При спавшемся желчном пузыре клинически; проявления не отличаются от опухолей высокой локализации. При водянке и эмпиеме удается пальпировать желчный пузырь, предполагается опухоль БДС или дистального отдела холедоха.
При опухолях дистальных отделов холедоха, как правило, определяется увеличенный желчный пузырь, безболезненный. смещаемый при дыхательных экскурсиях с печенью (симптом Курвуазье). Очень близки клинические проявления болезни раку БДС, да и принципы лечения этих локализаций аналогичны.
Раком БДС болеют одинаково часто мужчины и женщины. Рак может возникать в области сосочка из эпителия слизистой двенадцатиперстной кишки, ампулы, дистальных отделов желчного и панкреатического протоков. Опухоли могут быть экзо-фшными в виде пагшлломатозных. полипообразных разрастаний грибовидной формы или в виде цветной капусты. Они мягковатой консистенции, имеют повышенную контактную кровоточивость, склонны к изъязвлениям.
Эндофитные. инфильтративные формы возникают преимущественно из эпителия желчного и панкреатического протоков в виде плоского иди округлого узла, инфильтрата иди язвы. Визуальные и макроскопические границы опухоли практически совпадают (Блохин Н.Н. с соавт.. 1982). Размеры опухоли могут быть небольшими. от нескольких мм до больших. иногда обтурирующих просвет двенадцатиперстной кишки.
Ракам этой локализации свойственно быстрое метастазирование в регионарные лимфатические узлы, которые подразделяют на:
— верхние: кверху от головки и тела поджелудочной железы;
— нижние: книзу от головки и тела поджелудочной железы;
— передние: передние панкреатодуо-денальные, пилорические и проксимальные мезентериальные лимфоузлы;
— задние: задние панкреатодуоденаль-ные, вокруг общего желчного протока и проксимальные мезентериальные лимфоузлы.
Лимфоузлы селезенки и расположенные у хвоста поджелудочной железы не являются регионарными, метастазы в них считаются отдаленными (Ml).
Т1 — опухоль ограничена большим сосочком двенадцатиперстной кишки;
Т2 — опухоль распространяется на стенку двенадцатиперстной кишки;
ТЗ — опухоль распространяется на поджелудочную железу в пределах 2 см:
Т4 — опухоль распространяется на поджелудочную железу более 2 см иди распространяется на соседние органы;
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов;
N1 — регионарные лимфоузлы поражены метастазами;
МО — отдаленных метастазов нет;
Ml — отдаленные метастазы выявлены.
Отдаленное метастазирование, как и при раке желчного пузыря и протоков, чаще в печень, по брюшине, легкие и т.д.
Клинические стадии:
стадия I Tl NO МО стадия II Т2 N0 МО
T3NOMO стадия Ш Т1 N1 МО
T2N1 МО
T3N1MO стадия IV Т4 любая N МО
любая Т любая N Ml
Рак БДС в начальном периоде может сопровождаться болевым приступом в эпи-гастрии с иррадиацией болей в спину, что обусловлено начинающейся билиарной и панкреатической гипертензией. Боли постоянные и ноющие иди приступообразные, напоминающие печеночную колику. Но вскоре появляется желтуха. У трети больных желтуха является первым признаком заболевания. Реже желтуха может уменьшаться, что обычно связано с распадом опухоли и временным улучшением желчеотто-ка, но это в поздние стадии болезни. Обычно желтуха носит прогрессирующий характер. Это самый частый, но не ранний признак рака, наблюдается у 97-98% больных. Желтуха сопровождается развитием холе-мии, ахолии, печеночно-почечной и полиорганной недостаточностью, зудом, расчесами. Иногда кожный зуд может появиться до желтухи, больные по поводу него лечатся у дерматологов.
Как правило, желтуха осложняется холангитом (85%) с высокой температурой, нередко с холангитическими абсцессами печени: септическое состояние больных, увеличение селезенки.
Рвота также является признаком запущенности заболевания вследствие прорастания двенадпатиперстной кишки, об-турации ее, а также проявлением интоксикации, печеночной недостаточности. Вовлечение в процесс поджелудочной железы вследствие ее выключения из пропесса пищеварения и особенно прорастания сопровождается потерей аппетита, истощением.
Пальпировать опухоль дистальных отделов холедоха и БДС удается лишь при прорастании двенадпатиперстной кишки и головки поджелудочной железы у истощенных больных. Печень увеличена на 4-5 см, значительнее — при холангитах. Практически у всех удается пальпировать увеличенный желчный пузырь. Асцит наблюдается у больных с [V стадией заболевания вследствие канцероматоза, портальной гипертензии при вовлечении в пропесс сосудов гепатодуоденальной связки, особенно в области ворот печени, хотя способствует его развитию и гипопротеине-мия с низким содержанием альбуминов, расстройство водно-электролитного баланса, функпии надпочечников (Блохин Н.Н. ссоавт., 1982).
Для этой локализации свойственны и дуоденальные кровотечения вследствие распада опухоли (нередко "скрытые").
