Тактика лечения больных с непаразитарными печеночными кистами остается дискутабельной. Одни ученые считают, что оперативному лечению должны подвергаться все больные с диагнозом киста печени, так как ее рост неизбежно вызовет осложнения, угрожающие жизни больного (Булы-нин В.И. с соавт., 1980). Другие придерживаются того же мнения, но не оперируют больных с маленькими печеночными кистами (Савчук Б.О., 1988). C.Huguet et al (1986), J.D.Edwards (1987) оперируют больных с непаразитарными кистами печени лишь в том случае, если при пункции кисты получают геморрагическое содержимое. Ряд авторов полагают, что больных с непаразитарными кистами печени можно не подвергать операции, а лечить транспеченочными пункциями (МовчунАА. с соавт., 1990; Вахидов А.В. с соавт., 1990).
В хирургии непаразитарных кист печени в настоящее время используют следующие виды вмешательств: вскрытие и опорожнение кисты с последующим ее дренированием; частичное иссечение выступающих стенок кисты с ушиванием или дренированием остатка; марсупиализация кисты с тампонадой и дренированием; частичное иссечение стенок кисты и марсупиализация остатка; экстирпация, вылущивание кисты со всеми ее оболочками; резекция пораженной доли печени. По мнению многих исследователей, из всех существующих методов операций вылущивание кисты со всеми ее оболочками и резекция пораженного участка печени являются наиболее радикальными вмешательствами (Альперович Б.И., 1978; Гальперин Э.И., 1978). Резекция печени выполняется при осложненном течении заболевания, при множественном кистоз-ном поражении печени или ее доли, при ки-стоаденомах и кистоаденокарциномах печени. Однако больным с непаразитарными кистами печени эта операция выполняется редко. В специальной литературе имеются единичные сообщения о резекции печени при данном заболевании (Астафьев В.И. с соавт., 1989; W.P.Longwire с соавт., 1974). По данным А.В.Мельникова (1956), из 592 резекций печени, выполненных отечественными хирургами, только одна по поводу непаразитарной кисты. По одному случаю резекции левой доли печени у больных с этой патологией описывают А.Я.Фищенко (1979), Ш.Х.Ганцев (1981). D.E.Litwin et al. (1987) оперировали 22 больных с непаразитарными кистами печени, лишь одному выполнена резекция печени. У F.Schulz (1985) на 21 операцию по поводу непаразитарных кист печени лишь в двух случаях выполнена ее резекция. Такая ситуация обусловлена большой травматичностью и сложностью этого вмешательства. Хирург, кроме хорошего знания анатомии органа и квалификации, должен обладать достаточным личным опытом в проведении этих операций.
Posts Tagged ‘киста’
Лечение больных с непаразитарными кистами печени
Понедельник, марта 15, 2010Вылущивание непаразитарной кисты
Понедельник, марта 8, 2010Вылущивание непаразитарной кисты обычно выполняют в тех случаях, когда стенка кисты сравнительно легко выделяется из паренхимы печени. Эта радикальная операция также достаточно травматична. Некоторые исследователи не рекомендуют ее выполнять из-за большого риска повреждения сосудов и желчных протоков, распластанных по наружной поверхности кисты (D.E.Litwin с соавт., 1987).
Если полное удаление непаразитарной кисты печени невозможно (центрально расположенные, большие кисты), производят частичное иссечение ее стенок. Остаточная полость закрывается затем различными способами. По мнению одних авторов, эта операция дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты и способна излечить больного (Израелащви-ли Н.Ш., 1986). Другие считают подобные вмешательства причиной частых рецидивов (Савчук Б.Д., 1988). Для предупреждения этого осложнения Н.И.Блинов (1968) предложил вводить в остаток кисты большой сальник. Успех обеспечивает способность сальника к всасыванию и образованию сращений. Необходимо отметить, что при больших размерах кисты и небольшом сальнике эта методика не принесет ожидаемых результатов. Кроме того, способ решает задачу половинчато, так как даже при полном заполнении полости сальником продуцирование секрета клетками слизистой кисты продолжается.
В связи с этим В.С.Шапкин, ЖА.Гри-ненко (1У84) предлагают подвергать коагуляции оставшиеся участки слизистой. Б.И.Альперович (1У82) замораживает эти участки жидким азотом. В.С.Савельев и соавторы (1УУ0) обрабатывает остатки кисты потоком плазмы.
