Частная гепатология » вены

Пациенты

admin — Mon, 07 Dec 2009 09:28:06 +0000

Операция 20/V 1987 г. При ревизии левая половина печени занята центрально расположенной опухолью диаметром 10 см. Произведена левая гемигепатэктомия с кри-одеструкцией культи печени. Выздоровление. Выписана в удовлетворительном состоянии 17/VI 1987 г.
Гистологический диагноз: холангио-целлюлярный рак печени.
Продолжительность жизни после операции 33 мес.
Криодеструкцию возможно применять для вмешательств по поводу неоперабельных опухолей в качестве паллиативной операции. Xin-Da Zhou, Zhao-You Tang, Ye-Qun (1993) сообщили о 113 больных, которым при раках печени произведены криохирургические вмешательства. Из них у 107 пациентов был первичный рак печени. У 86% оперированых имели место неоперабельные опухоли. Авторы положительно оценивают криохирургическое воздействие при опухолях.
С целью облегчения производства последующего хирургического вмешательства Z.Tang (1995) применили предварительную эмболизацию портальной вены при раке у 47 пациентов. А.М.Гранов (1986) с той же целью осуществил предоперационную эмболизацию ветвей печеночной артерии.
При метастатических раках печени хирургические вмешательства производил целый ряд авторов (FY.Holscher, S.Torban et al., W.T.Knoefel, C.Branken, M.Gandlach et al., KJchimoto, H.Tanimura, K.Murakami et al., YShiral, fC.Tsukada rt al,). K.Stucke (1956) собрал в литературе описание 136 резекций печени при метастазах. S.Bengmark (1969) сообщил о 40 наблюдениях подобных операций. Поданным Е.К.Селезнева(1972), отечественные хирурги осуществили при вторичных опухолях печени 143 резекции. В последние годы сообщения о радикальных операциях при вторичных опухолях печени опубликованы рядом авторов. J.Scheele, R.Stang, A.A.Hofmann (1995) осуществили резекции метастатических опухолей у 469 больных. Они же (1995) сделали анатомические резекции печени по поводу вторичных опухолей у 195 пациентов.
Предварительную эмболизацию и перевязку печеночной артерии при опухолях использовали Z.Tang, Y,Yu, X.Zhou et al. (1995). M.Ohto. M.Yoshikama et al. для нехирургических методов лечения рака печени применили введение этанола, артериальную эмболизацию и лучевую герапию.
А.М.Гранов с сотр. (1986) детально разработал методики эмболизации сосудов печени и внутрисосудистую химиотерапию при раке печени.
Все перечисленные методики либо облегчают проведение последующего оперативного вмешательства, либо продляют жизнь больных.

Операбельность гилюсных опухолей

admin — Mon, 23 Nov 2009 13:57:44 +0000

Операбельность гилюсных опухолей низкая 12,6% (Артемьева Н.Н. с соавт., 1995), 14.2% (Журавлев В.А., Ьахтин В.Н., 1995), хотя, по данным В Lanuois et al. (1996), резектабельность опухоли Кляч-кина составила 42,5%, а по данным Капае Shinbare et al. (1996), даже 68% среди 40 оперированных. Вероятно, это возможно при современных методах диагностики в 1-2 стадию заболевания.
Резекция протоков выполняется с анастомозом печеночных протоков с изолированной петлей тонкой кишки по Ру или Брауну. При этом для создания более широкого билиодигестивного анастомоза целесообразно внутренние стенки желчных протоков сшить между собой (рис. 457, Петровский Б. В. с соавт., 1980). Дистальный отдел гепато-холедоха перевязывается.
Для лучшего формирования анастомозов и предупреждения стенозирования многие хирурги используют транспеченочные дренажи по Сейполу-Куриану.
Все более широкое применение в хирургии желчных путей при опухолевых поражениях их находит прецизионная техника наложения желчно-кишечного анастомоза (Гальперин Э.И. с соавт., 1994).
К радикальным операциям относятся и резекция печени различного объема (два-три сегмента, гемигепатэктомия) вместе с пораженным долевым и общим печеночным протоком с формированием прямого терминального билиодигестивного анастомоза (Данилов М.В. с соавт., 1994). Н.Н.Артемьевой с соавт. (1995) удалось резецировать от 1 до 4 сегментов печени, у двух даже с краевой резекцией воротной вены, с формированием от 1 до 8 билиодигестивных анастомозов с использованием каркасных декомрес-сивных дренажей. Послеоперационная летальность составила 10,7%, отдаленный период жизни больных — от 1 до 7 лет, в среднем 36 месяцев.
В.А.Журавлев, В.А.Бахтин (1995) применяют вначале резекцию печени и даже гемигепатэктомию с желчными протоками, проводят наружное транспеченочное дренирование, а через 5-6 месяцев — билиодигестивные анастомозы без летальных исходов.
Резекция печени при опухолях проксимальных печеночных протоков в последние годы находит довольно широкое применение как при распространении опухолевого процесса на долевой проток, так и при наличии метастазов в одной из долей и даже холангитических абсцессов (Саидов С.С. с соавт., 1996) с послеоперационной летальностью в 8%.
Конечно, радикальные операции при опухолях Klatskina продлевают жизнь больных, но доступны лишь в специализированных гепатологических центрах.
Чаще при гилюсных опухолях выполняются паллиативные операции вследствие вовлечения в процесс сосудистых структур гепатодуоденальной связки или распространения опухоли на паренхиму обеих долей печени, преследующие цель ликвидации би-лиарной гипертензии и механической желтухи и создание условий пассажа желчи в желудочно-кишечный тракт.

