Частная гепатология » артерии

Пациенты

admin — Mon, 07 Dec 2009 09:28:06 +0000

Операция 20/V 1987 г. При ревизии левая половина печени занята центрально расположенной опухолью диаметром 10 см. Произведена левая гемигепатэктомия с кри-одеструкцией культи печени. Выздоровление. Выписана в удовлетворительном состоянии 17/VI 1987 г.
Гистологический диагноз: холангио-целлюлярный рак печени.
Продолжительность жизни после операции 33 мес.
Криодеструкцию возможно применять для вмешательств по поводу неоперабельных опухолей в качестве паллиативной операции. Xin-Da Zhou, Zhao-You Tang, Ye-Qun (1993) сообщили о 113 больных, которым при раках печени произведены криохирургические вмешательства. Из них у 107 пациентов был первичный рак печени. У 86% оперированых имели место неоперабельные опухоли. Авторы положительно оценивают криохирургическое воздействие при опухолях.
С целью облегчения производства последующего хирургического вмешательства Z.Tang (1995) применили предварительную эмболизацию портальной вены при раке у 47 пациентов. А.М.Гранов (1986) с той же целью осуществил предоперационную эмболизацию ветвей печеночной артерии.
При метастатических раках печени хирургические вмешательства производил целый ряд авторов (FY.Holscher, S.Torban et al., W.T.Knoefel, C.Branken, M.Gandlach et al., KJchimoto, H.Tanimura, K.Murakami et al., YShiral, fC.Tsukada rt al,). K.Stucke (1956) собрал в литературе описание 136 резекций печени при метастазах. S.Bengmark (1969) сообщил о 40 наблюдениях подобных операций. Поданным Е.К.Селезнева(1972), отечественные хирурги осуществили при вторичных опухолях печени 143 резекции. В последние годы сообщения о радикальных операциях при вторичных опухолях печени опубликованы рядом авторов. J.Scheele, R.Stang, A.A.Hofmann (1995) осуществили резекции метастатических опухолей у 469 больных. Они же (1995) сделали анатомические резекции печени по поводу вторичных опухолей у 195 пациентов.
Предварительную эмболизацию и перевязку печеночной артерии при опухолях использовали Z.Tang, Y,Yu, X.Zhou et al. (1995). M.Ohto. M.Yoshikama et al. для нехирургических методов лечения рака печени применили введение этанола, артериальную эмболизацию и лучевую герапию.
А.М.Гранов с сотр. (1986) детально разработал методики эмболизации сосудов печени и внутрисосудистую химиотерапию при раке печени.
Все перечисленные методики либо облегчают проведение последующего оперативного вмешательства, либо продляют жизнь больных.