Для ликвидации остаточной полости некоторые хирурги-гепатологи склеивают остатки кисты цианакрилатным клеем (Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1У87). Хотя этот способ и подкупает своей простотой, он неприменим при больших кистах с ригидными стенками.
Операция марсупиализации
Понедельник, марта 1, 2010С целью предупреждения рецидивов ряд специалистов оставляет неудаленную часть кисты открытой в брюшную полость, пренебрегая опасностью желчеистечения из остатка кисты.
При неудалимых печеночных кистах и наличии желчи в кисте было предложено наложение цистоэнтеро или цистогастроа-настомозов. Однако большинство авторов отказались от нее по мере накопления опыта, который показал, что это дает частые рецидивы и гнойные осложнения (M.Huguier с соавт., 1У86).
Операция марсупиализации непаразитарных печеночных кист часто выполняется вынужденно. Этот метод, как правило, используется в тех случаях, когда риск операции очень высок (пожилой возраст, серьезная сопутствующая патология). Подобное отношение к этой операции объясняется большим количеством послеоперационных осложнений (нагноение, кровотечение, ма-лигнизация кисты).
По вопросам лечения больных с поли-кистозом печени в настоящее время единого мнения нет. Одни считают, что эти больные, особенно в сочетании с поликисточом других органов (почек, поджелудочной железы, яичек) неоперабельны. Однако в случае осложнений (нагноение, разрыв, кровотечение) больных необходимо оперировать, но операция будет носить паллиативный характер. По мнению других, больные с поликистозом печени неоперабельны лишь в том случае, если заболевание осложняется явлениями печеночной недостаточности (Земсков B.C. с соавт., 1У85).
Некоторые ученые уверены в том, что в случае изолированного поражения доли, половины печени возможны радикальные вмешательства (Альперович Б.П., 1У83). В большинстве случаев хирурги ограничиваются фенестрацией наиболее крупных кист и оментогепатопексией (Мовчун А.А. с соавт., 1990). АА.Шалимов (1У76) и В.С.Зем-сков (1У85) считают, что для поликистоза печени характерно избирательное поражение 2, 6, 7-го сегментов на верхней поверхности органа, поэтому выполняют плоскостную резекцию диафрагмальной поверхности печени с последующим обвивным кетгу-товым швом и гепатопексией.
В последнее время в литературе появились сообщения о пункционном методе лечения поликистоза печени. Авторы опорожняют наиболее крупные из кист печени пункциями с последующем введением в них склерозантов. Все это выполняется под контролем ультразвука (Карагюлян СР., 1УУ0; ValetteP.J. с соавт., 1У87).
В.С.Шапкин и Ж.А.Гриненко
Понедельник, февраля 22, 2010В.С.Шапкин и Ж.А.Гриненко (1У84) считают перспективным лечение непаразитарных кист печени пункциями с введением склерозирующих препаратов под контролем лапароскопа или лапароскопическая электрокоагуляция-фенестрация, при поверхностно расположенных печеночных кистах.
Многие исследователи сейчас пунктируют и устанавливают под контролем ультразвука либо компьютерного томографа в кистах самофиксирующиеся катетеры особой конструкции с последующей аспирацией и введением склерозантов (Карагюлян СР., 1990; Вилявин М.Ю., 1986). Авторы сообщают о хороших результатах при лечении этим методом.
Говоря о достоинствах пункционного метода лечения, можно сказать что они налицо. Это простота и малая травматичность манипуляции, возможность лечения в короткие сроки и даже амбулаторно. Несмотря на это, ряд авторов считает, что пункционный метод чреват осложнениями и не исключает рецидивов (Litvin D.E. с соавт., 1987). В связи с этим нужно отметить, что первая, описанная в мировой литературе непаразитарная киста была опорожнена пункцией C.F.Brodie в 1846 году, но метод почему-то не получил распространения в практике. J.F.Jones в 1923 году, пролечив чреспеченочными пункциями большую группу больных с непаразитарными кистами (63 человека), пришел к выводу, что метод порочен, так как в большинстве случаев лечение осложнилось нагноением кист и смертью больных.
