Иногда возможно выполнить билио-дигестивный анастомоз тощей кишки с расширенными подкапсульными желчными протоками.
Однако эти паллиативные билиодиге-стивные анастомозы у раковых больных сопровождаются высокой послеоперационной летальностью — 20% (Артемьева Н.Н. с соавт., 1996).
Поэтому более частое применение имеет операция реканализации протоков, пораженных опухолью. Убедившись в неоперабельное™ процесса, выполняется суп-радуоденальная холедохотомия обычным путем с наложением нитей-держалок на края разреза. Осторожно пуговчатым металлическим или пластмассовым (предпочтительней) зондом проводится бужирование общего печеночного протока. В.Н.Чернов с соавт. (1995) для этой цели используют обычный маточный зонд, который имеет булавовидное утолщение на конце и деление в см на протяжении. После успешного прохождения через ткань опухоли создается ощущение "провала", а по извлечению зонда появляется темная, с хлопьями фибрина и замазки желчь, нередко "белая" желчь или сливкообразный гной. С помощью специального зонда осуществляется транспеченочное дренирование одного или обоих протоков печени по Прадери или Смиту. Дистальный конец трубок помещается ниже холедохотомического отверстия, которое ушивается атравматической иглой.
Такое наружно-внутреннее дренирование позволяет не только снять билиарную ги-пертензию, санировать протоки, но обеспечивает поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.
Для внутреннего отведения желчи используются различные виды эндопротезов. V. Kawase et al. (1996) используют металлические стенты из разных сплавов: полиуретанового (предпочтительнее), танталового, нитинолового. Р.Г.Хачатрян (1994) для этой цели применяет силиконовый Т-образный дренаж Кера таким образом, чтобы одна часть его с перфорированными отверстиями была помещена в правый, а другая — в левый печеночные протоки, а часть основной трубки может быть погружена в просвет холедоха, выведена наружу или на этом дренаже выполняется гепатикоеюноанастомоз. Предложены иУ-эндопротезы (Пострелов Н.А. с соавт., 1996).
Интересно предложение В.А.Бахтина с соавт. (1994) использовать для внутреннего желчеотделения расщепленный скрученный дренаж. В качестве дренажа используется полимерная трубка от одноразовой системы для переливания крови длиной 30 см. Трубка продольно рассекается на 20 см с образованием двух браншей. Реканализация и транспеченочное проведение зонда выполняется обычным способом. К зонду за отверстие фиксируется проводник из гитарной струны или шелковая проводящая нить. По проводнику на поверхность печени выводятся спиралевидно скрученные бранши дренажа. После прошивания браншей капроном излишки отсекаются и этой же нитью конец дренажа подшивается к диафрагмаль-ной поверхности печени зет-образным швом. Спиралевидная щель позволяет собрать желчь из сегментарных протоков. Протоки санируются раствором фураци-лина через дистальный конец дренажа, после чего он погружается в холедох, отверстие которого ушивается. Спиралевидные полутрубки сохраняют внутренний просвет и дренажую щель, по которой происходит отток желчи.
Из 29 больных с гилюсными опухолями вследствие позднего поступления больных в клинике использовались преимущественно операции реканализации и наружно-внутреннее дренирование по Прадери, Сейполу-Куриану, Вишневскому, Керу. Лишь у одной больной 76 лет после реканализации и дренирования протоков по Сейполу-Куриану выполнена гепатикоеюнос-томия по Ру на сменных дренажах. Желтуха была купирована. Дренажи менялись через каждые три месяца. Больная умерла через 2,5 года от метастазирования в печень при отсутствии желтухи. Аналогичные операции выполняются и другими хирургами (Артемьева Н.Н. с соавт., 1995).
Posts Tagged ‘печень’
Билио-дигестивный анастомоз тощей кишки
Понедельник, ноября 9, 2009Морфологические и цитохимические методики изучения печени
Понедельник, октября 5, 2009Нами изучена печень с помощью морфологических и цитохимических методик у 23 больных с механическим холестазом при желчнокаменной болезни. При этом выявлена прямая зависимость степени выраженности белковой дистрофии гепатоцитов от длительности желтухи, вплоть до очагов некроза, жировая дистрофия II-III степени, значительное снижение процессов регенерации, накопление гранул пигмента в цитоплазме, реже замещение последней пигментом. Дистрофические процессы гепатоцитов сопровождаются снижением и неравномерным распределением в них РНК и ДНК в ядрах. В очагах некроза РНК в клетках нередко не определялась вообще. Имеется четкая зависимость содержания гликогена в гепатоцитах от длительности и выраженности механической желтухи, чаще вторая и даже первая степень. Отмечалось скопление форменных элементов крови за пределами синусо-идных капилляров с образованием микроабсцессов и воспалительная инфильтрация широких полей междольковой соединительной ткани. При длительном течении холедо-холитиаза с частыми приступами механической желтухи четко прослеживалась картина цирроза печени.