Гепатикохолангиоанастомоз с подкапсульным расширенным желчным протоком

admin — Mon, 02 Nov 2009 13:59:53 +0000

Двум больным наложен гепатикохо-лангиоанастомоз с подкапсульным расширенным желчным протоком, двум — гепато-холангиогастростомия, одному — чреспу-зырный гепатохолангиодуоденоанастомоз. Конечно, отсутствие дренажей для больных более целесообразно, но продолжительность жизни примерно одинакова как при наружно-внутреннем дренировании, так и при паллиативных билиодигестивных анастомозах.
При локализации ракового процесса в средних отделах гепатохоледоха (блок на уровне пузырного протока — 17 больных) желчный пузырь чаще отключен из пассажа желчи, но у отдельных больных возможна водянка (1) или эмпиема желчного пузыря (3).
Радикальная операция заключается в резекции протоков с удалением желчного пузыря и лимфоузлами единым блоком. Но эту операцию удается выполнить редко (5), так как близость портальной вены и печеночной артерии опасна их повреждением и смертельным кровотечением. Еще реже (2) удается анастомозировать концы резециро-ваных желчных протоков на дренаже Прадери (1) или Кера (1). Более целесообразна перевязка дистального отдела холедоха и выполнение гепато-дуодено- или гепатоею-ноанастомоза на сменном транспеченочном дренаже по Прадери или Сейпол-Куриану.
При анастомозах с желудком или двенадцатиперстной кишкой смена дренажа Прадери возможна с помощью эндоскопической техники.
Однако у 70-75% больных выполняются лишь паллиативные желчеотводящие операции. Более целесообразной является гепатоеюноанастомоз (ГЕА). Технически его выполнить проще, так как печеночный и долевые протоки расширены значительно. Если процесс переходит и на ворота печени, то возможно выполнение операции рекана-лизации с эндопротезированием или наружно-внутренним дренированием.
Реже отмечается локализация рака в дистальном отделе общего желчного протока (8 больных), по сравнению с ней рак БД С встречается в 2 раза чаще (16 больных).
Клинические проявления рака этих локализаций одинаковы, да и принципы хирургического лечения близки.
Из всех локализаций при раке БДС процент радикальных операций наиболее высок: 45,3% (Блохин Н. Н. с соавт., 1982). При локализации опухоли лишь в области сосочка возможна простая папиллэктомия. Выполняется супрадуоденальная холедохо-томия и с помощью зонда уточняется расположение БДС, затем дуоденотомия на уровне опухоли последнего. Сосочек вместе с опухолью захватывается окончатым зажимом или прошивается нитью-держалкой, выводится в рану. На расстоянии 1,0 см от видимого края опухоли циркулярно рассекается слизистая двенадцатиперстной кишки. Дистальный конец общего желчного и панкреатического протоков берется на держалки, пересекается. Сосочек с опухолью удаляется. Анастомозируют оба протока со слизистой кишки, сшивая между собой прилежащие стенки холедоха и панкреатического протока. Желчный пузырь удаляется. Холедох дренируется через пузырный проток или по Керу.Б.В. Петровский с соавт. (1980) считает необходимым наложение супрадуоденального холедоходуодено-анастомоза для предупреждения рецидива желтухи вследствие рубцевания анастомоза или прогрессирования ракового процесса, а Э.И.Гальперин, Ю.М.Дедерер (1987) — хо-лецистоеюноанастомоза.