Гепатикохолангиоанастомоз с подкапсульным расширенным желчным протоком

admin — Mon, 02 Nov 2009 13:59:53 +0000

Двум больным наложен гепатикохо-лангиоанастомоз с подкапсульным расширенным желчным протоком, двум — гепато-холангиогастростомия, одному — чреспу-зырный гепатохолангиодуоденоанастомоз. Конечно, отсутствие дренажей для больных более целесообразно, но продолжительность жизни примерно одинакова как при наружно-внутреннем дренировании, так и при паллиативных билиодигестивных анастомозах.
При локализации ракового процесса в средних отделах гепатохоледоха (блок на уровне пузырного протока — 17 больных) желчный пузырь чаще отключен из пассажа желчи, но у отдельных больных возможна водянка (1) или эмпиема желчного пузыря (3).
Радикальная операция заключается в резекции протоков с удалением желчного пузыря и лимфоузлами единым блоком. Но эту операцию удается выполнить редко (5), так как близость портальной вены и печеночной артерии опасна их повреждением и смертельным кровотечением. Еще реже (2) удается анастомозировать концы резециро-ваных желчных протоков на дренаже Прадери (1) или Кера (1). Более целесообразна перевязка дистального отдела холедоха и выполнение гепато-дуодено- или гепатоею-ноанастомоза на сменном транспеченочном дренаже по Прадери или Сейпол-Куриану.
При анастомозах с желудком или двенадцатиперстной кишкой смена дренажа Прадери возможна с помощью эндоскопической техники.
Однако у 70-75% больных выполняются лишь паллиативные желчеотводящие операции. Более целесообразной является гепатоеюноанастомоз (ГЕА). Технически его выполнить проще, так как печеночный и долевые протоки расширены значительно. Если процесс переходит и на ворота печени, то возможно выполнение операции рекана-лизации с эндопротезированием или наружно-внутренним дренированием.
Реже отмечается локализация рака в дистальном отделе общего желчного протока (8 больных), по сравнению с ней рак БД С встречается в 2 раза чаще (16 больных).
Клинические проявления рака этих локализаций одинаковы, да и принципы хирургического лечения близки.
Из всех локализаций при раке БДС процент радикальных операций наиболее высок: 45,3% (Блохин Н. Н. с соавт., 1982). При локализации опухоли лишь в области сосочка возможна простая папиллэктомия. Выполняется супрадуоденальная холедохо-томия и с помощью зонда уточняется расположение БДС, затем дуоденотомия на уровне опухоли последнего. Сосочек вместе с опухолью захватывается окончатым зажимом или прошивается нитью-держалкой, выводится в рану. На расстоянии 1,0 см от видимого края опухоли циркулярно рассекается слизистая двенадцатиперстной кишки. Дистальный конец общего желчного и панкреатического протоков берется на держалки, пересекается. Сосочек с опухолью удаляется. Анастомозируют оба протока со слизистой кишки, сшивая между собой прилежащие стенки холедоха и панкреатического протока. Желчный пузырь удаляется. Холедох дренируется через пузырный проток или по Керу.Б.В. Петровский с соавт. (1980) считает необходимым наложение супрадуоденального холедоходуодено-анастомоза для предупреждения рецидива желтухи вследствие рубцевания анастомоза или прогрессирования ракового процесса, а Э.И.Гальперин, Ю.М.Дедерер (1987) — хо-лецистоеюноанастомоза.

Инфекция

admin — Sun, 13 Sep 2009 13:10:51 +0000

Однако инфекция находит благоприятные условия для своего развития при хо-лестазе, то есть нарушении оттока желчи из желчного пузыря, а также из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Уровень холестаза разный, а причин его много. Ведущее значение придается желчным камням, которые при остром холецистите наблюдаются от 69% до 96% (Королев Д.Л. с соавт., 1990). По нашим данным, камни выявлены среди оперированных больных по поводу острого холецистита у 90%. Поэтому острый холецистит правомочно рассматривать как осложнение желчнокаменной болезни. Холестазу способствует паразитарная инвазия (описторхоз, лямблиоз и др.) как следствие обтурапии гельминтами, так и гиперплазии слизистой и склеротических изменений стенок желчевыделительной системы, особенно в местах физиологических сужений. Играют значение ду-оденостаз, дискинезии, панкреатиты и г.д.
Нарушение кровообращения стенок желчного пузыря развивается вследствие склеротических и громботических изменений пузырной артерии и ее ветвей, что и приводит к деструктивным холециститам преимущественно у больных пожилого и старческого возраста. При остром холецистите в процесс всегда вовлекаются сосуды: стаз, воспалительная инфильтрация, расстройство микроциркуляции.
Не менее важное значение придается в развитии острого холецистита острой гипертензии в желчном пузыре (Королев Д.А., Пиковский Д.Л., 1971; Дедерер Ю.М. ссоавт., 1983; и др.). Тяжесть пато-морфологических изменений в стенках желчного пузыря обусловлена уровнем внутрипузырного давления: чем выше давление, тем выраженнее деструктивные изменения, что зависит от расстройства микроциркуляции. Гипертензия в желчном пузыре развивается вследствие обтурации пузырного протока, самой частой причиной которой являются желчные камни.
Формы острого воспаления желчного пузыря могут быть простыми — катаральными, и деструктивными: флегмоноз-ными или гангренозными. Воспаление преимущественно носит диффузный характер, но большая выраженность может иметь и локальный характер вплоть до перфорации стенки. Особенностью воспаления желчного пузыря является вовлечение в процесс всех слоев стенки из-за наличия ходов Люшка.