Патологические изменения развиваются не только в дистальной части общего желчного протока и БД С, но и в стенках ге-патохоледоха, что убедительно показано гистологическими исследованиями биопсий-ного материала во время операций А.П.Рад-зиховским с соавт. (1996). Выявлен разный тип изменений: от незначительной коллаге-низации стенок с сохранением мышечных волокон, склеротическим изменением слизистой, подслизистого и мышечного слоев (второй тип), до развития грубых дегенера-тивно-атрофических изменений с полной утратой сократительной способности протоков (третий тип). Степень выраженности зависит от длительности заболевания.
Значительно реже выраженные склеротические изменения развиваются во всем билиарном дереве — первичный склерозирующий холангит, хотя причины его развития еще полностью не установлены, кроме инфекции большое значение придается аутоиммунным механизмам. Исходом склерозирующего холангита является цирроз печени.
Внутрипеченочный холелитиаз может быть локализованным и диффузным (Kimet J.H. et al., 1996), сопровождается стриктурами желчных протоков, атрофией паренхимы, развитием холангитических абсцессов и рака печени (Hong S.W., 1996).
Лечение
Воскресенье, сентября 13, 2009На сегодняшний день раки любой локализации, в том числе желчного пузыря и протоков, являются абсолютным показателем к оперативному лечению.
Выбор метода операпии зависит как от локализации, так и стадии ракового процесса. Операции могут быть радикальными и паллиативными. Нет другой области абдоминальной хирургии, где при раковом поражении выполнялось бы столь высокое число и многообразие оперативных вмешательств. Как при радикальных, так и паллиативных вмешательствах должен быть восстановлен желчеотток из печени в желудочно-кишечный гракт, то есть создаются би-лиодигестивные анастомозы, для чего могут быть использованы все отделы желчевыде-лительной системы, включая внутрипече-ночные желчные протоки. При этом любой отдел билиарной системы может быть ана-стомозирован с желудком, двенадцатиперстной или тощей кишкой в самых различных модификациях. В краткой главе руководства все их просто невозможно перечислить, а не только описать, поэтому будут изложены лишь наиболее целесообразные и чаще применяемые.
При раке желчного пузыря в 1-2 стадию заболевания радикальной считается холецистэктомия. Из 30 оперированных больных такую операцию удалось выполнить лишь 6 больным. В настоящее время, несмотря на большую дооперационную информативность УЗИ, большое значение в распознавании рака желчного пузыря
придается интраоперационному цитологическому исследованию желчи из пузыря. При операции в просвет вводится 5 мл физиологического раствора с последующей аспирацией и цитологическим исследованием (Hidalgo L. A. et al., 1996). Автор из 311 оперированных больных лишь у 4 больных выявил рак желчного пузыря с помощью УЗИ, а исследованием содержимого пузыря — у 11.
Вследствие быстрого роста в процесс вовлекается печень и регионарные узлы. Kazuhiro Jsakada et al. (1996) у 107 пациентов при раке желчного пузыря изучили регионарные и парааортальные лимфатические узлы при разных стадиях по TNM классификации. Лишь при Т1 не обнаружены метастазы в лимфоузлах, а при Т2 у 48% выявлены в регионарных и у 12% в парааор-тальных узлах, при ТЗ-Т4 у 73% в регионарных и 23% в парааортальных.
Поэтому обосновано мнение большинства хирургов о необходимости выполнения лимфаденэктомии для радикальности операций.
При локализации опухоли в области тела или дна отмечается прорастание ее в ткань печени. При этом удаление желчного пузыря необходимо провести вместе с тканью печени ложа желчного пузыря. Для этого Э.И.Гальперин, Ю.М.Дедерер (1987) рекомендует начинать холецистэк-томию от шейки, рассечь капсулу печени вокруг желчного пузыря и прорастающей из желчного пузыря опухоли и гупым путем выделить сосудистые ветви, подходящие к опухоли , начиная выделение от шейки желчного пузыря. Сосуды перевязываются, пересекаются, пузырь вместе с тканью печени удаляется. В нашей клинике применяется для этой цели криоульт-развуковой скальпель, позволяющий надежно осуществить гемостаз и повысить абластичность операции. Такие операции выполнены 8 больным. Редко удается осуществить операцию удаления желчного пузыря с резекцией правой половины печени (1 больной), так как при глубоком прорастании печени отмечаются метастазы в ней или по брюшине, имеет место асцит (10).
При прорастании опухоли в гепатохо-ледох (5 больных) имеет место метастазиро-вание, асцит и при этом выполнение даже паллиативной операции нецелесообразно. Использование до операции УЗИ и лапароскопии позволяет избежать эксплоративной лапаротомии.
