Особенно трудно распознавать раковые узлы, развивающиеся на фоне цирроти-чески измененной печени (рак-цирроз). Все же образование узла или узлов, бугристых, более плотных, чем окружающие ткани печени, должно, в первую очередь, расцениваться как первичный рак этого органа. Характерно довольно быстрое увеличение размеров узла или узлов в печени. Только при первичном раке отмечается этот признак. Часто у больных отмечается повышенная температура и тахикардия. Незначительные, на первый взгляд беспричинные повышения температуры зависят от раковой интоксикации и наблюдались в клинике у всех больных. В более поздние сроки температура может стать гектической, что объясняется чаще распадом или нагноением опухоли. Тахикардия зависит от интоксикации, а также от механических затруднений для кровотока, вызываемых сдавлением крупных сосудов брюшной полости и смещением диафрагмы. Отмечается бледно-землистый или желтушный цвет лица и кожных покровов. Позднее появляются сплено-мегалия, асцит, расширение вен брюшной стенки, желудочные и кишечные кровотечения, желтуха, кожный зуд и симптомы метастаз ирования, давшие основание многим исследователям говорить о сердечной, легочной, мозговой и костной формах рака печени. Все они связаны с метастатическими узлами в указанных органах.
Развитие асцита при раке печени детально проанализировано А.М.Грановым (1977), который, обобщая данные многих исследователей, полагает, что резкое повышение давления в печеночных капиллярах из-за развития в ткани печени опухоли ведет к значительному увеличению продукции лимфы в печени. Постсинусоидальная блокада оттока лимфы по грудному протоку ведет к просачиванию лимфы через стенки сосудов ворот печени и глиссонову капсулу. Играет роль нарушение осмотического равновесия между лимфой с высоким содержанием белка в брюшной полости и внеклеточной жидкостью. Нарушение белкового обмена и тромбоз вен в печени и при впадении в нижнюю полую вену способствуют развитию портальной гипертензии. увеличению асцита и появлению отеков на нижних конечностях (при сдавлении нижней полой вены или распространении на нее тромбоза).
Posts Tagged ‘вены’
Раковые узлы
Воскресенье, сентября 13, 2009Патологическая анатомия доброкачественных опухолей
Воскресенье, сентября 13, 2009Макроскопически первичный рак печени представляется в виде узловой, массивной и диффузной форм (Н.Н.Петровичев, 1977). При узловой форме опухоль имеет вид одного или нескольких сливающихся между собой узлов, белесоватого цвета, выходящих на поверхность печени в виде пупкообразных втяжений ("раковые пупки"). Эти узлы по мере роста сливаются между собой. При массивной форме рака опухоль обычно больших размеров в виде узла, занимающего большую часть доли. Узел белесовато-желтоватого цвета, при холангиоцеллюлярных формах — зеленоватого цвета от прокрашивания желчью. Вокруг этого узла нередко наблюдаются внут-рипеченочные метастазы в виде мелких узлов, располагающихся по периферии основного. При диффузных формах на фоне цирротически измененной печени наблюдается множество различной величины узлов, расположенных в толще органа. Первичная опухоль печени имеет преимущественно артериальное кровоснабжение (А.А.Шалимов, 1975; А.С.Ялынский, 1975). Этот факт хорошо показан А.С.Ялынским на посмертных ангиог-раммах печени (рис. 383). В венах воротной системы при раках часто наблюдаются местные тромбозы ветвей воротной вены. Эти морфологические тесты могут служить диагностическими тестами при специальной диагностике опухолей печени в клинике.
Существует ряд морфологических классификаций рака печени (КеШег, 1958; Takeda, 1955;Jarma, 1964). Наиболее современна классификация Н.Н.Петровичева (1967). Эта классификация представляется следующим образом.
I. Гепатоцеллюлярная форма: а)трабекулярная; б) полиморфноклеточная.
И. Холангиоцеллюлярная форма:
а) с нежной стромой
б) с грубой стромой.