Некоторые авторы считают, что простое дренирование печеночных кист катетером неизбежно приводит к рецидивам, другие полагают, что пункционный метод опасен кровотечением в полость кисты. И.Фэгэрэщану (1976) относил этот способ лечения больных с непаразитарными кистами к паллиативным, но сторонники пункционного метода лечения подчеркивают, что он эффективен лишь при условии обязательного использования склерозантов. Они выделяют это условие и сообщают об успешном опыте склерозирующей терапии (Мовсесян С.З. с соавт., 1990). Однако P.Sperling (1988), использовавший эту методику у 5 больных, считает, что она не предохраняет от рецидивов. Кроме того, при наличии кистобиллиарного сообщения введение склерозантов становится опасным. W.P.Langmire (1974) описывает случай склероза внутрипеченочных протоков правой половины печени, приведший к ее резекции после введения склерозирующего препарата в полость кисты.
Лечение печеночных кист
Понедельник, февраля 15, 2010Печеночные кисты лечат также холодом, используя для этого криохирургическую аппаратуру. При операциях по поводу очаговых поражений печени исследователей привлекают гемостатичес-кие свойства холода, способность сверхнизких температур вызывать деструкцию патологических участков в органе. В клинике криохирургические операции выполняли K.Stucke( 1966, 1967, 1970. 1972), А.В.Айвазов и Л.Н.Кипарисов в (1969), О.Б.Милонов с соавторами (1975, 1977), Б.ИАльперович (1977, 1980, 1982, 1983). K.Stucke (1966) с помощью жидкого азота замораживал кисту в печени, а затем удалял ее единым блоком, считая, что это делает операцию проще и безопасней. Ъ.ИАльперович (1982) полагает, что крио-деструкция неудалимых участков слизистой надежно предотвращает рецидивы заболевания.
В клинике хирургических болезней №2 Томского медуниверситета оперировано 15 больных с непаразитарными печеночными кистами. Распределение их по своему происхождению представлено в таблице.
Возраст больных колебался от 31 года до 59 лет. Из них 10 женщин и 5 мужчин. Средний возраст женщин составлял 48 лет, мужчин 42 года. Выбор операции при непарачитарных кистах был индивидуальным для каждого больного и во многом определялся локализацией и объемом кисты, а также тяжестью состояния пациента, зависел от вида кисты. При травматических и других кистах, не имеющих эпителиальной выстилки, простое вскрытие и дренирование давало хороший результат. Для больных с большими истинными кистами радикальна резекция печени. При центрально расположенных, трудноудалимых кистах печени выполняли иссечение части стенок кисты с капито-нажем остатка и имплантацией туда большого сальника. Опираясь на исследования Л.М.Парамоновой (1981), О.Б.Милонова (1977, 1979, 1982) о влиянии криовоздей-ствия на ткань печени, проводили крио-диструкцию остатков эпителия. Превращение эпителия в рубец прекращает проекцию секрета ее железистыми клетками. Целью хирургического лечения больных с поликистозом печени являлось воздействие на большие и осложненные кисты. Однако это вмешательство — паллиативное. Радикальные операции выполнялись в случае преимущественного поражения какой-либо части печени.
Операции на желчном пузыре
Воскресенье, сентября 13, 2009При ОПИСТОРХОЗНЫХХОЛЕЦИ-СТОПАНКРЕАТИТАХ принципы операций на желчном пузыре и протоках аналогичны таковым без описторхоза, то есть при стриктурах пузырного протока или наличии желчнокаменной болезни выполняется холецистэктомия, при сохранении функции желчного пузыря — холецистостомия. При нарушенном пассаже желчи в двенадцатиперстную кишку — супрадуоденальная хо-ледоходуоденостомия с наданастомозным дренированием. При отечных панкреатитах (редко) применяется блокада поджелудочной железы. Панкреонекрозы требуют выполнения оментопанкреатопексии по методу АА.Михальянца (1954) или абдоминиза-ции поджелудочной железы. Но лучшие результаты получены при криодеструкции поджелудочной железы по способу Альпе-ровича Б.И. с соавт. (1982). Болевые и псевдоопухолевые хронические панкреатиты при применении метода криодеструкции Т.Б Альперович (1987) дают хорошие непосредственные и отдаленные результаты с сохранением инкреторной функции поджелудочной железы.
Лечение ОПИСТОРХОЗНБ1Х КИСТ ПЕЧ ЕНИ является непростой задачей из-за множественности их. Характер операции обусловлен не только локализацией, но и размерами кист. Наиболее опасны нагноения и разрывы кист с развитием перитонита, что наблюдали у 92-летней больной, умершей через два часа после госпитализации.
При небольших кистах в 2-3 см диаметром рекомендуется диспансерное наблюдение с обязательной дегельминтизацией паразитотропными препаратами с УЗИ — контролем 1 раз в год. При больших кистах или множественных, занимающих долю печени, выполняется резекция печени по методу клиники (рис. 454), реже, при одиночных кистах — пункция кист с оментоге-патопексией или резекция стенки кисты с криодеструкцией и тампонадой сальником.