Таким образом, половина больных по поводу рака желчного пузыря поступает в неоперабельной стадии заболевания. Появившаяся возможность своевременной диагностики, а самое главное своевременная хирургическая санация больных с желчекаменной болезнью с использованием современных технологий является залогом предупреждения данной патологии или своевременного его лечения в 1-2 стадию процесса.
Желудок
Воскресенье, сентября 13, 2009Вторым этапом диагностики необходимо отдифференцировать опухолевую механическую желтуху от обтурационного холестаза на почве других хирургических заболеваний, прежде всего желчнокаменной болезни, холедохолитиаза. Желтухой желчнокаменного происхождения страдают чаще женщины среднего и пожилого возраста, имеется характерный анамнез с наличием приступообразных болей в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, сопровождающимися рвотой. Желтуха обычно развивается сразу после приступа, носит решитируюший характер. Отсутствует похудание больных. Гораздо сложнее отличить опухолевую желтуху от паразитарной, возникающей на почве опи-сторхоза, альвеококкоза, эхинококкоза. Она также характеризуется отсутствием выраженного болевого синдрома, предшествующего желтухе, нередко истощением больных. В диагностике имеет значение проживание больных в определенной местности, род занятий, но вместе с тем хорошо известен факт, что в местностях с широким распространением описторхоза рак органов обитания паразитов (печень, протоки) встречается в несколько раз чаше.
Задача второго этапа также в большинстве случаев решается при помоши ультразвукового исследования. Визуализировать саму опухоль желчных протоков в виде дефекта наполнения, концентрического сужения протоков удается редко, но по картине эктазии вышележащих отделов желчных путей, их характерному обрыву при отсутствии эхографических признаков холедохолитиаза с дозой вероятности можно предположить опухолевое поражение протоков (КинзерскийА.Ю. исоавт., 1995). Что касается рака желчного пузыря, то на сегодняшний день УЗИ считается ведущим методом диагностики.
Задачи диагностики механической желтухи опухолевого генеза приходится конкретизировать. Они сводятся к следующему: 1) установить происхождение опухолевого процесса — первичное или вторич-
ное; 2) установить локализацию рака желчных путей — проксимальная или дисталь-ная; 3) поставить топический диагноз — печеночные протоки, холедох, желчный пузырь, большой дуоденальный сосок; 4) установить степень местного распространения первичного опухолевого очага; 5) имеется или нет метастазирование и каков его характер. От правильного ответа на эти вопросы зависит врачебная тактика — оперировать, не оперировать, объем и характер оперативного вмешательства.
Топическая диагностика рака билиар-ного дерева сложна. Поданным Н.Н.Блохи-на (1982), топический диагноз рака до операции был поставлен всего у 60,6% больных. Внедрение в практику новейших методик значительно улучшило этот показатель.
Значительными диагностическими возможностями в установлении локализации рака желчных путей обладает ультразвуковое исследование. В диагностике рака желчного пузыря, как уже говорилось, уль-трасонографии отводят ведущую роль. Точность ее при квалифищфованном и методически верном выполнении может достигать 88,8% (Охотников О.И., 1995). Приэкзофит-ной форме на фоне просвета пузыря определяется гиперэхогенное неоднородное с псевдоподиями и узурами образование на широком основании, недифференщгрующееся от окружаюшей стенки. При диффузно-ин-фильтративной форме отмечается значительное неравномерное утолшение стенок желчного пузыря. По инфильтрации окружаюшей пузырь печеночной паренхимы, плохо различаемой наружной стенки в этой юне можно судить о распространении процесса на печень. Однако диагноз считают неоспоримым лишь при его шггологической верификации при помощи аспирационной биопсии содержимого и стенок пузыря под контролем сонографии.
При "гилюсной" локализации опухоли протоков увидеть достоверный при-щак — дефект наполнения — удается редко. В большинстве случаев по расширению печеночньк протоков и обрыву тени их в области ворот печени можно заподозрить рак этой локализации. Для подтверждения диагноза требуется прямое контрастирование желчных протоков. Тугое заполнение протоков в этой зоне удается получить только при чреспече-ночной гепатохолангиографии, именно она считается наиболее информативной для диагностики рака "гилюсной" локализации (Иванов В. И., 1994; Альбицкий В.Б., Точил ов А.А., 1995). Поданным Капранова С.А., Кузнецовой В.Ф. (1995), чувствительность чрескожной чреспеченочной гепатохолангиографии составила 95,2%, специфичность была ниже — 85,7%. Но ЧЧПХГ — это инвазивный метод исследования, она чревата развитием у больных с длительной желтухой серьезных для жизни осложнений (кровотечение, желче-истечение). Количество этих осложнений может быть уменьшено, если холангиог-рафия производится под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии, чувствительность при этом составляет 95,6% (Мирошников Б.И., Балабушкин И.А., 1992).