Рентгеновская диагностика рака

admin — Sun, 13 Sep 2009 09:20:27 +0000

Важное место в диагностике рака печени занимает рентгеновская диагностика. На обычной обзорной рентгенограмме, особенно на рентгенограмме, сделанной на фоне пневмоперитонеума, можно отметить увеличение и деформацию пораженных отделов печени, выбухание ее поверхности и оттеснение соседних органов (Л.Д.Линден-братен, 1980). При раках обращает на себя внимание ригидность пораженного отдела (доли) печени при изменении положения тела (Л.Д.Линденбратен, 1980).
На спленопортограммах и портогепа-тограммах в зоне опухоли определяется дефект наполнения соответственно размерам опухоли (В.А.Бояджян, 1963; П.А.Косаченко, 1967; А.Д.Никольский, Т.А.Суворова, 1967).
В связи с тем, что, по мнению большинства исследователей, первичный рак печени в основном снабжается за счет ветвей печеночной артерии, особое значение при этом заболевании имеет селективная ангиография печени (Г.Г.Шаповальянц, T.Suzuki).

Уменьшение кровенаполнения опухолей

admin — Sun, 13 Sep 2009 09:01:03 +0000

В результате наступающего после рентгенэндоваскулярной эмболизации ветвей печеночных артерий уменьшения кровенаполнения опухолей и ишемизации прилежащей к последним паренхимы хирургические манипуляции становились более безопасными и четкими, особенно при операциях по поводу больших и гигантских гемангиом, которые после этой манипуляпии теряли свое напряжение и эластичность и очень слабо кровоточили при проколе или прошивании. Разделение печеночной паренхимы при резекции осуществлялось значительно легче. По данным В.А.Вишневского, при резекциях печени после эмболизации средняя кровопотеря при правосторонних гемигепатэктомиях составила 1051 мл, при левосторонних 738 мл, а при экономных резекциях печени — 421 мл.
В.А.Вишневский приходит к выводу о том, что предоперационная рентгенэндо-васкулярная окклюзия ветвей печеночной артерии в комплексе с другими техническими средствами и оперативными приемами способствуют снижению кровопотери при обширных резекциях печени не менее, чем в три раза, и обеспечивает более благоприятные условия для органосохраняющих резекций, что обосновывает целесообразность ее применения.

Эмболизация сосудов печени при ге-мангиомах

admin — Sun, 13 Sep 2009 09:00:29 +0000

Этот метод детально разработан и внедрен в клиническую практику в институте хирургии РАМН им. А.А.Вишневского В.А. Вишневским.
ВА.Вишневский обосновано считает, что наиболее опасным при резекции печени является массивное венозное кровотечение, возникающее при случайных повреждениях портальных или печеночных венозных стволов и внутрипеченоч-ного отдела нижней полой вены. Поскольку высокое давление имеется и в системе печеночной артерии, кровотечение также опасно из ветвей ее. Значение артериального кровоснабжения печени возникает у больных с гиперваскулярны-ми очаговыми поражениями, доля артериального притока крови у которых увеличивается в 2-3 раза и составляет 50-80% от общего кровотока органа (А.М.-Гранов, А.Е.Борисов, 1986, В.К.Рыжов, 1988). Кровотечение также наблюдается и из мелких сосудов и капилляров при разделении печеночной паренхимы. Оно особенно выражено при нарушениях свертывающей системы крови, воспалительных и цирротических изменениях органа. В.А.Вишневский осуществил эм-болизацию сосудов печени при геманги-омах у 36 больных. В основе вмешательства лежит суперселективная катетеризация и селективное выключение из кровообращения ветвей печеночной артерии, снабжающих кровью патологический очаг. По мнению автора методики, она не сопровождалась ишемическими изменениями в печени, не усугубляла имевшиеся до операции функциональные нарушения и не представляла риска для больных. Важным условием методики являлось использование для окклюзии плотного нерассасывающегося материала, обеспечивающего стойкую ишемию пораженного участка печени и создававшего из эмбо-лизированных сосудов плотный каркас, который легче выявить при пальпации во время оперативного вмешательства. Для эмболизапии использованы эмболы из гидрогеля на основе полигидроксилэтил-метакрилата (АААдамян). Подобные эмболы в институте хирургии использовались для остановки кровотечений при повреждениях печени и гемобилиях (Ю.Д.Волынский и др., 1986). В необходимых случаях периферические ветви сегментарной артерии окклюзировали микросферами, а для редукции кровотока в центральный ствол вводили металлическую спираль. Больные после рентгенэмболи-зации оперированы в сроки от суток до 16 и даже 20 суток. После эмболизапии у больных гемангиомами повышался уровень фибринолиза. Тромбиновое время было заторможено.

