Частная гепатология

В клинике отдела хирургии печени института хирургии РАМН им. АА.Виш-невского и в клинике Томского гепатоло-гического центра наблюдалось 260 больных с гемангиомами печени. В связи с различными размерами опухолей и количеством их оперировано 165 больных. Основную радикальную операцию-резекцию печени осуществили у 114 пациентов (38,46%) (ВА.Вишневский, Б.И.Альперович) . В связи с этим в обоих учреждениях выработаны определенные показания к тем или иным вмешательствам при гемангиомах. Авторы полагают, что выбор оперативного вмешательства должен осуществляться дифференцированно. При одиночных опухолях малого размера до 3-5 см в диаметре оперативное лечение, как правило, не проводится. Больные должны находиться на диспансерном наблюдении с ультразвуковым контролем раз в три месяца. Быстрый рост опухоли дает основание для операции при любых размерах опухоли. Опухоли более 5 см в диаметре подлежат оперативному лечению. Таких пациентов среди больных Томского гепа-тологического центра было 56,07%, а среди больных института хирургии — 63,2% (В.А.Вишневский). Операцией выбора являлась резекция печени, которая выполнялась в различных вариациях в зависимости от размеров опухоли, ее расположения и излюбленного метода хирурга. Все больные имели клинические проявления геман-гиомы. По данным В.А.Вишневского и Б.И.Альперовича, из 114 резекций печени, сделанных ими в двух вышеназванных учреждениях, было осуществлено 11 расширенных правых гемигепатэктомий, 20 правых гемигепатэктомий, 19 левых гемигепатэктомий, 46 правых и левых лобэктомии и только 18 сегментэктомий. Основным способом резекции печени при гемангиомах В.А.Вишневский считает околоопухолевые резекции или кавальные лобэктомии, а Б.ИАльперович — технику разработанной им резекции печени.

Ультразвуковое исследование весьма ценно и информативно для диагностики гемангиом печени. В.Л.Ганнота, проводивший эти исследования в клинике Томского гепатологического центра, пришел к заключению, что при гемангиомах печени эффективность метода составила 100%, то есть у всех больных патологическое образование было обнаружено. Чувствительность метода, то есть топический диагноз, составила в общем 94% и зависела от размеров опухоли. При размерах опухоли до 3 см она была 87,5%, а при размерах ее от 3 см и выше достигала 100%. Специфичность исследования (морфологический диагноз) определялась наличием четких контуров — 88,4%, округлостью формы — 88,46%, эхопозитивным изображением ее — 92,86% и наличием эхонега-тивной окантовки — 5,7%.
Эхосимеотика гемангиом печени достаточно вариабельна. Она часто зависит от размеров опухоли. При небольших опухолях до 3 см их акустическая идентификация достаточно проста. На эхограмме определяется обычно правильной формы округлое образование повышенной эхо-генности с ровными четкими контурами. По мере увеличения размеров опухоли эхографическая диагностика становится более сложной из-за того, что акустическая картина теряет специфичность и достаточно трудно отличима от злокачественных опухолей. Примерно у половины исследованных больных контуры опухоли были неровными и нечеткими. В толще образования определяется неопределенность структуры. У двух третей больных плотность опухоли была повышенной, у одной трети — пониженной. В гемангиомах с усиленной структурой определяются эхонегативные зоны различной формы и размеров, что служит ультразвуковым изображением сосудистых каверн. Наиболее типичной картиной для гемангиом большого размера можно считать наличие образования повышенной эхогенности с четкими ровными контурами, внутри которого определяются округлые гипоэхогенные зоны. При множественных гемангиомах приходится их дифференцировать от метастатических опухолей печени. Для гемангиом характерна ровность контура, отсутствие эхонегативного ободка по периметру новообразования, наличие питающего сосуда.

Селективная ангиография применена у 39 больных института хирургии им. А.А.Вишневского. В Томском гепатологи-ческом центре этот метод использовался у 25 больных. На ангиограммах основным признаком гемангиом было накопление контраста в опухоли, дающее "снежнопо-добную" или "гроздевидную" картину у 97,44% больных. По данным нашего сотрудника А. А.Орешина, ангиогра-фическая картина при гемангиомах имеет следующие особенности: 1) Наличие патологических сосудов в месте локализации опухоли. 2) Усиленное наполнение контрастного вещества в артериальную, венозную и паренхиматозную фазы. 3) Наличие сброса контраста через довольно крупный венозный ствол.
4) Значительное увеличение скорости кровотока по сосудам, питающим опухоль.
5) Деформация и смещение внутрипеченочных артерий, расположенных вблизи от патологического очага.
Селективная ангиография имеет разрешающую способность не ниже 2,5 см. Чувствительность метода приближается к 100%.
На основании данных литературы и собственных исследований можно заключить, что ангиография дает много данных для диагностики гемангиом печени. Венозная ангиография печени при геманги-омах в клинике не применялась, поскольку другие методы исследования позволяют получить при этом заболевании исчерпывающую информацию.

