления имеют практически необратимые изменения, консервативное лечение способствует лишь подавлению инфекции, снижению интоксикации. Это подтверждается операциями в отсроченном периоде через 7-10 дней после госпитализации больных. По материалам клиники, у 24,0% больных был флегмо-нозный холецистит или эмпиема желчного пузыря, а у 4,0% — даже гангренозный холецистит; при клинических признаках купирования острого панкреатита выявлялись панкреонекрозы, преимущественно жировые. Кроме того, выполнение операции через 7-10 суток нередко представляет технические трудности из—за выраженности воспалительной инфильтрации окружающих желчный пузырь органов: сальника, гепато-дуоденальной связки, двенадцатиперстной и поперечно-ободочной кишки, что затрудняет выполнение холецистэктомии, а особенно сложно вмешательство на протоках. Такие изменения находят многие хирурги (Шапошников Ю.Г. с соавт., 1981; Дедерер Ю.М. с соавт., 1983; Королев Б.А. с соавт., 1990; и многие другие).
Сущность консервативной терапии заключается в аспирации желудочного содержимого при упорной рвоте (назогаст-ральный зонд), проведении блокад (пара-умбиликальной, паранефральной). Целесообразно и последовательное их проведение. Назначаются спазмолитические и анальгетические лекарственные препараты, антибиотики, преимущественно выделяющиеся с желчью и оказывающие влияние на кишечную палочку и кокковую микрофлору: тетраолеан, ампициллин,ме-тициллин, цефалоспорин,гентамицин и др. Для снятия интоксикации проводится гемодилюция с форсированием диуреза. При холецистопанкреатитах нужна антиферментная терапия: гордокс, контрикал, сандостатин, а также 5-фторурацил, ами-нокапроновая кислота. Показана печеночная терапия — 5,0% раствор глюкозы с инсулином, реополиглюкин, комплекс витаминов группы В, витамин С, эуфиллин, эс-сенциале и др. При симптомах печеночной недостаточности необходима гормональная терапия. Целесообразно назначение и десенсибилизирующих препаратов: супра-стина, димедрола и др. Наркотические препараты не назначаются, так как они могут угнетать дыхательный центр, что опасно для пожилых пациентов при наличии гипоксии вследствие сердечной и легочной патологии. Эффективность нужно определять не только по клиническим и лабораторным показателям, но и повторным УЗИ.

Эффективность терапии

admin — Mon, 25 Jan 2010 13:27:26 +0000

Такая терапия оказывается эффективной примерно у 2/3 больных, поступающих по неотложной помощи. Многим рекомендуется операция в плановом порядке через двалтри месяца. Иногда больные отказываются от нее. Однако больным пожилого и преклонного возраста операция вообще не предлагается, хотя такие больные нередко с подобными приступами "прошли" все хирургические стационары.
С появлением лапароскопической техники многие хирурги применяют самые разнообразные манипуляции с целью быстрейшего купирования острого воспалительного процесса даже при деструктивном холецистите (Мамакеев М.М. с соавт., 1995; Нихинсон Р.А. с соавт.,1995; Панцирев Ю.М. с соавт., 1995 и др.). Ю.М. Дедерер с соавт. (1983) всем больным старше 65 лет выполняли лапароскопическую декомпрессию желчного пузыря, что позволило купировать острый приступ у 97,0% больных, лишь 3,0% больных оперировано по экстренным показаниям при наличии перфорации желчного пузыря и перитонита. Ю.Е. Березов (1976) применял под контролем лапароскопа введение 3-4 дренажей к желчному пузырю для введения антибиотиков. М.М.Мамакеев с соавт. (1995) для этой цели разработали дренирование веерообразным микроирригатором, который охватывает не только желчный пузырь со всех сторон, но и всю гепатодуоденальную зону, что позволяет эффективно орошать соответствующими антибиотиками всю подпеченочную область.
Все более широкое применение находит методика лапароскопической ка-нюляции круглой связки печени для длительного местного введения лекарственных веществ в клетчатку ворот печени (Кочнев О.С, 1977, и др.). По круглой связке печени с помощью тонкого троакара проводится фторопластовый микроирригатор до упора и присоединяется система с антибиотиками в 0,25% растворе новокаина по 150-200 мл 2-3 раза в сутки. Эти растворы распространяются к ложу желчного пузыря и по печеночно-двенадцати-перстной связке, что сопровождается более выраженным клиническим эффектом.
Особое значение придается лапароскопической микрохолецистостомии (ЛМХС) и чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии (ЧЧПМХС), позволяющими санировать от инфекции растворами антибиотиков, ликвидировать билиарную гипертензию. Острое воспаление купируется в течение 3-4 суток, оперативное лечение выполняется в более благоприятный период, что позволяет снизить летальность в три раза (Мамакеев М.М. с соавт., 1995). Проведение холеци-стохолангиографии позволяет детализировать диагноз и решать тактические вопросы с первых часов пребывания больного в клинике. Улиц старше 80 лет при наличии сопутствующих заболеваний, не позволяющих выполнить оперативное лечение, применяются после лапароскопической холецистостомии различные способы облитерации желчного пузыря электрокоагуляцией или мукоклазией (Нику-ленков С.Ю., 1995 и др.). Однако облитерация наступает через 3-4 недели, поэтому крайне тяжелому больному, на наш взгляд, эту манипуляцию перенести сложнее, чем операцию удаления желчного пузыря из минилапаротомного доступа даже под местной анестезией.