III. Холангиолоцеллюлярная форма.
IV. Анапластическая форма.
V. Гепатобилиарная (смешанная) форма.
По Н.Н.Петровичеву гепатоцеллюлярная трабекулярная форма состоит из опухолевых клеток полигональной формы. По величине они больше гепатоцитов. Среди клеток встречаются крупные, неправильной формы с множеством гиперх-ромных ядер. Гепатоцеллюлярная полиморфноклеточная форма отличается большим полиморфизмом, уродливостью и атипизмом опухолевых клеток. Холангиоцеллюлярная форма рака состоит из опухолевых клеток кубической или цилиндрической формы, которые напоминают клетки эпителия желчных протоков. Смешанная форма рака характеризуется различным морфологическим строением.
История болезни
Воскресенье, сентября 13, 2009Больная К., 14 лет, поступила в клинику 13/TV 1992 г. из одной сибирской клиники с диагнозом альвеококкоза печени. При ультразвуковом исследовании: печень увеличена в размерах, выступает из-под реберной дуги по среднеключичной линии на 4-5 см. Структура ее неоднородна. В области пятого-шестого-седьмого сегментов печени визуализируется объемное образование 16x14 см крупнобугристое, практически на всем протяжении, за исключением седьмого сегмента, с четкими контурами, неоднородное по структуре (само образование по плотности приближается к плотности печени), и на этом фоне гипоэхогенные объемные включения различного размера, в центральной части множество кальцинированных включений. Обращает на себя внимание, что внутри опухоли кое-где проявляется сосудистый рисунок. Сосудистая архитектоника печени нарушена. Сегментарные сосуды системы воротной вены и правая печеночная вена огибают опухоль. Опухоль подходит и прилежит к элементам ворот печени в месте бифуркации. Нижняя полая вена в процессе не заинтересована.
В левой доле печени очаговых образований не выявлено. Внутрипеченочные желчные протоки крупные, что возможно при гипертрофии. Левый печеночный проток до 8 мм. В брюшной полости жидкости не определяется. С диагнозом доброкачественной опухоли печени больная оперирована и ей осуществлена обширная резекция органа.
Радиоизотопное исследование позволяет выявить в печени очаг патологического образования, который не накапливает радиоактивный препарат. Этот дефект накопления изотопа дает возможность установить наличие в печени новообразования, но топографию его и характер метод выяснить не позволяет. В.Л.Ганнота считает, что эффективность метода 72,4%. Метод значительно потерял свое значение по сравнению с ультразвуковой диагностикой и ангиографией.
Компьютерная томография — современный метод исследования. Метод позволяет установить наличие опухоли в печени, ее размеры, форму, топографию. По данным ВЛ.Ганнота (1991), эффективность его 100%, чувствительность 93,75%.
Ангиографическая картина аденом
Воскресенье, сентября 13, 2009Ангиографическая картина аденом печени достаточно характерна. В зоне опухоли имеется отличный от нормальной паренхимы печени уровень васкуляриза-ции. При этом имеется направленность в сторону гиповаскуляризации в отличие от гемангиом печени. Имеют место деформация и смещение внутрипеченочных артерий по периферии зоны извращенной вас-куляризации с ампутацией мелких ветвей в зоне опухоли. Крупные магистральные стволы огибают опухоль в виде руки, держащей в кисти мяч. В отличие от гемангиом печени в зоне опухоли не наблюдается гиперваскуляризации, отсутствуют сосудистые "озера", что характерно для злокачественных опухолей. У ряда больных удается наблюдать на ангиограммах наличие капсулы опухоли. Чувствительность метода достигает 100%. Венозная ангиография печени для диагностики аденом нами не применялась.
Ультразвуковое исследование при аденомах достаточно информативно. Оно проводилось у 16 наших больных. У всех исследованных больных поставлен диагноз новообразования печени и точно установлена топография патологического очага. Таким образом, при аденомах эффективность и чувствительность метода ультразвуковой диагностики составила 100%. Что касается специфичности метода, то у всех больных установлено наличие объемного образования в печени округлой формы и различного размера от 3 до 30 см. Контур образований четкий, но не обозначен, как при эхинококкозе или кисте. У ряда больных выявлена капсула опухоли, что служит дифференциально—диагностическим признаком, отличающим аденомы от злокачественных опухолей, эхинококкоковых и непаразитарных кист печени. Особенно ценным при применении ультразвукового исследования является возможность дооперацион-ной визуализации крупных сосудистых стволов печени и вне ее и выяснение взаимоотношений опухолей с ними (элементы ворот и их ветви, ствол нижней полой вены) без применения достаточно сложного и дорогого ангиографического и компьютерно-томографического исследований. Это позволяет судить об операбельное™ процесса даже при значительных размерах опухоли. Приведем пример, когда ультразвуковое исследование решило вопрос об операбельности процесса.