Диагностика и дифференциальная диагностика
Воскресенье, сентября 13, 2009Диагностика рака желчных путей, особенно в начальной стадии заболевания, представляет большие трудности, в гоже время своевременное установление диагноза равносильно спасению жизни больного.
Трудности ранней диагностики рака желчных путей объясняются отсутствием специфических симптомов, особенно на до-желтушной стадии процесса. Длительность дожелтушного периода при раке желчных путей составляет от нескольких недель до 2-3 месяцев. Больные к врачам не обращаются или лечатся по поводу дуоденитов, холециститов, панкреатитов.
После появления желтухи все больные обычно обращаются в больницу. И только отдельные из них направляются в хирургический или онкологический стационар. И все же ретроспективный анализ показывает, что, несмотря на полиморфизм симптомов, отсутствие их специфичности, слабую выраженность. диагноз рака желчных путей можно заподозрить и направить больных в хирургический стационар, не дожидаясь желтухи. В этом помогает характер признаков, совокупность их. прогрессирование в динамике.
Желтуха — не только ведущий симптом опухолей желчных путей, но и в большинстве случаев определяющий прогноз заболевания. И хотя желтуха не является ранним признаком, своевременное распознавание природы ее способствует направлению больного в хирургический стационар.
Диагностика рака желчных путей делится на три этапа. Первый этап заключается в определении природы желтухи, то есть в дифференциальном диагнозе механической желтухи от паренхиматозной и гемолитической. Задачей второго этапа является определение характера желтухи — определение и выделение желтухи опухолевого ге-неза от других механических желтух. Третий этап диагностики состоит в уточнении топического диагноза, то есть определении уровня обтурации билиарного дерева.
Дифференциальный диагноз механической желтухи с гемолитической желтухой не представляет обычно труда. В клинической картине последней четко выделяется классическая триада: желтуха, спленомегалия, анемия. Возраст больных — молодой и средний. Желтуха неинтенсивная, развивается медленно, реакция на билирубин непрямая. Имеется гипохром-ная анемия со снижением осмотической резистентности эритроцитов, макроцито-зом, ретикулопитозом, лимфопитозом, резко повышенной СОЭ. Реакция кала на стеркобилин и уробилин в моче положительны. При объективном осмотре — печень, желчный пузырь не увеличены.
Гораздо чаще приходиться проводить дифференциальньш диагноз между механической и паренхиматозной желтухой, прежде всего инфекционным гепатитом. Заболевание может возникнуть в любом возрасте. Инкубационный период составляет 3-8 недель. Развитию желтухи
предшествует продромальный период длительностью 1-2 недели, который характеризуется тошнотой, снижением аппетита, головной болью, болью в суставах, чувством тяжести в правом подреберье. Течение желтухи циклическое. Окраска кожи лимонно-желтая, кожный зуд в начале заболевания отсутствует, болей в животе нет. Питание не страдает. Печень не увеличена или слегка увеличена, нижний край ее закруглен, желчный пузырь не увеличен. Селезенка у части больных нередко увеличена. В крови — лейкопения, лимфоцитоз. В биохимическом анализе крови — резко повышена активность трансфераз, положительны осадочные пробы, реакция на билирубин прямая.
При механической желтухе печень увеличена, плотная, край острый, у ряда больных определяется симптом Курвуазье, селезенка увеличена. В анализе крови резко повышен билирубин в основном за счет прямой функции, уровень шелочной фосфа-тазы, холестерина. Однако из-за высокой холемии при длительной механической желтухе (через 2-3 недели) начинают вторично страдать функции печени. Вместе с тем инфекционный гепатит нередко протекает с выраженным холестатическим компонентом. Это сближает мехашмескую и паренхиматозную желтуху по биохимическим показателям, что и создает трудности для разграничения их. Поэтому значительное количество больных сначала направляется в инфекционный стационар, где на исключение инфекционного гепатита уходит несколько недель.
Методом скрининга, позволяющим четко разграничить паренхиматозную и механическую желтуху, является ультразвуковое исследование. Абсолютным признаком механического холестаза является расширение внутрипеченочньк протоков и, в зависимости от уровня блока, внепе-ченочных желчных путей. Метод неинва-зивен, абсолютно безопасен для больных, в настоящее время доступен и для поликлинической сети.
Рак БДС
Воскресенье, сентября 13, 2009При спавшемся желчном пузыре клинически; проявления не отличаются от опухолей высокой локализации. При водянке и эмпиеме удается пальпировать желчный пузырь, предполагается опухоль БДС или дистального отдела холедоха.
При опухолях дистальных отделов холедоха, как правило, определяется увеличенный желчный пузырь, безболезненный. смещаемый при дыхательных экскурсиях с печенью (симптом Курвуазье). Очень близки клинические проявления болезни раку БДС, да и принципы лечения этих локализаций аналогичны.