Клиническая практика

admin — Mon, 18 Jan 2010 13:27:47 +0000

В последнее время в связи с внедрением в клиническую практику современных эндоскопических технологий (ЛХЭ и ЭПСТ) появилась возможность изменить активно-выжидательную тактику ведения больных острым холециститом на активную. Многие хирурги с освоением техники ЛХЭ и ЭПСТ в плановой хирургии стали применять эти способы для лечения больных и с острым холециститом (Качалов С.Н. с соавт., 1996; Емельянов СИ., 1996; Ramacciato G. et al., 1996; GradauskasA. etal., 1996; и др.). Планировать нужно ЛХЭ всем больным, при отсутствии у них воспалительного инфильтрата и разлитого перитонита. Лучшими сроками считаются первые три-четыре дня с момента заболевания. Важное значение имеет УЗИ, позволяющее видеть инфильтративные изменения и состояние других органов. В начале операции необходима пункция желчного пузыря с аспирацией содержимого с целью снятия напряжения и облегчения захвата стенки инструментом или прошивания деструктивно измененного желчного пузыря для его адекватной тракции. Требуется особенно тщательная препаровка и визуализация элементов шейки пузыря, использование резинового напалечника или специального контейнера при перфорации пузыря для камней и многие другие технические особенности. Всем больным должна проводиться операционная хо-лангиография, если не было возможности выполнить ЭГХПГ и ЭПСТ. дренирование желчных протоков, санация подпече-ночного пространства антисептиками и дренирование его (Бронштейн П.Г. с соавт., 1996). При наличии камней в гепато-холедохе возможна у отдельных больных лапароскопическая холедохотомия, но лучше через 1-2 дня выполнить ЭПСТ (Грубник В.В., 1996). При первых трудностях ЛХЭ необходим переход на лапаро-томию.
Таким образом, в настоящий момент для улучшения результатов хирургического лечения больных с осложненными формами острого холецистита необходима активная хирургическая тактика и использование современных технологий оперативного лечения.

