Диагностика и дифференциальная диагностика

admin — Sun, 13 Sep 2009 13:55:20 +0000

Диагностика рака желчных путей, особенно в начальной стадии заболевания, представляет большие трудности, в гоже время своевременное установление диагноза равносильно спасению жизни больного.
Трудности ранней диагностики рака желчных путей объясняются отсутствием специфических симптомов, особенно на до-желтушной стадии процесса. Длительность дожелтушного периода при раке желчных путей составляет от нескольких недель до 2-3 месяцев. Больные к врачам не обращаются или лечатся по поводу дуоденитов, холециститов, панкреатитов.
После появления желтухи все больные обычно обращаются в больницу. И только отдельные из них направляются в хирургический или онкологический стационар. И все же ретроспективный анализ показывает, что, несмотря на полиморфизм симптомов, отсутствие их специфичности, слабую выраженность. диагноз рака желчных путей можно заподозрить и направить больных в хирургический стационар, не дожидаясь желтухи. В этом помогает характер признаков, совокупность их. прогрессирование в динамике.
Желтуха — не только ведущий симптом опухолей желчных путей, но и в большинстве случаев определяющий прогноз заболевания. И хотя желтуха не является ранним признаком, своевременное распознавание природы ее способствует направлению больного в хирургический стационар.
Диагностика рака желчных путей делится на три этапа. Первый этап заключается в определении природы желтухи, то есть в дифференциальном диагнозе механической желтухи от паренхиматозной и гемолитической. Задачей второго этапа является определение характера желтухи — определение и выделение желтухи опухолевого ге-неза от других механических желтух. Третий этап диагностики состоит в уточнении топического диагноза, то есть определении уровня обтурации билиарного дерева.
Дифференциальный диагноз механической желтухи с гемолитической желтухой не представляет обычно труда. В клинической картине последней четко выделяется классическая триада: желтуха, спленомегалия, анемия. Возраст больных — молодой и средний. Желтуха неинтенсивная, развивается медленно, реакция на билирубин непрямая. Имеется гипохром-ная анемия со снижением осмотической резистентности эритроцитов, макроцито-зом, ретикулопитозом, лимфопитозом, резко повышенной СОЭ. Реакция кала на стеркобилин и уробилин в моче положительны. При объективном осмотре — печень, желчный пузырь не увеличены.
Гораздо чаще приходиться проводить дифференциальньш диагноз между механической и паренхиматозной желтухой, прежде всего инфекционным гепатитом. Заболевание может возникнуть в любом возрасте. Инкубационный период составляет 3-8 недель. Развитию желтухи
предшествует продромальный период длительностью 1-2 недели, который характеризуется тошнотой, снижением аппетита, головной болью, болью в суставах, чувством тяжести в правом подреберье. Течение желтухи циклическое. Окраска кожи лимонно-желтая, кожный зуд в начале заболевания отсутствует, болей в животе нет. Питание не страдает. Печень не увеличена или слегка увеличена, нижний край ее закруглен, желчный пузырь не увеличен. Селезенка у части больных нередко увеличена. В крови — лейкопения, лимфоцитоз. В биохимическом анализе крови — резко повышена активность трансфераз, положительны осадочные пробы, реакция на билирубин прямая.
При механической желтухе печень увеличена, плотная, край острый, у ряда больных определяется симптом Курвуазье, селезенка увеличена. В анализе крови резко повышен билирубин в основном за счет прямой функции, уровень шелочной фосфа-тазы, холестерина. Однако из-за высокой холемии при длительной механической желтухе (через 2-3 недели) начинают вторично страдать функции печени. Вместе с тем инфекционный гепатит нередко протекает с выраженным холестатическим компонентом. Это сближает мехашмескую и паренхиматозную желтуху по биохимическим показателям, что и создает трудности для разграничения их. Поэтому значительное количество больных сначала направляется в инфекционный стационар, где на исключение инфекционного гепатита уходит несколько недель.
Методом скрининга, позволяющим четко разграничить паренхиматозную и механическую желтуху, является ультразвуковое исследование. Абсолютным признаком механического холестаза является расширение внутрипеченочньк протоков и, в зависимости от уровня блока, внепе-ченочных желчных путей. Метод неинва-зивен, абсолютно безопасен для больных, в настоящее время доступен и для поликлинической сети.

Частная гепатология » селезенка

Диагностика и дифференциальная диагностика