Хирургическое лечение

admin — Sun, 13 Sep 2009 13:44:50 +0000

Из 28 больных описторхозными циррозами лишь трое были в стадии субкомпенсации, что приводило к невозможности выполнения радикального оперативного лечения и последнее носило, как правило, паллиативный характер. Лишь трем больным с субкомпенсированной стадией цирроза удалось выполнить плановые операции: одному биопсию и оментодиафрагмогепатопек-сию, двум — криодеструкцию печени с оментогепатопексией. Послеоперационный период у них протекал тяжело, были явления печеночно-почечной недостаточности. Отдаленные результаты в сроки от 1 до 4 лет вполне удовлетворительные: желтухи, портальной гипертензии не выявлено. Канюли-рование пупочной вены и проведение внут-рипортальных инфузий лишь временно улучшает состояние больных. Проведение дегельминтизации у больных циррозом не предупреждает его дальнейшего развития. Целесообразна дегельминтизация при хроническом описторхозе еще до развития хронического гепатита, тем более цирроза.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ОРГАНОВ ОБИТАНИЯ ОПИС-ТОРХИСОВ представляет весьма сложную задачу, так как больные поступают в клинику в позднюю стадию процесса. Ранние симптомы рака у них длительное время маскируются проявлениями хронического опис-торхоза. Из 20 больных раком печени у 10 подтверждено внутриорганное метастази-рование лапароскопией, у 6 - лапаротоми-ей с биопсией. Лишь одному сделана резекция печени, но через 13 месяцев обнаружены метастазы в легких. При раке желчного пузыря (6) и желчных протоков (6) только одному больному удалось выполнить хо-лангиоэнтеростомию по Сейполу-Куриану. При раке БД С (8) и поджелудочной железы (56) панкреатодуоденальные резекции успешно выполнены трем больным, а остальным удалось сделать лишь холецисто-энтеростомию. Для раннего выявления рака больным с хроническим описторхо-зом наряду с дегельминтизацией необходимо проведение УЗИ в динамике.

УЗИ

admin — Sun, 13 Sep 2009 13:17:50 +0000

Расширила диагностические возможности методика УЗИ, особенно ценная не только из-за неинвазивности, но и почти 100% информативности. Этим методом визуализируется желчный пузырь и четко определяются его изменения: увеличение размеров, утолщение и инфильтрация стенок, а также околопузырной клетчатки и прилежащей ткани печени, изменения формы — деформацию, удвоение контуров. Специфичным считается накопление жидкости в виде ободка вокруг желмного пузыря, выявляются камни. Не менее важным является уточнение размеров и структуры печени, наличие четких признаков абсцесса. Визуализируются желчные протоки: можно определить степень их расширения, уровень и причину обтурации (камни, стриктуры), характер изменения стенок желчных протоков (отечность, инфильтрацию). Доступна визуализации и поджелудочная железа. По изменению размеров, характеру их (диффузный, локальный), четкости контуров, сдавлению нижней полой вены и мезентериальных сосудов, характеру эхоструктуры можно судить даже о форме панкреатита. Кроме того, наблюдать скопление жидкости в брюшной и плевральной полостях. В целом, УЗИ не только подтверждает диагноз острого холецистита, но и уточняет его форму, осложнения, что играет решающее значение в определении хирургической тактики. Динамическое УЗИ позволяет судить о эффект твности проводимой терапии или появлении осложнений. Пока с сожалением приходится констатировать о невозможности проведения этого исследования в любое время.
Доступной, хотя и менее информативной является ЭГДС, особенно у больных с желтухой: поверхностные или эрозивно-ге-моррагические гастро-дуодениты, свойственные холангиту и панкреатиту, выпячивание задне-боковой стенки двенадцатиперстной кишки при увеличении головки поджелудочной железы при острых панкреатитах, а также видны изменения БД С, отсутствие или поступление желчи, характер ее.