Диагностика и дифференциальная диагностика

admin — Sun, 13 Sep 2009 13:55:20 +0000

Диагностика рака желчных путей, особенно в начальной стадии заболевания, представляет большие трудности, в гоже время своевременное установление диагноза равносильно спасению жизни больного.
Трудности ранней диагностики рака желчных путей объясняются отсутствием специфических симптомов, особенно на до-желтушной стадии процесса. Длительность дожелтушного периода при раке желчных путей составляет от нескольких недель до 2-3 месяцев. Больные к врачам не обращаются или лечатся по поводу дуоденитов, холециститов, панкреатитов.
После появления желтухи все больные обычно обращаются в больницу. И только отдельные из них направляются в хирургический или онкологический стационар. И все же ретроспективный анализ показывает, что, несмотря на полиморфизм симптомов, отсутствие их специфичности, слабую выраженность. диагноз рака желчных путей можно заподозрить и направить больных в хирургический стационар, не дожидаясь желтухи. В этом помогает характер признаков, совокупность их. прогрессирование в динамике.
Желтуха — не только ведущий симптом опухолей желчных путей, но и в большинстве случаев определяющий прогноз заболевания. И хотя желтуха не является ранним признаком, своевременное распознавание природы ее способствует направлению больного в хирургический стационар.
Диагностика рака желчных путей делится на три этапа. Первый этап заключается в определении природы желтухи, то есть в дифференциальном диагнозе механической желтухи от паренхиматозной и гемолитической. Задачей второго этапа является определение характера желтухи — определение и выделение желтухи опухолевого ге-неза от других механических желтух. Третий этап диагностики состоит в уточнении топического диагноза, то есть определении уровня обтурации билиарного дерева.
Дифференциальный диагноз механической желтухи с гемолитической желтухой не представляет обычно труда. В клинической картине последней четко выделяется классическая триада: желтуха, спленомегалия, анемия. Возраст больных — молодой и средний. Желтуха неинтенсивная, развивается медленно, реакция на билирубин непрямая. Имеется гипохром-ная анемия со снижением осмотической резистентности эритроцитов, макроцито-зом, ретикулопитозом, лимфопитозом, резко повышенной СОЭ. Реакция кала на стеркобилин и уробилин в моче положительны. При объективном осмотре — печень, желчный пузырь не увеличены.
Гораздо чаще приходиться проводить дифференциальньш диагноз между механической и паренхиматозной желтухой, прежде всего инфекционным гепатитом. Заболевание может возникнуть в любом возрасте. Инкубационный период составляет 3-8 недель. Развитию желтухи
предшествует продромальный период длительностью 1-2 недели, который характеризуется тошнотой, снижением аппетита, головной болью, болью в суставах, чувством тяжести в правом подреберье. Течение желтухи циклическое. Окраска кожи лимонно-желтая, кожный зуд в начале заболевания отсутствует, болей в животе нет. Питание не страдает. Печень не увеличена или слегка увеличена, нижний край ее закруглен, желчный пузырь не увеличен. Селезенка у части больных нередко увеличена. В крови — лейкопения, лимфоцитоз. В биохимическом анализе крови — резко повышена активность трансфераз, положительны осадочные пробы, реакция на билирубин прямая.
При механической желтухе печень увеличена, плотная, край острый, у ряда больных определяется симптом Курвуазье, селезенка увеличена. В анализе крови резко повышен билирубин в основном за счет прямой функции, уровень шелочной фосфа-тазы, холестерина. Однако из-за высокой холемии при длительной механической желтухе (через 2-3 недели) начинают вторично страдать функции печени. Вместе с тем инфекционный гепатит нередко протекает с выраженным холестатическим компонентом. Это сближает мехашмескую и паренхиматозную желтуху по биохимическим показателям, что и создает трудности для разграничения их. Поэтому значительное количество больных сначала направляется в инфекционный стационар, где на исключение инфекционного гепатита уходит несколько недель.
Методом скрининга, позволяющим четко разграничить паренхиматозную и механическую желтуху, является ультразвуковое исследование. Абсолютным признаком механического холестаза является расширение внутрипеченочньк протоков и, в зависимости от уровня блока, внепе-ченочных желчных путей. Метод неинва-зивен, абсолютно безопасен для больных, в настоящее время доступен и для поликлинической сети.