Варианты гемангиом

admin — Sun, 13 Sep 2009 09:00:07 +0000

Как отмечают все авторы, до 30-40% гемангиом бывают множественными. При этом возможны два или три варианта. В первом в одной половине печени располагается большая опухоль, занимающая долю или половину органа, а в другой половине имеется одна или две мелкие опухоли. В этом случае возможно осуществить резекцию большой опухоли, дополненную криодеструкцией культи печени и мелких опухолей в другой половине ее. Операцию можно дополнить прошиванием мелких опухолей перед криодеструкцией.
Во втором варианте множественные мелкие опухоли локализуются в одной половине печени. В этом случае возможно осуществить обычную или криохирургическую гемигепатэктомию.
В третьем варианте множественные опухоли занимают диффузно всю печень. В этом случае, также как при гигантских неоперабельных опухолях, можно попытаться добиться улучшения путем перевязки печеночной артерии и последующим оперативным вмешательством во втором этапе. В Томском гепатологическом центре осуществлена одна такая операция. Больная перенесла операцию, а через полгода отказалась от второго вмешательства в связи с хорошим самочувствием. На УЗИ размеры гигантской гемангиомы значительно уменьшились.

Лечение гемангиом печени

admin — Sun, 13 Sep 2009 08:57:38 +0000

С момента первой резекции печени при гемангиоме, осуществленной Eiselsberg в 1899 году, прошло почти сто лет. Существовавшее ранее мнение о нецелесообразности и опасности операции при гемангио-мах печени сменилось твердым убеждением о необходимости радикального вмешательства. В пользу этого положения свидетельствуют описания различных смертельных осложнений. Это разрывы опухолей, сдав-ление ворот печени, ведущее к расстройствам сердечной деятельности, печеночной гемодинамики, портальной гипертензии и др. Описаны случаи злокачественного перерождения гемангиом. Разрывы гемангиом требуют сложной и опасной для жизни неотложной операции.
Рядом хирургов предпринимались попытки радикального хирургического лечения гемангиом. П.А.Герцен в 1919 г. резецировал левую долю печени при гемангиоме. Harsley (1916) высказал принцип онкологического радикализма при операциях по поводу гемангиом — во избежание рецидива она должна осуществляться в пределах здоровых тканей. При опухоли на ножке операция достаточно проста и заключается в иссечении опухоли после прошивания ножки ее (Г.И.Видеман, Б.И.Балинский, Б.Л.Бронштейн, М.В.Вольфензон, Б.И.Альперович, Morton). При плотных, хорошо ограниченных опухолях пытались осуществить вылущение опухоли (М.С.Епифанов, В.И.Петров и В.А.Катомин, Staichita). В то же время Н.К.Диц утверждал, что при гемангио-мах следует делать радикальную операцию — резекцию печени. Ш.Х.Мурлага (1951) сообщил о 63 резекциях печени по поводу гемангиом. А.В.Мельников писал о 32 резекциях, осуществленных отечественными хирургами. Nieman a. Penitschka (1957) сообщили о сборной статистике 78 резекций с 2 летальными исходами. П.А.Косаченко (1969) отметил, что из 63 резекций при ге-мангиомах 20 сделано отечественными хирургами. В.С.Шапкин опубликовал данные о 18 резекциях печени при гемангиомах с одним летальным исходом. По данным Б.В.Петровского к 1972 году в литературе описано 280 операций по поводу гемангиом печени. А.А.Шалимов осуществил 4 резекции печени при этом заболевании. O.Farges, S.Daradken, H.Bismuth (1995) наблюдали 162 больных гемангиомами, из которых они у 8 осуществили резекцию печени, у 5 - эмболизацию и у 1- перевязку печеночной артерии. С развитием хирургии печени увеличилось количество и объем резекций этого органа при гемангиомах. Обширные резекции описали В.С.Шапкин, Б.И.Альперович, В.А.Вишневский, В.А.Журавлев, Brunschwig, Longmire a. Marable, Lortat—Jacob, Quattelbaum. Безусловно, расширению показаний к радикальному вмешательству способствовали успехи современной анестезиологии и грансфузиологии.В настоящее время можно достаточно обоснованно считать как метод выбора при гемангиомах печени радикальную операцию — резекцию. При этом разработан ряд методов и приемов, облегчающих осуществление операции и улучшающих ее результаты.