Лечение абсцессов печени

admin — Sun, 13 Sep 2009 09:41:02 +0000

Это — сложная задача для хирурга и, к сожалению, несмотря на самоотверженный труд, не всегда удается добиться успеха. Поэтому хочется еще раз напомнить особую важность профилактики абсцессов печени — активное, хорошо продуманное и эффективное лечение воспалительных заболеваний органов брюшной полости, при антибиотикоустойчивой микробной флоре следует использовать комбинированные методы лечения.
Хотя единственным эффективным методом лечения абсцессов печени является хирургический, не все случаи могут быть подвергнуты оперативному лечению. Особенно это бывает при множественных гнойниках в обеих половинах печени, что исключает возможность радикализма. В этих случаях применяется канюлирование пупочной вены с последующим внутрипортальным введением антибиотиков широкого спектра действия и антисептиков. Медикаментозно лечатся постхолангитические абсцессы, хотя большие полости обычно вскрывают. При таких абсцессах рационально дренирование желчных путей. При множественных гематогенных абсцессах тоже применяется медикаментозное лечение.
В настоящее время при одиночных абсцессах, расположенных в зонах, доступных для пункции, лечение все чаще начинают с пункционного метода. Опасность пункции диктует необходимость начать лечение с лапаротомии.

Холецистит

admin — Sun, 13 Sep 2009 09:40:28 +0000

Трудно бывает дифференцировать абсцесс печени от других заболеваний этого органа, которые осложняются в процессе своего течения абсцедированием. Необходимо внимательно анализировать клиническое течение заболевания.
Следует учесть, что при холециститах и холангитах наиболее болезненным является желчный пузырь, а не печень, и нет ограничения подвижности диафрагмы и нижней границы легкого.
Тромбофлебит системы воротной вены вызывает резкое ухудшение состояния больного и сопровождается быстро нарастающим асцитом. Печень до вовлечения в воспалительный процесс ее паренхимы не увеличена, наибольшая болезненность определяется в зоне воспаленного органа брюшной полости.
Поддиафрагмальный абсцесс возникает обычно после ранее диагностированного заболевания (перфоративная язва, осложнения после операций).
Нередко приходится дифференцировать единичные абсцессы печени от соли-тарных кист и опухолей печени. Помочь может ультразвуковое исследование, спле-нопортография или флебопортография через пупочную вену.
Следует помнить, что все вышеперечисленные заболевания в любой момент периода лечения могут осложниться абсцессом печени. Поэтому при любой гнойной инфекции в организме, особенно органах брюшной полости, состояние печени должно быть под неослабевающим контролем.
Если диагноз абсцесса печени поставлен и отвергнуты заболевания общего характера, то следует уточнить его локализацию, количество и осложнения. Наиболее часто встречаются абсцессы правой половины печени. При задне-верхней локализации в правой доле имеют место торакоабдоми-нальные клинические симптомы, а при переднем расположении — абдоминальные в правом подреберье. Множественные абсцессы с начала их возникновения сопровождаются тяжелым общим состоянием, бурным течением. При единичных абсцессах клиника принимает вялое течение, со стертой температурной реакцией и с высоким лейкоцитозом. Это не должно успокаивать хирурга и сдерживать активную тактику. Возможны осложнения, опасные для жизни больного.

Асцит

admin — Sun, 13 Sep 2009 09:39:08 +0000

При абсцессах печени с переходом воспалительного процесса на прилежащую к ней париетальную брюшину определяется симптом Крюкова — болезненность при пальпации в межреберьях в проекции расположения абсцесса.
Появление базальных плевритов бывает нечасто. Желтуха — поздний симптом, она свидетельствует или о сдавлении крупного желчного хода, или о диффузно-токси-ческом осложнении процесса, что ухудшает прогноз.
Асцит появляется редко и бывает чаще при пилефлебитах с развитием портальной гипертензии. Обычно это уже терминальная стадия, когда спасти больного не удается. При пилефлебите может быть и спленомега-лия в случаях развития тромбофлебита селезеночной вены.