Результаты лабораторных исследований дают мало данных для диагноза гемангиомы печени. В случае очень больших размеров опухоли бывает анемия (гемоглобин от 101 до ПО г/л). Подобный факт также отметили [watswki et al. (1989). По данным института хирургии АМН, у больных с гемангиомами анемия отмечена у 5,75%. При биохимических исследованиях не зарегистрировано существенных изменений, за исключением гипопротеине-мии (4,6%) и снижения протромбинового индекса (3,45%). Поданным Томского гепатологического центра, при гемангиомах найдены гипералатемия и гиперасатемия в 26 и 23%, гипопротеинемия — в 20%, снижение фибриногена — в 20%. Снижение эритроцитов зафиксировано в 15%, гемоглобина—в 16,6%. Наиболее часто наблюдалось ускорение СОЭ — 51,6% и снижение ПТИ — 33,3%. Все эти изменения не характерны для гемангиом, но их следует учитывать при подготовке больных к операции.
Лапароскопия за последние годы широко применяется в целях диагностики очаговых заболеваний печени, в том числе гемангиом. При использовании этого метода следует учитывать, что широко применяемая пункционная биопсия под контролем лапароскопа в диагностике гемангиом применяться не должна из-за возможности развития тяжелого кровотечения. Истинные размеры опухоли в толще печени при лапароскопии выявить не удается. Метод не позволяет судить об операбельности процесса. В клинике он использовался для диагностики, когда другие методы не позволяли получить убедительные данные о характере патологического процесса. Для диагностики гемангиом печени лапароскопия применялась В.С.Шапкиным и Stoichita. При этом В.С.Шапкин считает, что внешний вид гемангиом настолько характерен, что окончательный диагноз возможен после лапароскопии. Мы согласны с этим при условии, что опухоль выходит на поверхность печени и находится в зонах ее, доступных осмотру. При лапароскопии гемангиома печени выглядит как сине-багровая бугристая мягкая опухоль, выходящая на поверхность органа (рис. 358). Изучение печеночного кровотока. Изучение реогепатог-рамм у больных с гемангиомами печени показало, что удается распознать патологические очаги при размерах их не менее 3-5 см. При этом каких-либо данных, па-тогномоничных для гемангиом, не выявлено. Установлено лишь, что в зоне опухоли имеется участок с усиленным кровотоком. Применение новых, более совершенных современных и информативных диагностических методик позволило временно оставить этот метод диагностики.

В.С.Шапкин утверждает, что хирурги не только XIX века, но и первой половины XX века считали прижизненный диагноз гемангиомы печени невозможным. Описаны ошибки в диагнозе во время операций. Л.Д.Новинская сообщила, что к 1957 году правильный дооперационный диагноз гемангиомы печени был поставлен всего у 8 больных. По сведениям Henson, Gray, Dockerty, из 11 оперированных больных у 3 опухоли до операции по клиническим симптомам были правильно отнесены к печени, у 2 отнесены к печени предположительно, остальные оперированы с ошибочным диагнозом. Среди 25 оперированных В.С.Шапкиным больных диагноз "гемангиома печени" был поставлен у 7, опухоль печени — у 8, опухоль предположительно отнесена к печени — у 2, оперированы с неверным диагнозом 2 и у 5 больных гемангиома печени была найдена случайно. Действительно, если опухоль не пальпируется, то на основании только клинических данных диагноз весьма проблематичен. В то же время специальные методы исследования устраняют трудности и способствуют установлению правильного диагноза. Среди больных Томского гепатологического центра при геман-гиомах правильный диагноз был поставлен у всех больных. В случае наличия пальпируемой опухоли обращают на себя внимание медленный рост новообразования, жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье, сопровождающиеся диспептическими явлениями. гепатомегалия с очаговым увеличением печени. Опухоль обычно гладкая, овальной или круглой формы, мягко—эластической консистенции. Иногда удается отметить изменение формы опухоли при сдавлении ее. У наших больных даже при больших опухолях не удавалось прослушать над ней сосудистые шумы. В случае осложнений гемангиом клиническая картина существенно изменяется. При злокачественном перерождении отмечается быстрый рост опухоли, выраженный болевой синдром и прогрессирующее похудание больного. В ряде случаев у больных отмечается субфебрилитет и, наконец, наличие жидкости в животе.