Таким образом, для рака желчного пузыря и протоков характерны:
1) Очень короткий безжелтушный период.
2) Безболевая прогрессирующая механическая желтуха.
3) Пальпация желчного пузыря: при раке его — в виде бугристого, болезненного, неподвижного образования, при дистальных раках общего желчного протока и БДС — симптом Курвуазье. Раки гилюсной локализации и средних отделов гепатохоле-доха (если нет водянки и эмпиемы) характеризуются отсутствием симптома Курвуазье.
Пальпация желчного пузыря, казалось бы, при малом различии субъективных и объективных проявлений рака желчного пузыря и протоков является главным признаком, определяющим локализацию опухоли, что играет большое значение в выборе оперативного вмешательства.
Уточнение локализации опухолевого процесса и его стадии возможно с применением современных диагностических методов.
Posts Tagged ‘легкие’
Рак БДС
Воскресенье, сентября 13, 2009Желчный пузырь
Воскресенье, сентября 13, 2009Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, расположенные около пузырного и общего протока, ворот печени, около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротных, чревньк и верхних мезентериальньгх сосудов.
TNM Клиническая классификация
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО — первичная опухоль не определяется;
TIS — преинвазивная карцинома (carcinoma in situs);
Tl — опухоль прорастает слизистую или мышечный слой стенки пузыря;
Т1а — опухоль прорастает слизистую стенки пузыря;
Т1б — опухоль прорастает мышечный слой стенки пузыря;
Т2 — опухоль распространяется на околомышечную соединительную ткань до серозы без инфильтрации в печень;
ТЗ — опухоль распространяется за серозу на соседние органы (распространение до 2 см в печень);
Т4 — опухоль проникает в печень более 2-х см и/шя в соседние органы (желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, поджелудочная железа, внепе-ченочные желчные протоки, любое распространение в печень);
N — регионарные лимфатические узлы;
NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов:
NO — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов; N1 —регионарные лимфоузлы поражены метастазами;
Nla — метастазы в лимфоузлах около пузырного и общего желчного протока и/или ворот печени;
N16 — метастазы в лимфоузлах, расположенных около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, портальной, чревной и верхней мезентериальной артерий;
М — отдаленные метастазы;
MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
МО — нет признаков отдаленных метастазов;
Ml — имеются отдаленные метастазы, чаще печени (HEP), брюшине (PER), но могут быть и легкие (PUL) и т.д.
Группировка клинических стадий
Стадия I T,NOMO
Стадия II Т2 NO МО
Стадия III T, N1 МО
T,N1 МО
T3N2MO
Т, любая N МО Стадия IV Т4 любая N МО
Любая Т любая N Ml
Естественно, клинические проявления рака желчного пузыря будут обусловлены стадией пропесса. наличия или отсутствия метастазов. Рак желчного пузыря относится к редким заболеваниям. По данным И. М. Тальмана (1963), составлял 2-6,0% всех локализапий рака. В последние годы число больных увеличивается, на фоне желчнокаменной болезни он выявляется в 0,47-0,8% (Tuchmann A., 1996; Pekoli J. et al., 1996 и др.). По материалам клиники, на 3024 оперированных больных по поводу желчнокаменной болезни и воспалительных процессов рак желчного пузыря выявлен у 30 больных (0,97%). Большую частоту связываем с описторхозным поражением. Преимушественно выявляется у женщин в возрасте старше 60 лет.
Макроскопически может быть экзофит-ной формы в виде папиллярных разрастаний или эндофитной формы, диффузно охватывающей стенку желчного пузыря. Локализация возможна как в области дна, тела, так и шейки. Исключительно редко в области пузырного протока.
При раке желчного пузыря вначале может и не быть клинических проявлений: болей, диспепсических расстройств, а если они есть, то их связывают с хроническим холециститом или желчными камнями. Но боли принимают постоянный характер, не купируются приемом спазмолитиков. Нужно помнить, что при раке желчного пузыря отмечается быстрый рост опухоли и распространение ее на паренхиму печени с ранним метастазированием в регионарные лимфоузлы или прорастанием ге-патохоледоха, что сопровождается желтухой, зудом, увеличением размеров печени и требует проведения дифференциального диагноза. Лишь у шести больных из 30 оперированных по поводу рака желчного пузыря не было желтухи. В поздние стадии заболевания может наблюдаться и быстрое прогрессирование кахексии.
При пальпации примерно у трети больных в проекции желчного пузыря определяется бугристое, неподвижное, малоболезненное образование, что также говорит, как правило, о запущенности заболевания. Печень увеличена, возможен и асцит, что имеет место у 10% больных и обусловлено канцероматозом или вовлечением в процесс ворот печени.
Классификация злокачественных опухолей
Воскресенье, сентября 13, 2009Еше в 1849 г. Rokytansky разделил все опухоли печени на первичные и вторичные (метастатические). Поскольку в силу ряда особенностей крово- и лимфообращения метастазирование злокачественных опухолей в печень происходит довольно часто при опухолевых поражениях органов брюшной (желудок, кишечник, поджелудочная железа, прямая кишка) и грудной полости с грудной стенкой (легкие, молочная железа), а также забрю-шинного пространств (почки), то вторичные опухоли печени встречаются в 8-10 раз чаще первичных. Существует ряд классификаций опухолей печени: А.В.-Мельникова (1952), В.С.Шапкина (1970), Warvi (1945), Spellberg (1955), Henson, Gray, Dockerty (1957).