Раком БДС болеют одинаково часто мужчины и женщины. Рак может возникать в области сосочка из эпителия слизистой двенадцатиперстной кишки, ампулы, дистальных отделов желчного и панкреатического протоков. Опухоли могут быть экзо-фшными в виде пагшлломатозных. полипообразных разрастаний грибовидной формы или в виде цветной капусты. Они мягковатой консистенции, имеют повышенную контактную кровоточивость, склонны к изъязвлениям.
Эндофитные. инфильтративные формы возникают преимущественно из эпителия желчного и панкреатического протоков в виде плоского иди округлого узла, инфильтрата иди язвы. Визуальные и макроскопические границы опухоли практически совпадают (Блохин Н.Н. с соавт.. 1982). Размеры опухоли могут быть небольшими. от нескольких мм до больших. иногда обтурирующих просвет двенадцатиперстной кишки.
Ракам этой локализации свойственно быстрое метастазирование в регионарные лимфатические узлы, которые подразделяют на:
— верхние: кверху от головки и тела поджелудочной железы;
— нижние: книзу от головки и тела поджелудочной железы;
— передние: передние панкреатодуо-денальные, пилорические и проксимальные мезентериальные лимфоузлы;
— задние: задние панкреатодуоденаль-ные, вокруг общего желчного протока и проксимальные мезентериальные лимфоузлы.
Лимфоузлы селезенки и расположенные у хвоста поджелудочной железы не являются регионарными, метастазы в них считаются отдаленными (Ml).
Т1 — опухоль ограничена большим сосочком двенадцатиперстной кишки;
Т2 — опухоль распространяется на стенку двенадцатиперстной кишки;
ТЗ — опухоль распространяется на поджелудочную железу в пределах 2 см:
Т4 — опухоль распространяется на поджелудочную железу более 2 см иди распространяется на соседние органы;
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов;
N1 — регионарные лимфоузлы поражены метастазами;
МО — отдаленных метастазов нет;
Ml — отдаленные метастазы выявлены.
Отдаленное метастазирование, как и при раке желчного пузыря и протоков, чаще в печень, по брюшине, легкие и т.д.
Клинические стадии:
стадия I Tl NO МО стадия II Т2 N0 МО
T3NOMO стадия Ш Т1 N1 МО
T2N1 МО
T3N1MO стадия IV Т4 любая N МО
любая Т любая N Ml
Рак БДС в начальном периоде может сопровождаться болевым приступом в эпи-гастрии с иррадиацией болей в спину, что обусловлено начинающейся билиарной и панкреатической гипертензией. Боли постоянные и ноющие иди приступообразные, напоминающие печеночную колику. Но вскоре появляется желтуха. У трети больных желтуха является первым признаком заболевания. Реже желтуха может уменьшаться, что обычно связано с распадом опухоли и временным улучшением желчеотто-ка, но это в поздние стадии болезни. Обычно желтуха носит прогрессирующий характер. Это самый частый, но не ранний признак рака, наблюдается у 97-98% больных. Желтуха сопровождается развитием холе-мии, ахолии, печеночно-почечной и полиорганной недостаточностью, зудом, расчесами. Иногда кожный зуд может появиться до желтухи, больные по поводу него лечатся у дерматологов.
Как правило, желтуха осложняется холангитом (85%) с высокой температурой, нередко с холангитическими абсцессами печени: септическое состояние больных, увеличение селезенки.
Рвота также является признаком запущенности заболевания вследствие прорастания двенадпатиперстной кишки, об-турации ее, а также проявлением интоксикации, печеночной недостаточности. Вовлечение в процесс поджелудочной железы вследствие ее выключения из пропесса пищеварения и особенно прорастания сопровождается потерей аппетита, истощением.
Пальпировать опухоль дистальных отделов холедоха и БДС удается лишь при прорастании двенадпатиперстной кишки и головки поджелудочной железы у истощенных больных. Печень увеличена на 4-5 см, значительнее — при холангитах. Практически у всех удается пальпировать увеличенный желчный пузырь. Асцит наблюдается у больных с [V стадией заболевания вследствие канцероматоза, портальной гипертензии при вовлечении в пропесс сосудов гепатодуоденальной связки, особенно в области ворот печени, хотя способствует его развитию и гипопротеине-мия с низким содержанием альбуминов, расстройство водно-электролитного баланса, функпии надпочечников (Блохин Н.Н. ссоавт., 1982).
Для этой локализации свойственны и дуоденальные кровотечения вследствие распада опухоли (нередко "скрытые").
Таким образом, для рака желчного пузыря и протоков характерны:
1) Очень короткий безжелтушный период.
2) Безболевая прогрессирующая механическая желтуха.
3) Пальпация желчного пузыря: при раке его — в виде бугристого, болезненного, неподвижного образования, при дистальных раках общего желчного протока и БДС — симптом Курвуазье. Раки гилюсной локализации и средних отделов гепатохоле-доха (если нет водянки и эмпиемы) характеризуются отсутствием симптома Курвуазье.