Эмболизация сосудов печени при ге-мангиомах
Воскресенье, сентября 13, 2009Этот метод детально разработан и внедрен в клиническую практику в институте хирургии РАМН им. А.А.Вишневского В.А. Вишневским.
ВА.Вишневский обосновано считает, что наиболее опасным при резекции печени является массивное венозное кровотечение, возникающее при случайных повреждениях портальных или печеночных венозных стволов и внутрипеченоч-ного отдела нижней полой вены. Поскольку высокое давление имеется и в системе печеночной артерии, кровотечение также опасно из ветвей ее. Значение артериального кровоснабжения печени возникает у больных с гиперваскулярны-ми очаговыми поражениями, доля артериального притока крови у которых увеличивается в 2-3 раза и составляет 50-80% от общего кровотока органа (А.М.-Гранов, А.Е.Борисов, 1986, В.К.Рыжов, 1988). Кровотечение также наблюдается и из мелких сосудов и капилляров при разделении печеночной паренхимы. Оно особенно выражено при нарушениях свертывающей системы крови, воспалительных и цирротических изменениях органа. В.А.Вишневский осуществил эм-болизацию сосудов печени при геманги-омах у 36 больных. В основе вмешательства лежит суперселективная катетеризация и селективное выключение из кровообращения ветвей печеночной артерии, снабжающих кровью патологический очаг. По мнению автора методики, она не сопровождалась ишемическими изменениями в печени, не усугубляла имевшиеся до операции функциональные нарушения и не представляла риска для больных. Важным условием методики являлось использование для окклюзии плотного нерассасывающегося материала, обеспечивающего стойкую ишемию пораженного участка печени и создававшего из эмбо-лизированных сосудов плотный каркас, который легче выявить при пальпации во время оперативного вмешательства. Для эмболизапии использованы эмболы из гидрогеля на основе полигидроксилэтил-метакрилата (АААдамян). Подобные эмболы в институте хирургии использовались для остановки кровотечений при повреждениях печени и гемобилиях (Ю.Д.Волынский и др., 1986). В необходимых случаях периферические ветви сегментарной артерии окклюзировали микросферами, а для редукции кровотока в центральный ствол вводили металлическую спираль. Больные после рентгенэмболи-зации оперированы в сроки от суток до 16 и даже 20 суток. После эмболизапии у больных гемангиомами повышался уровень фибринолиза. Тромбиновое время было заторможено.
Сердечная и печеночная недостаточность
Воскресенье, сентября 13, 2009Сердечная и печеночная недостаточность встречается при очень больших опухолях, ведущих к серьезным расстройствам печеночного кровообращения со сдавлением нижней полой вены, нарушениями притока крови к сердцу и при тотальном замещении печеночной паренхимы опухолевой тканью. Среди своих больных мы лишь у одной больной наблюдали это осложнение.
Обызвествление гемангиом, особенно локальное, встречается не очень редко. Обызвествление в виде известковых "брызг" могут в соответствующих случаях симулировать альвеококкоз (Б.И.Альперович).
Таким образом, можно заключить, что клинические проявления гемангиом достаточно скудны, их нередко можно выявить в виде случайных находок во время обследования больных или при оперативных вмешательствах по поводу других заболеваний. При достижении опухолью достаточных размеров появляется симптоматика в виде болевого синдрома, тяжести в подреберье и пальпируемой опухоли. При осложнениях проявления заболевания различны и зависят от вида осложнения.
Клинические проявления гемангиом
Воскресенье, сентября 13, 2009Клинические проявления гемангиом печени довольно многообразны. Они зависят от размеров опухоли, ее расположения в печени, близости от жизненно важных образований ворот органа и нижней полой вены, степени разрушения печеночной ткани, наличия осложнений и некоторых других факторов.