Исследование аорты и ее ветвей

admin — Sun, 13 Sep 2009 08:16:41 +0000

Разработанное за последние десятилетия исследование аорты и ее ветвей при использовании современных методов ангиографии дало возможность сравнительно легко осуществлять селективную ангиографию печеночной артерии или чревного ствола. В клинике при альвеококкозе метод артериальной ангиографии через ветви аорты разработан В.Ф.Фаберкевич. При альвеококкозе метод позволяет установить топографию паразитарного узла в печени. При этом имеет место характерные для альвеококкоза изменения сосудистой архитектоники. Редко наблюдается ампутация артериальных стволов. Чаще они вытянуты, и имеется ампутация мелких ветвей артерий в зоне паразитарной "опухоли".
Лапароскопия также применяется в диагностике альвеококкоза печени. Первыми о значении этого метода в диагностике заболевания писали А.С.Коган, А.С.Логинов, В.С.Шапкин. Следует при этом учитывать, что узлы альвеококка можно диагностировать при расположении их в отделах печени, доступных осмотру и в случаях, когда паразитарный узел выходит на поверхность органа. Узел альвеококка на поверхности печени имеет характерный вид белесовато-желтоватой "опухоли". Гладкая поверхность центра узла и мелкобугристая периферия его в виде мелких узелков хорошо видны при лапароскопии. Картина эта довольно характерна и позволяет уверенно говорить об альвеококкозе. Биопсия может дополнить исследование, но при этом следует остерегаться вскрытия (прокола) полости паразитарной каверны, что чревато развитием перитонита. Имеются и косвенные признаки: застойная печень, вторичные воспалительные изменения в связках печени, застойный желчный пузырь. В отличие от злокачественных опухолей в узлах альвеококка не имеется втяжений — "раковых пупков". Метод помогает в диагностике, но не позволяет судить об истинном распространении паразитарного узла и операбельное™ его.

Выяснение поражения зоны каваль-ных ворот печени

admin — Sun, 13 Sep 2009 07:48:31 +0000

Выяснение поражения зоны каваль-ных ворот печени осуществляется путем нижней каваграфии или селективной веног-рафии. В единичных случаях методику при эхинококкозе применяли А. А.Червинский и А.Д.Севостьянова (1963); Servello, Dalla Palma (1952); Tori (1953); Hellander (1958); Rousseau (1963). Метод позволяет получить ангиограммы высокого качества, но он достаточно сложен, а другие методы дают возможность получить нужную информацию. Метод почти не применяется.
Селективная ангиография ветвей аорты для диагностики эхинококкоза применялась и разработана Х.Д.Кулиевой, Ю.Д.Волынским (1963), Г.Г.Шаповальянцем (1968), Marino, Tarquini (1957), Perrotin, HantfenUle, Hygnier (1966). Ангиографическая картина эхинококкоза по Г.Г.Шаповальянцу характеризуется дугообразным смещением артерий, которые четко очерчивают границы эхинококковой кисты. Прилежащие к стенке кисты сосуды имеют четкую и правильную форму, теряют обычную извилистость, несколько истончены, уменьшена их ветвистость. Отмечается также оттеснение вниз и влево ствола чревной артерии при расположении кисты в правой половине печени и оттеснение ствола чревной артерии вправо при левосторонней локализации кист. Г.Г.Шаповальянц описал изменения при эхинококкозе на основании изучения 8 больных.