Желчный пузырь

admin — Sun, 13 Sep 2009 13:53:42 +0000

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, расположенные около пузырного и общего протока, ворот печени, около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротных, чревньк и верхних мезентериальньгх сосудов.
TNM Клиническая классификация
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО — первичная опухоль не определяется;
TIS — преинвазивная карцинома (carcinoma in situs);
Tl — опухоль прорастает слизистую или мышечный слой стенки пузыря;
Т1а — опухоль прорастает слизистую стенки пузыря;
Т1б — опухоль прорастает мышечный слой стенки пузыря;
Т2 — опухоль распространяется на околомышечную соединительную ткань до серозы без инфильтрации в печень;
ТЗ — опухоль распространяется за серозу на соседние органы (распространение до 2 см в печень);
Т4 — опухоль проникает в печень более 2-х см и/шя в соседние органы (желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, поджелудочная железа, внепе-ченочные желчные протоки, любое распространение в печень);
N — регионарные лимфатические узлы;
NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов:
NO — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов; N1 —регионарные лимфоузлы поражены метастазами;
Nla — метастазы в лимфоузлах около пузырного и общего желчного протока и/или ворот печени;
N16 — метастазы в лимфоузлах, расположенных около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, портальной, чревной и верхней мезентериальной артерий;
М — отдаленные метастазы;
MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
МО — нет признаков отдаленных метастазов;
Ml — имеются отдаленные метастазы, чаще печени (HEP), брюшине (PER), но могут быть и легкие (PUL) и т.д.
Группировка клинических стадий
Стадия I T,NOMO
Стадия II Т2 NO МО
Стадия III T, N1 МО
T,N1 МО
T3N2MO
Т, любая N МО Стадия IV Т4 любая N МО
Любая Т любая N Ml
Естественно, клинические проявления рака желчного пузыря будут обусловлены стадией пропесса. наличия или отсутствия метастазов. Рак желчного пузыря относится к редким заболеваниям. По данным И. М. Тальмана (1963), составлял 2-6,0% всех локализапий рака. В последние годы число больных увеличивается, на фоне желчнокаменной болезни он выявляется в 0,47-0,8% (Tuchmann A., 1996; Pekoli J. et al., 1996 и др.). По материалам клиники, на 3024 оперированных больных по поводу желчнокаменной болезни и воспалительных процессов рак желчного пузыря выявлен у 30 больных (0,97%). Большую частоту связываем с описторхозным поражением. Преимушественно выявляется у женщин в возрасте старше 60 лет.
Макроскопически может быть экзофит-ной формы в виде папиллярных разрастаний или эндофитной формы, диффузно охватывающей стенку желчного пузыря. Локализация возможна как в области дна, тела, так и шейки. Исключительно редко в области пузырного протока.
При раке желчного пузыря вначале может и не быть клинических проявлений: болей, диспепсических расстройств, а если они есть, то их связывают с хроническим холециститом или желчными камнями. Но боли принимают постоянный характер, не купируются приемом спазмолитиков. Нужно помнить, что при раке желчного пузыря отмечается быстрый рост опухоли и распространение ее на паренхиму печени с ранним метастазированием в регионарные лимфоузлы или прорастанием ге-патохоледоха, что сопровождается желтухой, зудом, увеличением размеров печени и требует проведения дифференциального диагноза. Лишь у шести больных из 30 оперированных по поводу рака желчного пузыря не было желтухи. В поздние стадии заболевания может наблюдаться и быстрое прогрессирование кахексии.
При пальпации примерно у трети больных в проекции желчного пузыря определяется бугристое, неподвижное, малоболезненное образование, что также говорит, как правило, о запущенности заболевания. Печень увеличена, возможен и асцит, что имеет место у 10% больных и обусловлено канцероматозом или вовлечением в процесс ворот печени.