Абсцесс печени

admin — Sun, 13 Sep 2009 09:34:55 +0000

Абсцесс печени — это ограниченное нагноение ее паренхимы с очагом литичес-кого расплавления печеночной ткани в центре. Характер патологического процесса и его клинические проявления во многом зависят от причины образования абсцесса, пути проникновения патогенной микробной флоры и ее вирулентности, сопротивляемости организма. Причины абсцедирования паренхимы печени могут быть различными: либо в результате паразитарной инвазии этого органа (амебиаз, аскаридоз, опистор-хоз), либо как осложнение нагноительных процессов в органах брюшной полости, либо нагноение посттравматических внут-рипеченочных гематом. При септических состояниях преобладает артериальный путь инфицирования. В таких случаях развиваются множественные абсцессы печени различной величины. Это бывает чаще при остеомиелитах, эндокардитах, реже при других гнойных заболеваниях — фурункулах, карбункулах, паротите, у детей — при пупочном сепсисе и др. Метастатические абсцессы печени встречаются сравнительно редко. Хотя через печеночную артерию в печень поступает значительная часть крови, однако эта кровь проходит через легочные капилляры, где осуществляется активный фагоцитоз. Исключение составляют микроорганизмы, поступающие из внутрисердеч-ных очагов при септическом эндокардите левой части сердца. Необходимо либо очень обильное поступление микробной флрры в артериальную систему, либо значительное ослабление гуморальных механизмов, что бывает при тяжелом общем заболевании.
Чаще инфицирование печени происходит по системе воротной вены. Источником инфицирования являются воспалительные процессы органов желудочно-кишечного тракта. По системе воротной вены в печень заносятся или отдельные микроорганизмы, или, что чаще, инфицированные эмболы. Микробные тела оседают в синусоидах, размножаются и приводят к образованию воспалительно-некротического очага, который и служит началом образования абсцесса печени. Причиной могут быть осложненные формы аппендицита, язвенный колит, болезнь Крона, осложненные пилефлебитом.
Возможно проникновение инфекции и через желчные пути. При активном воспалительном процессе в желчных протоках происходит переход воспалительного процесса на окружающие ткани печени с образованием мелких, а затем и более крупных абсцессов печени.

Компьютерная томография рака

admin — Sun, 13 Sep 2009 09:22:28 +0000

Важный метод диагностики опухолей печени. Применяется в клинике с 1987 г. Эффективность метода оказалась равной 100%. Чувствительность его — также 100%. При изучении чувствительности КТ оказалось, что размер опухоли более 1 см не влияет на чувствительность метода.
Изучение рентгенологической плотности новообразований печени показало, что доброкачественные и злокачественные опухоли мало отличались между собой и визуализировались как низкоплотные очаги в среднем +40,92 ед. Хоунсфилда. Особый интерес представляет симптом внутривенного усиления.
С помощью компьютерной томографии без ангиографии оказалось затруднительным решение вопроса о взаимоотношениях опухоли с элементами ворот печени. В.Л.Ганнота считает, что во всех наблюдениях удавалось установить взаимоотношения опухолей и нижней полой вены.
ВЛ.Ганнота, анализируя материалы клиники, приходит к заключению, что компьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики, обладающим эффективностью 100%, чувствительностью 93,75%.
На чувствительность КТ влияет только размер опухоли. С помошью метода можно только предполагать характер процесса. Большим преимуществом метода служит возможность получения информации о взаимоотношениях опухоли с нижней полой веной и соседними органами.
Таким образом, анализируя диагностические методы при раке печени, можно заключить, что прижизненный диагноз этого заболевания возможен, а современные методы исследования дают возможность детализировать диагноз, выяснить топографию опухоли, ее распространенность и с известной степенью достоверности судить об операбельности процесса. Из всех методов диагностики наибольшее значение имеют клинические данные (очаговое увеличение печени, быстрый рост опухоли, похудание), реакция Абелева-Татаринова, изменение трансаминаз сыворотки крови, лапароскопия, артериальная ангиография и компьютерная томография с усилением изображения. На особом месте стоит ультразвуковое исследование, которое может не только выявить наличие опухоли в печени, но и судить о его размерах, топографии, операбельности процесса и, с известной долей вероятности, о морфологической форме патологического образования в печени. Интраоперационное ультразвуковое исследование особенно ценно для диагностики внутрипеченочных опухолей, поскольку на операции другие методы диагностики мало применимы.