Гемангиоматоз печени
Воскресенье, сентября 13, 2009Гемангиоматоз печени обычно сочетается с циррозом ее и до сих пор неизвестно, приводит ли он к циррозу или цирроз с развитием соединительной ткани и деформацией сосудов дает образование множественных сосудистых опухолей (В.С.Шапкин).
По гистологическому строению гемангиома представляет опухоль, состоящую из кистозных полостей, заполненных кровью. Полости разделены между собой различным слоем фиброзной ткани. От количества фиброзной ткани и величины полостей зависит консистенция опухоли. Печеночные клетки и дольки вокруг опухоли дискомплексированы и деформированы. По мнению Н.Н.Петрова, гемангиомы печени могут быть пограничными между доброкачественными и злокачественными опухолями этого органа. Он наблюдал прорастание опухоли в окружающие ткани и даже метастазирование в легкие и другие органы (Н.Н.Петров, Berman). А.А.Шалимов с соавт. (1975) полагает, что гемангиомы печени делятся на капиллярные и кавернозные. Бывают они одиночными и множественными и могут сочетаться с поражением других органов, сочетаясь с кистами печени или поджелудочной железы. На срезе гемангиома имеет красный цвет и напоминает по своему строению губку. Окружающая паренхима печени резко ограничена от опухоли и не имеет связи с последней. Гистологически опухоль состоит из кистозных полостей, наполненных кровью и выстланных эпителием с различным количеством фиброзной ткани. Печеночные клетки между кровеносными полостями отсутствуют или находятся в сдавленном состоянии. Соседняя паренхима печени не изменена. Фиброзные элементы могут иметь различную степень выраженности. В отличие от Н.Н.Петрова А.А.Шалимов считает, что злокачественное перерождение гемангиом не имеет места.
Лечение альвеококкоза
Воскресенье, сентября 13, 2009Человек, заболевший альвеококкозом, подвергается смертельной опасности. Особенности роста паразитарного узла в печени, его способность инфильтрировать окружающие ткани, прорастать в жизненно важные образования печени и соседние органы, давать метастазы в легкие и мозг, а гакже приводить к опасным для жизни осложнениям дают возможность сравнивать это заболевание со злокачественными опухолями по тем тяжелым прогностическим перспективам, которое оно несет больным.
Ввиду того, что до настоящего времени попытки общего воздействия на организм и местного лечения альвеококкоза пока остаются вспомогательными, хирургическое лечение является основным в терапии этого заболевания. В то время как большинство зарубежных исследователей, описывая свои наблюдения, высказывались о бесперспективности попыток лечения этого заболевания, ряд отечественных ученых утверждали о возможности такого. Попытки хирургического пособия при альвеококкозе предпринимали А.А.Бобров, В.М.Мыш, С.С.Юдин и др. Развитие хирургии печени позволило достаточно подробно разработать хирургические пособия при альвеококкозе и получить при этом ободряющие результаты. Большая заслуга в этом принадлежит И.Л.Ьрегадзе, В.С.Семенову, Ю.М.Дедереру, Б.И.Альперови-чу и ряду других авторов.
Растущий узел альвеококка
Воскресенье, сентября 13, 2009Б.И.Альперович также наблюдал и описал случай прорастания альвеококково-го узла в просвет аорты и ее ветвей (1993). Растущий узел альвеококка прорастает стенку кровеносных и лимфатических сосудов. Отрыв отдельных пузырьков паразитарного узла и перенос их кровью и лимфой на дальние расстояния с последующим развитием в местах заноса ведут к появлению отдаленных метастазов альвеококка. Метастазирование альвеококка подробно изучено В.П.Миролюбовым, М.В.Ищенко, Ю.М.Дедерером и другими авторами. При жизни метастазы альвеококка наблюдали Б.И.Альперович, Ю.М.Дедерер и В.А.Жу-равлев. Б.И.Альперович наблюдал метастазы альвеококка в легкие у 16 больных. Дважды у больных удалось резецировать пораженные отделы легкого, и гистологическое исследование подтвердило диагноз.
Клиническое проявление метастазы альвеококка в легкие скудны и большей частью выражаются болями в груди, кашлем со скудной слизисто-гнойной мокротой и появлением очаговых теней при рентгеновском исследовании. Наличие поражения печени альвеококковым узлом при этом часто помогает правильно интерпретировать рентгенографическую картину. Часто множественные мелкие узлы альвеококка в легких при невыясненном поражении печени расцениваются как поражение легких диссе-минированным туберкулезным процессом. Наличие плотных очагов теней в легких, сопутствующее поражение печени узлами альвеококка, характерные изменения крови при отсутствии микробактерий туберкулеза в мокроте позволяют думать о метастатическом поражении легких.