Лечение ОПИСТОРХОЗНЫХ АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ имеет свои особенности. Для них характерна множественная локализация вследствие гнойного холангита, реже причиной является нагноение опистор-хозных кист. Открытый метод вскрытия и дренирования гнойников применен у 12 больных. Умерла одна больная от прогрес-сирования печеночной и легочной недостаточности при наличии желчно-бронхиального свища. При нагноении описторхозных кист или множественных гнойниках одной из долей выполняются резекции печени. Все больные после резекции поправились. Большое значение при абсцессах печени после операции придается внутри-портальным инфузиям лекарственных препаратов. Двое больных погибли от множественных гнойников при склерозирующем холангите. Послеоперационная летальность при описторхозных абсцессах печени составила 15,7%.
Клиника описторхозных кист печени
Воскресенье, сентября 13, 2009КЛИНИКА ОПИСТОРХОЗНЫХ КИСТ ПЕЧЕНИ. Встречаются не часто, хотя описторхозное расширение желчных ходов и холангиоэктазия являются основой для развития ретенционных кист печени (Зубков В.Г., 1983; Blumgart L.H.,1982), но образование кист более свойственно экспериментальному и естественному описторхо-зу животных (Боль Б.К. и соавт., 1932). В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные описторхозным кистам печени(МитасовВ.Я., 1990;DipponR. etal., 1976; Virannuvatti V. et al., 1955). Наши секционные исследования показали, что длительная, особенно массивная инвазия сопровождается развитием не только холан-гиоэктазов, но и ретенционных кист печени. В клинике находилось на лечении 24 больных (3,2%).
Общее состояние больных удовлетворительное при отсутствии осложнений (разрыв, нагноение) . Жалобы на постоянное чувство тяжести в правом подреберье с периодическими приступами печеночных колик, иногда с желтухой и повышением температуры, слабость, недомогание. Особенностью является преимущественная локализация кист в левой доле печени, тогда они доступны пальпации.
Печень увеличена незначительно. Признаков портальной гипертензии не отмечается. Свойственны эозинофилия и незначительное ускорение СОЭ.
Наиболее опасными осложнениями описторхозных кист печени являются нагноение их и разрыв с развитием желчного перитонита, что диктует необходимость оперативного лечения больных.
КЛИНИКА ОПИСТОРХОЗНЫХ АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ. Развитию абсцессов печени при описторхозе способствует не только нагноение кист (пять больных), но и гнойный холангит с образованием множественных холангитических абсцессов, а также деструктивные процессы паренхимы вследствие тромбоза сосудов портальной системы (Зубов НА., 1973; Зиганыпин Р.В., 1977; и др.). Это осложнение характерно для запущенных стадий течения описторхоза.
Отмечается резкое ухудшение состояния больных, появление признаков гнойной интоксикации и нередко идентичных септическим проявлениям. Повышается температура, приобретающая гектический характер. Усиливаются боли, появляется чувство тяжести в подреберье справа и эпигастрии, чередование ознобов с проливным потом. Но может быть и нормальная температура при крайней тяжести состояния. Обращает на себя внимание стойкая тахикардия, жел-тушность кожных покровов и слизистых. Печень диффузно увеличена, бугриста, резко болезненна, реже на этом фоне локальное увеличение печени. Часто определяется свободная жидкость в брюшной полости и увеличение селезенки. Лабораторные методы свидетельствуют о наличии гнойного процесса: высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ и эозинофилия.Резко меняются печеночные пробы, указывающие на развитие ОПН: высокие цифры билирубина за счет обеих его фракций, гипопротеинемия с резко выраженной гипоальбуминемией и ги-перглобулинемией, увеличение трансами-наз, ЩФ, мочевины и изменения свертывающей системы в сторону гипокоагуляции. Четверо больных с описторхозными абсцессами печени умерли: трое после операции и одна без нее в результате прорыва холангитического абсцесса в свободную брюшную полость с развитием разлитого желчно-гнойного перитонита. Трудны для диагностики и лечения.
Амебный абсцесс печени
Воскресенье, сентября 13, 2009Амебный абсцесс печени — это гнойное воспаление печеночной ткани в результате некротизирующего действия дизентерийной амебы, занесенной портальным кровотоком из толстой кишки. Патогенным агентом является Entamaeba histolytica. Cyшествует три формы поражения печени эн-тамебами: киста как устойчивая форма, слабопатогенная регрессивная форма и гисто-литическая форма, вызывающая как дизентерию, так и абсцесс печени.