Осложнения гемангиом:
1) Разрыв опухоли и внутрибрюшное кровотечение,
2) Гемобилия,
3) Цирроз печени с печеночной недостаточностью,
4) Желтуха и асцит,
5) Сердечная недостаточность,
6) Сдавление соседних органов,
7) Злокачественное перерождение, 
Прорастание и метастазирование (при малигнизации), 9) Перекручивание ножки опухоли,
10) Тромбоз и воспаление сосудов опухоли.
Клинические проявления гемангиом описаны на основании изучения 250 больных и данных литературы. Это объясняется тем, что среди наблюдавшихся нами больных было не столь много с тяжелыми осложнениями, которые в то же время свидетельствуют о запущенности процесса. Ге-мангиома печени встречается в любом возрасте — с первых лет жизни до глубокой старости. Наибольшее количество больных молодого и среднего возраста. По мнению большинства авторов, среди больных преобладают женщины. По нашим данным, это соотношение 4:1.
Паллиативные резекции
Воскресенье, сентября 13, 2009Паллиативные резекции — самые "радикальные" из паллиативных операций. Они предусматривают удаление участков паразитарной ткани в пределах здоровых отделов печени, за исключением небольших пластинок в опасных зонах, недоступных оперативному воздействию хирурга (элементы ворот печени, нижняя полая вена). Паллиативные резекции показаны, когда паразитарный узел в одном месте захватывает жизненно важные неудалимые образования ворот печени, а в остальных отделах может быть удален в пределах здоровых тканей. По своему объему и травматичнос-ти эти вмешательства в некоторых случаях даже превосходят радикальные резекции печени, поскольку осуществляются по принципам резекции печени при значительно большем поражении органа паразитарным узлом у больных с более или менее выраженными явлениями печеночной недостаточности. Этим объясняется значительно больший риск подобных вмешательств. В клинике осуществлено 83 паллиативных резекции печени. В то же время необходимо подчеркнуть необходимость воздействия на остающиеся участки паразитарной ткани, что значительно повышает эффективность вмешательства. В прежние годы это воздействие осуществлялось путем обработки остающихся паразитарных участков формалином, трипафлавином, сар-колизином или ТЭПАЛЬ. С введением в клинику криохирургических методов операцией выбора стала криодеструкция оставшихся участков паразитарной ткани. Изученные Ю.Д.Дедерером, Н.П.Крыловой и Б.И.Альперовичем отдаленные результаты паллиативных резекций позволили прийти к заключению о целесообразности подобных вмешательств, поскольку по удельному весу хороших отдельных результатов они приближаются к резекциям печени. В сроки до 12 лет большинство больных чувствуют себя хорошо и большинство из них вернулись к нормальной жизни и работе. Операция паллиативной резекции печени технически производится аналогично радикальной операции по принятой в клинике методике с предварительным гемостазом в виде наложенных гемостатических блоковидных швов и окончательным гемостазом в виде лигатуры сосудисто-протоковых структур в плоскости разреза. Участок на сосудах ворот печени или на стенке нижней полой вены оставляется толщиной около 0,5 см и площадью 3-5x1-2 см.