Пальпация желчного пузыря, казалось бы, при малом различии субъективных и объективных проявлений рака желчного пузыря и протоков является главным признаком, определяющим локализацию опухоли, что играет большое значение в выборе оперативного вмешательства.
Уточнение локализации опухолевого процесса и его стадии возможно с применением современных диагностических методов.
Рак внепеченочных желчных протоков
Воскресенье, сентября 13, 2009Клинические проявления рака вне-печеночных желчных протоков определяются как локализацией,особенностями роста, так и стадией процесса. Регионарными лимфатическими узлами считаются те же, что для желчного пузыря, т.е. узлы в гепатодуоденальной связке и лимфоузлы чревной и мезентериальной артерий.
Т1 — опухоль прорастает слизистую и мышечный слой желчного протока;
Т1а — опухоль прорастает слизистую;
Т1б — опухоль прорастает мышечный слой;
Т2 — опухоль распространятся на околомышечную соединительную ткань;
ТЗ — опухоль распространяется на соседние структуры: печень, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку, желчный пузырь, ободочную кишку, желудок;
N0 — нет признаков метастазирова-ния в регионарные лимфоузлы;
N1 — регионарные лимфоузлы поражены метастазами;
N1 а — лимфоузлы поражены в гепато-дуоденальной связке;
N16 — лимфоузлы поражены около чревной и мезентериальной артерий;
М — отдаленные метастазы, аналогичны раку желчного пузыря.
Клинические стадии
I стадия Tl NO МО
II стадия T2N0MO
III стадия T1-T2N1MO
IV стадия А — ТЗ любая N МО
Б — любая Т любая N Ml
Раки желчных протоков относятся также к редким локализациям, встречаются в 0,1-0,9% (Виноградов В. В., 1977). По нашим данным, рак внепеченочных протоков наблюдается в 1,78% оперированных больных с патологией желчевьщелшельнои системы. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще женщин, средний возраст 55 лет (от 45 до 77).
Различают экзофитные и инфильтра-швные формы рака. 'Экзофитные — обычно небольших размеров опухоли, растущие в просвет протока. Могут быть узловые формы, при пальпации напоминающие желчные камни, а также ворсинчато-папил-лярные или полиповидные формы. Ин-фильтративные формы циркулярно охватывают проток и определяются в виде плотного тяжа.
Особенности клинической картины связаны с локализацией опухоли и формой
роста ее. Важным для клинических проявлений является локализация опухоли выше, на уровне и ниже места впадения пузырного протока в общий печеночный проток. Поэтому целесообразно выделять проксимальные (высокие), средние локализации (уровень перехода пузырного протока в печеночный) и дистальные (низкие) локализации. Последние имеют клиническую каршну, свойственную раку БДС.
К. проксимальным опухолям относятся раки долевых внепеченочных протоков с зоной их слияния — так называемые галюс-ные опухоли. Гилюсные опухоли и опухоли гепатохоледоха средней локализации характеризуются выключением желчного пузыря из пассажа желчи, клинические проявления их аналогичны. Разш-гааютпреджелтушный и желтушный периоды заболевания. В пред-желтушный период отмечается чувство тяжести в правом подреберье, неопределенного характера невыраженные неприятные ощущения, реже болевые ощущения тупого характера, иногда субфебрилитет с легкой, преходящей желтухой. Но этот период обычно непродолжительный, вскоре желтуха нарастает в своей интенсивности, становится постоянной, сопровождается холанга-том: повышается температура до 38-40°С с изнуряющим ознобом, проливным потом, нарастающей слабостью. Выражена гепато-мегалия, желчный пузырь не пальпируется.
При высокой опухолевой обтурации желтуха, как правило, носит безболевой характер, быстро нарастает, сопровождается сильным, нетерпимым зудом. Выражена резко интоксикация с признаками печеночной и нередко почечной недостаточности: адинамия, вялость, заторможенность, печеночный запах, рвота, частый слабый пульс, тахикардия, гипотония, олигурия или анурия. Моча насыщенного цвета, кал ахоличен. Быстро нарастает кахексия, появляется асцит. При раке средних отделов гепатохоледоха блокируется желчный пузырь, при этом он становится спавшимся, реже развивается водянка или эмпиема.
Желчный пузырь
Воскресенье, сентября 13, 2009Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, расположенные около пузырного и общего протока, ворот печени, около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротных, чревньк и верхних мезентериальньгх сосудов.