Амебиаз — заболевание, распространенное в тропических и субтропических странах, где он вызывает до 80% всех абсцессов печени на фоне дизентерийного поражения толстого кишечника. Несколько реже амебные абсцессы встречаются в Азербайджанской, Грузинской, Таджикской и других южных республиках.
В России такие абсцессы пока встречаются редко, однако в настоящее время, в связи с расширением торгового обмена с южными странами большое количество жителей нашей страны бывает в зарубежных поездках, где может получить инвазии злого паразита. Эти люди могут стать носителями дизентерийной амебы, угрожая заражением окружающих.
Попавшая в печень амеба вызывает некроз ограниченной зоны печеночной ткани, затем идет распад последней с образованием полости, в которой можно обнаружить наличие паразита. С течением времени абсцесс может самостерилизоваться, тогда содержимое полости имеет консистенцию мастики шоколадного цвета. До 40 % амебных абсцессов инфицируются кишечной палочкой, тогда содержимое становится желто-зеленым и имеет каловый запах.
Клиника амебного абсцесса печени развивается на фоне дизентерийного поражения кишечника, в ряде случаев им маскируется. Амебный абсцесс может возникнуть не сразу, а через несколько месяцев и даже лет после поражения кишечника. Первыми клиническими симптомами являются: высокая температура с ознобами, боли в правом подреберье, где пальпируется увеличенная и болезненная печень. В крови — увеличение лейкоцитов и эозинофилов. Увеличение билирубина менее выражено, чем при пиоген-ных абсцессах Уровень щелочной фосфата-зы повышается.
В.Л.Ганнота
Воскресенье, сентября 13, 2009В.Л.Ганнота определяет общую эффективность метода — 72,4%. Чувствительность метода не зависит от морфологической структуры опухоли, определяется ее размерами и локализацией. Опухоли размером до 3 см, а также левосторонней или двухсторонней локализации наименее доступны радиоизотопному исследованию. При этом чувствительность метода снижается от 20% до 0%.
Недостатком метода является невозможность выявить характер опухолевого узла, его злокачественность и взаимоотношения с элементами ворот. При этом и киста печени, и доброкачественная опухоль, и рак будут давать аналогичную картину на гепатосканах и сцинтиграммах.
Изучение печеночного кровотока при топографической реогепатографии дает возможность при опухолях выявить изменения и извращения локального кровотока в зоне опухолевого узла, а при поражении ворот органа установить расстройства гемодинамики, характерные для этого поражения .
Гемангиоматоз печени
Воскресенье, сентября 13, 2009Гемангиоматоз печени обычно сочетается с циррозом ее и до сих пор неизвестно, приводит ли он к циррозу или цирроз с развитием соединительной ткани и деформацией сосудов дает образование множественных сосудистых опухолей (В.С.Шапкин).
По гистологическому строению гемангиома представляет опухоль, состоящую из кистозных полостей, заполненных кровью. Полости разделены между собой различным слоем фиброзной ткани. От количества фиброзной ткани и величины полостей зависит консистенция опухоли. Печеночные клетки и дольки вокруг опухоли дискомплексированы и деформированы. По мнению Н.Н.Петрова, гемангиомы печени могут быть пограничными между доброкачественными и злокачественными опухолями этого органа. Он наблюдал прорастание опухоли в окружающие ткани и даже метастазирование в легкие и другие органы (Н.Н.Петров, Berman). А.А.Шалимов с соавт. (1975) полагает, что гемангиомы печени делятся на капиллярные и кавернозные. Бывают они одиночными и множественными и могут сочетаться с поражением других органов, сочетаясь с кистами печени или поджелудочной железы. На срезе гемангиома имеет красный цвет и напоминает по своему строению губку. Окружающая паренхима печени резко ограничена от опухоли и не имеет связи с последней. Гистологически опухоль состоит из кистозных полостей, наполненных кровью и выстланных эпителием с различным количеством фиброзной ткани. Печеночные клетки между кровеносными полостями отсутствуют или находятся в сдавленном состоянии. Соседняя паренхима печени не изменена. Фиброзные элементы могут иметь различную степень выраженности. В отличие от Н.Н.Петрова А.А.Шалимов считает, что злокачественное перерождение гемангиом не имеет места.