Принципы хирургического лечения

admin — Sun, 13 Sep 2009 13:42:07 +0000

Большинство хирургов применяет оперативное лечение при развитии таких осложнений, которые относятся к абсолютным показаниям: пропотные и перфо-ративные желчные перитониты, деструктивные холециститы, механическая желтуха и абсцессы печени. В таких случаях операции носят экстренный, нередко вынужденный характер и сопровождаются высокой послеоперационной летальностью (см. выше). На основании 25-летнего опыта хирургической коррекции осложненных форм хронического опистор-хоза считаем абсолютными показаниями:
1) Острые деструктивные обтурацион-ные холециститы, осложненные перитонитом.
2) Стриктуры БДС, осложненные механической желтухой, гнойным холанги-том, абсцессами печени.
3) Склерозирующий холангит.
4) Острые деструктивные панкреатиты и холецистопанкреатиты.
5) Профузное желудочное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка при циррозе.
6) Раки печени, желчного пузыря и протоков, БДС и поджелудочной железы.
Относительные показания включают в себя:
1) Хронические обтурационные холециститы.
2) Сочетание описторхоза с желчнокаменной болезнью.
3) Описторхозные кисты печени и поджелудочной железы.
4) Хронические болевые и псевдоопухолевые панкреатиты. Однако при развитии осложнений этих форм проявлений описторхоза показания приобретают абсолютный характер.
Характер операций обусловлен рядом моментов:
1) острым или хроническим воспалительным процессом в желчном пузыре и желчных протоках;
2) наличием описторхисов в желчных путях;
3) препятствиями для нормального пассажа желчи из желчного пузыря (стриктуры пузырного протока, обтурация камнем, воспалительный отек и т.д.);
4) желчной гипертензией, вызванной многими причинами, нарушающими нормальный пассаж желчи в двенадцатиперстную кищку (стриктуры желчных протоков и БДС, вторичные панкреатиты, воспалительный отек слизистой протоков, закупорка их описторхозным детритом, перихоледохе-альный лимфаденит, опухоли желчного пузыря и протоков, БДС и поджелудочной железы и т.д.);
5) изменениями поджелудочной железы (острые и хронические панкреатиты, кисты, опухоли поджелудочной железы);
6) печеночной недостаточностью в той или иной степени выраженности.
Хирург должен учитывать все перечисленные факторы и стремиться во время опе-рапии их скоррегировать оптимальным образом.
При оперативном лечении ХОЛЕЦИСТИТОВ И СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ во время операции решается ряд задач:
1. Удалить желчный пузырь, что обосновывается следующими соображениями:
а) недостаточной дренажной функцией желчного пузыря из-за имеющейся стриктуры пузырного протока;
б) частым сочетанием с желчнокаменной болезнью;
в) выраженными изменениями желчного пузыря при острых формах воспаления (деструктивные формы), так и хронических (водянка, эмпиема).
2. Выяснить состояние желчных протоков, проходимость БДС.
3. Восстановить беспрепятственный пассаж желчи в двенадцатиперстную кищку.
4. Выполнить наружное дренирование желчных протоков,
5. При ОПН. гнойном холангите ка-нюлировать пупочную вену для проведения внутрипортальных инфузий лекарственных препаратов в послеоперационном периоде.

Клиника рака

admin — Sun, 13 Sep 2009 13:38:06 +0000

КЛИНИКА РАКА ОРГАНОВ ОБИТАНИЯ ОПИСТОРХИСОВ. Раки отмечены у 96 больных (15,4%): рак печени у 20, желчного пузыря и протоков у 12, БДС у 8 и поджелудочной железы у 56 человек. Как при циррозе, так и при раке была особенно длительная и массивная опистор-хозная инвазия (15-20 лет). Практически все больные поступают в клинику через 1-3 месяца после появления желтухи из инфекционного или терапевтических отделений. Длительный описторхоз затрудняет распознавание рака. Ранние признаки рака маскируются клиническими симптомами очередного обострения хронического описторхозного гепатохолецистита, панкреатита, гастродуоденита или инфекционного гепатита. Желтуха — главный, постоянный признак рака этих органов, при этом она стойкая, нарастающая в своей интенсивности, и, как правило, сопровождается высокой температурой с ознобами. При раке печени она отмечается реже — у 59%. Лихорадка зависит в какой-то мере от распада опухоли, но в большей степени от холангита вследствие холестаза, что находит подтверждение при операциях в виде мутной,"белой" желчи и обнаружения паразитов и микрофлоры в ней.
Характерна гепатомегалия при всех локализациях рака, симптом Курвуазье при раке БДС и поджелудочной железы (83 и 92%),асцит у 50% при раке печени и желчных протоков и у 29% при раке поджелудочной железы. Из-за длительности желтухи у большинства имеют место признаки ОПН и даже ОППН. Особенностью является эози-нофилия и диспротеинемия при нормальных показателях общего белка.
Таким образом, раки органов обитания описторхисов протекают без принципиальных отличий в симптоматике, за исключением наличия у них подтверждений описторхоза. Ранние признаки рака длительное время маскируются симптомами хронического описторхоза. Больные поступают в 3 — 4 стадию рака.