TNM Клиническая классификация
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО — первичная опухоль не определяется;
TIS — преинвазивная карцинома (carcinoma in situs);
Tl — опухоль прорастает слизистую или мышечный слой стенки пузыря;
Т1а — опухоль прорастает слизистую стенки пузыря;
Т1б — опухоль прорастает мышечный слой стенки пузыря;
Т2 — опухоль распространяется на околомышечную соединительную ткань до серозы без инфильтрации в печень;
ТЗ — опухоль распространяется за серозу на соседние органы (распространение до 2 см в печень);
Т4 — опухоль проникает в печень более 2-х см и/шя в соседние органы (желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, поджелудочная железа, внепе-ченочные желчные протоки, любое распространение в печень);
N — регионарные лимфатические узлы;
NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов:
NO — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов; N1 —регионарные лимфоузлы поражены метастазами;
Nla — метастазы в лимфоузлах около пузырного и общего желчного протока и/или ворот печени;
N16 — метастазы в лимфоузлах, расположенных около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, портальной, чревной и верхней мезентериальной артерий;
М — отдаленные метастазы;
MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
МО — нет признаков отдаленных метастазов;
Ml — имеются отдаленные метастазы, чаще печени (HEP), брюшине (PER), но могут быть и легкие (PUL) и т.д.
Группировка клинических стадий
Стадия I T,NOMO
Стадия II Т2 NO МО
Стадия III T, N1 МО
T,N1 МО
T3N2MO
Т, любая N МО Стадия IV Т4 любая N МО
Любая Т любая N Ml
Естественно, клинические проявления рака желчного пузыря будут обусловлены стадией пропесса. наличия или отсутствия метастазов. Рак желчного пузыря относится к редким заболеваниям. По данным И. М. Тальмана (1963), составлял 2-6,0% всех локализапий рака. В последние годы число больных увеличивается, на фоне желчнокаменной болезни он выявляется в 0,47-0,8% (Tuchmann A., 1996; Pekoli J. et al., 1996 и др.). По материалам клиники, на 3024 оперированных больных по поводу желчнокаменной болезни и воспалительных процессов рак желчного пузыря выявлен у 30 больных (0,97%). Большую частоту связываем с описторхозным поражением. Преимушественно выявляется у женщин в возрасте старше 60 лет.
Макроскопически может быть экзофит-ной формы в виде папиллярных разрастаний или эндофитной формы, диффузно охватывающей стенку желчного пузыря. Локализация возможна как в области дна, тела, так и шейки. Исключительно редко в области пузырного протока.
При раке желчного пузыря вначале может и не быть клинических проявлений: болей, диспепсических расстройств, а если они есть, то их связывают с хроническим холециститом или желчными камнями. Но боли принимают постоянный характер, не купируются приемом спазмолитиков. Нужно помнить, что при раке желчного пузыря отмечается быстрый рост опухоли и распространение ее на паренхиму печени с ранним метастазированием в регионарные лимфоузлы или прорастанием ге-патохоледоха, что сопровождается желтухой, зудом, увеличением размеров печени и требует проведения дифференциального диагноза. Лишь у шести больных из 30 оперированных по поводу рака желчного пузыря не было желтухи. В поздние стадии заболевания может наблюдаться и быстрое прогрессирование кахексии.
При пальпации примерно у трети больных в проекции желчного пузыря определяется бугристое, неподвижное, малоболезненное образование, что также говорит, как правило, о запущенности заболевания. Печень увеличена, возможен и асцит, что имеет место у 10% больных и обусловлено канцероматозом или вовлечением в процесс ворот печени.
Макроскопическая картина печени и желчного пузыря
Воскресенье, сентября 13, 2009Информативна макроскопическая картина печени и желчного пузыря при осложненном описторхозе, выявляемая с помощью лапароскопии. Последняя проводится при наличии желтухи с дифференциально-диагностической целью, когда другие методы исследования не позволяют уточнить диагноз или целесообразна лапароскопическая холецистостомия. Печень при описторхозе увеличена, гладкая, с расширенными желчными ходами под капсулой, холангиоэктазами, реже — неровная за счет цирротических изменений или наличия опухолевого процесса. Желчный пузырь, как правило, увеличен, напряжен с признаками воспаления или без таковых при опухолях поджелудочной железы и БДС.
Наибольшую значимость имеет проведение ультразвукового сканирования. С помощью данного метода удается визуализировать не только размеры и структуру печени, но также определить размеры желчного пузыря, который, как правило,увеличен, перерастянут, определить толщину стенок его и степень воспалительных изменений, отсутствие или наличие конкрементов как в желчном пузыре, так и в общем желчном протоке. УЗИ позволяет определить и ширину внепеченочных и внутрипеченоч-ных желчных протоков, выявить холан-гиоэктазы, чаще в левой доле печени. Четко визуализируются кисты и абсцессы печени величиной от 2 см.