Контрастное исследование сосудов печени
Воскресенье, сентября 13, 2009Контрастное исследование сосудов печени весьма важно для диагностики. Изучение сосудистой архитектоники печени при различных патологических процессах, выполненное в клинике А.С.Ялынским, показало, что в первую очередь при альвеококкозе страдает система воротной вены, затем артериальная. В связи с этим наиболее информативным при альвеококкозе полагаем исследование системы воротной вены. Для диагностики альвеококкоза сплено-портографию применяли Г.И.Веронский, А.А.Червинский, Л.Б.Новокрещенов, Б.И-.Альперович. Спленопортография дает много ценных данных в диагностике альвеококкоза — позволяет выяснить размеры паразитарного узла, его топографию и взаимоотношения с элементами ворот печени. Однако метод имеет ряд недостатков, из которых главный — опасности пункции не-увеличенной селезенки, которые могут повлечь за собой серьезные осложнения (Lewitin, Bogdanowicz, 1955; Garri-Bobo, Ranke, Bradley, Morino, 1959 ). Пункция же увеличенной селезенки в запущенных случаях с портальной гипертензией еще более рискованна. Селективная венозная ангиография печени также дает ценные данные, но трудна и небезопасна (А.А.Червинский). Наиболее простой и информативный метод венозной ангиографии (портографии) печени впервые при альвеококкозе применен Б.И.Альперович, А.Д.Никольским и ТА. Суворовой. Б.И.Альперович детально изучил метод на большом количестве больных. По его данным, небольшие узлы альвеококка, только смещающие небольшие сосуды, видны на ангиограммах в виде неправильной формы аваскулярного дефекта. Нередко на фоне этого дефекта можно увидеть зернистые очажки обызвествления. Метод позволяет устанавливать размеры и топографию паразитарных узлов в печени. При более значительных узлах альвеококка на портогепатограммах виден значительный, неправильной формы аваскулярный участок соответственно размерам и топографии узлов в печени. Крупные ветви воротной вены огибают узел — выражен симптом огибания опухоли сосудом, аналогично такому симптому при доброкачественных опухолях. Мелкие сосуды со стороны узла альвеококка не выполняются контрастом — ампутация их со стороны паразитарного узла. В аваскулярном участке часто наблюдаются очажки обызвествления. Портогепатограмма позволяет выяснить взаимоотношения паразитарного узла с элементами ворот. В непораженных отделах печени нередко наблюдается гипертрофия, что характерно для альвеококкоза. Когда узел альвеококка достигает больших размеров, он сдавливает и прорастает крупные вены воротной вены, а затем и основной ствол ее. Тогда на порто-гепатограммах имеется уже не аваскуляр-ный участок, а целая доля печени или половина ее представляется лишенной сосудов. Имеет место выраженный дефект наполнения крупных сосудистых стволов или их ампутация. Метод портогепа-тографии через пупочную вену имеет свои недостатки — это невозможность во всех случаях разбужировать вену, а также трудности исследования при нависании паразитарного узла или прорастанием им круглой связки печени. В этих случаях исследование может быть осуществлено через вены желудка или большого сальника.
Прорастани узлов альвеококка
Воскресенье, сентября 13, 2009В литературе имеется описание 4 случаев прорастания узлов альвеококка из печени через диафрагму по ходу нижней полой вены в мышцу и полость правого предсердия (В.И.Диденко, 1965; А.А.Жа-воронков, 1899; Posselt, 1928). Во всех случаях это осложнение диагностировано на секции. В нашем наблюдении диагноз аль-веококкоза установлен при жизни больного. Б.И.Альперович наблюдал прорастание альвеококковыми узлами связок печени, желудка, диафрагмы, легкого, перикарда, сердечной мышцы, почки, надпочечника, забрюшинного пространства, поджелудочной железы и брюшной стенки. Нередко паразитарный узел прорастает в желчный пузырь. При этом осложнении в ряде случаев удается осуществить радикальное вмешательство, о чем будет сказано в соответствующем разделе.
Проникновение узла альвеококка через диафрагму в правое легкое ведет к образованию желчно-бронхиального свища с опорожнением полости распада альвеококка в просвет бронхиального дерева. Наиболее характерным симптомом этого осложнения является отделение мокроты, окрашенной желчью или чистой желчи. При этом осложнении увеличивается количество мокроты после приемов пищи (Л.Г.Смоляк, Л.И.Алексеева). А.В.Овчинников отметил, что в положении лежа количество мокроты увеличивается, поэтому они вынуждены принимать положение сидя в постели. У наблюдавшихся нами больных также отмечены эти признаки. Это осложнение альвео-коккоза также свидетельствует о значительной запущенности процесса. Тяжесть состояния больных усугубляется потерей желчи и гнойной интоксикацией, поскольку через свищ полость всегда инфицируется. Несмотря на то, что, желчно-бронхиальные свищи образуются при запущенных формах болезни, во многих случаях заболевание протекает при малой симптоматике и появление свища предшествует короткий период плохого самочувствия, нередко расценивающийся как простудное заболевание. Но при этом осложнении в ряде случаев оперативное вмешательство может облегчить состояние больного.