Клиника стриктур БДС и пузырного протока

admin — Sun, 13 Sep 2009 13:35:11 +0000

При сочетании стриктур ЬДС и пузырного протока изменения желчного пузыря выражены в большей степени и клиническая картина слагается из симптомов обтураци-онного холецистита и холангита или холан-гиопанкреатита. С указанной патологией оперировано 130 больных. Средний возраст и длительность описторхозной инвазии аналогичны больным со стриктурами БДС. При остром холецистите преобладали деструктивные формы (90%). Механическая желтуха обусловлена относительной или полной стриктурой дистальной части холе-доха и БДС, а также холедохолитиазом (27%), панкреатитом (38%) и перихоледохе-альным лимфаденитом (56%). Механический холестаз сопровождается гнойным холангитом у большинства больных (88%) и желтухой (66%). Значительно чаще местный или разлитой перитонит (34%). Все это способствует и более частому развитию ОПН (30%) и высокой летальности (3,8%). Изменения крови характерны для воспалительного гнойного процесса, механической желтухи: лейкоцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ, гипербилирубинемия за счет обеих фракций, диспротеинемия, увеличение трансаминаз, снижение протромбиново-го индекса.
Клинической особенностью при данном осложнении описторхоза является частая пальпация желчного пузыря на фоне желтухи. Пальпация пузыря на фоне желтухи, особенно при хронических холециститах, требует проведения дифференциального диагноза с опухолями головки поджелудочной железы.
Диагностика при знании особенностей клинического течения не сложна при острых формах обтурационного холецистита.

Клиника стриктур БДС

admin — Sun, 13 Sep 2009 13:34:42 +0000

При стриктурах БДС и ретродуоде-нальной части холедоха изменения желчного пузыря гакже имели место, но при этом деструктивные отмечены формы только у 24% больных, в основном были хронические холециститы. При этом желчный пузырь склерозирован с утолщенными стенками и выраженным перипроцессом. Пузырный проток расширен или не изменен. На первый план в клинических проявлениях выступали холангит или холангиопанкреатит с механической желтухой. Длительность опи-сторхозной инвазии — 11 лет.
Обычно вскоре после очередного приступа болей в правом подреберье и эпигастрии, сопровождаемого тошнотой и рвотой, появлялась желтуха, темного цвета моча, ахоличный кал, нередко зуд. Боли проходили, но повышается температура с ознобами, нарастает слабость, потливость. Многие больные поступают в инфекционные и даже онкологические стационары.
Состояние тяжелое. Выражены желтушность кожи и склер (78%), расчесы, адинамия, тахикардия, гипотония. У всех гепа-томегалия, причем, печень увеличена на 3—5 см, она плотновата и умеренно болезненна. Желчный пузырь не пальпируется даже при остром воспалении его, хотя положительны пузырные симптомы. Почти у каждого пятого больного (18,7%) признаки панкреатита. Лишь у отдельных больных перитонит. Свойственны лейкоцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ, билирубинемия за счет прямой и непрямой фракций, дисп-ротеинемия, высоки показатели цитолиза — увеличение трансаминаз в 4-5 раз. Столь резкое нарушение функций печени выявляется клиникой ОПН у многих больных (39%) Механическому холестазу способствует и пе-рихоледохеальный лимфаденит, наблюдающийся у каждого третьего больного. Кроме того, при стриктурах БДС камни отмечаются не только в желчном пузыре (81%), но и в желчных протоках (43%), что усиливало хо-лестаз и способствовало развитию как гнойного холангита, так и ОПН. Таким образом, при стриктурах БД С клинические проявления обусловлены механической желтухой, гнойным холангитом и ОПН, что сопровождается и высокой летальностью (6,2%).