Значительно реже выявляются увеличенные перихоледохеальные лимфатические узлы. Информативно это исследование для выяснения характера изменений поджелудочной железы: нередко увеличена, особенно в области головки, эхострук-тура неоднородна, при стриктурах БДС отмечается расширение Вирсунгова протока. Определенные изменения при раках органов обитания описторхисов. Так, при раке печени ультразвуковая картина характеризуется наличием паренхиматозных образований с четкими контурами в различных отделах печени и разной величины, по плотности несколько ниже ткани печени. При метастазах аналогичные образования разного размера от 1 и более см в диаметре. Удается визуализировать и распад опухоли с образованием в центре полостей неправильной формы.
Не менее важным является возможность с помощью УЗИ выяснения взаимоотношений опухоли с элементами ворот печени и нижней полой веной, что определяет возможность оперативного вмешательства.
При раках желчных протоков расширены внутрипеченочные желчные протоки, внепеченочные, как правило, не дифференцируются, желчный пузырь спавшийся. В области ворот визуализируется нередко дополнительная инфильтрация, эхоструктуры невысокой интенсивности. При раках поджелудочной железы она увеличена с бугристой поверхностью. Эхоструктура также неоднородна: преимущественно эхонегативные участки с наличием участков с низкой или реже высокой интенсивностью эхосигналов. Кроме того, увеличена печень, расширены внутрипеченочные желчные протоки и общий желчный проток. Увеличен и желчный пузырь. У отдельных больных в его просвете и просвете холедоха определялись невысокой интенсивности массы, плохо смещаемые (замазка).
Таким образом, метод УЗС является высокоинформативным, позволяющим распознать не только осложнения описторхоза, требующие хирургических методов лечения, но и определить характерные для описторхоза ультразвуковые признаки — холангиоэктазы,четко дифференцировать характер очаговых изменений как в печени, так и в поджелудочной железе.
Первичный склерозирующий холангит
Воскресенье, сентября 13, 2009Первичный склерозирующий холангит относится к редким заболеваниям, развивается вследствие длительного хронического воспаления желчных путей с прогрессирующим сужением их (Гришкевич Э.В., 1965; Ситенко В.М. и соавт., 1972; Гальперин Э.И. и соавт., 1980), сопровождается выраженным перихоледохеальным лимфаденитом. Клиническая картина характеризуется прогрессирующей желтухой, гепато- и спленомегалией вплоть до развития били-арного цирроза.
Описторхоз создает весьма благоприятные условия для развития первичного склерозирующего холангита, так как при длительном описторхозе всегда имеет место вторичное инфицирование желчных путей, а сам описторхоз сопровождается гиперпластическими процессами в слизистой протоков и склерозом как в подслизистом, так и мышечном слоях. Все это у ряда больных действительно приводит к резкому сужению как вне-, так и внутрипеченочных желчных протоков с резким утолщением стенок их. Характерен для описторхоза и перихоледо-хеальный лимфаденит.
Среди 462 оперированных больных по поводу описторхозных стриктур первичный склерозирующий холангит наблюдался у 17 (3,7%). Средний возраст больных 49,4+3,6 лет, но большая длительность описторхозной инвазии от 10 до 34 лет, в среднем 13,6 лет, все лечились хлоксилом.
Клинические проявления многообразны, что затрудняло диагностику, поэтому больные длительное время лечатся в терапевтических, инфекционных и онкологических стационарах по поводу цирроза, инфекционного гепатита или рака.
Основные жалобы больных на наличие прогрессирующей желтухи, как правило, сопровождаемой зудом, ахоличного стула, темного цвета мочу, слабость, похудание. Боль слабо выражена, неопределенного характера, без четкой локализации в верхних отделах живота и типичной иррадиации. Отмечается тяжесть в правом подреберье и эпигастрии, быстрое чувство переполнения после еды, вероятно, за счет сдавления желудка увеличенной печенью.
При объективном осмотре обращает на себя внимание резко выраженная жел-тушность кожных покровов и слизистых оболочек, расчесы. При длительной желтухе отмечается адинамия, вялость, апатичность, плохой сон, раздражительность, снижение памяти, то есть признаки поражения центральной нервной системы. Питание больных понижено, дефицит веса от 5 до 10 кг. Температура в ранние сроки появления желтухи высокая, в более поздние сроки чаще субфебрильная. Умеренные тахикардия и гипотония. Всегда увеличена печень на 5-6 и более см, плотная, болезненная, иногда бугристая (при циррозе). Желчный пузырь не пальпируется.
У всех больных снижено содержание гемоглобина, относительный лейкоцитоз, эозинофилия, ускорена СОЭ и выраженные изменения функций печени: пигментной, белковообразовательной, ферментной. Печеночная недостаточность имела и лабораторное подтверждение. В моче положительны желчные пигменты, белок, выщелоченные эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, то есть признаки токсического поражения почек. В виду чрезвычайной трудности диагностики этого осложнения описторхоза особое значение имеют специальные методы исследования: УЗИ, лапароскопия, ЭРХПГ. Высока летальность, умерло четверо больных.