Подобное осложнение при эхинокок-козе описано рядом автором (РА.Варшавер, 1938; С.А.Абрамович, 1949; Ю.М.Емельянова, 1959; Р.В.Кузнецов, 1964 и др.).
При альвеококкозе такое осложнение описали В.Е.Предтеченский (1895), Л.Ф.Ла-рина-Ходкевич (1954), Ю.М.Дедерер (1968), В.МЛюдкова (1969), Б.ИАльперович (1967, 1972, 1983). Б.И.Альперович наблюдал 16 больных с желчно-бронхиальными свищами. У шести свищи закрылись самостоятельно, у пяти оперативное вмешательство не производилось по разным причинам. Один больной умер без операции. Четверо оперировано. При этом осложнении процесс в печени, как правило, бывает неоперабельным. Тяжесть состояния больного не дает возможности осуществить большое оперативное вмешательство. Операцией выбора является торакотомия или торако-лапаротамия. Простое разобщение свища, как-то осуществленное А.А.Бобровым (случай В.Е.Предтеченского), на современном уровне развития хирургии недостаточно. Вмешательство заключается в разобщении свища, ушивании свища или резекции легкого и дренировании полости распада аль-веококкового узла. У одной больной удалось сочетать ликвидацию свища с радикальным вмешательством на печени. Приведем сведения об этой больной.
Archive for марта, 2010
Операции при желчно-бронхиальных свищах
Понедельник, марта 29, 2010Пример заболевания
Понедельник, марта 22, 2010Больная Ш., 25 лет, поступила в клинику на носилках 10/V 1969 г. с жалобами на резкое истощение, слабость, частый мучительный кашель с обильным отделением желчной мокроты (до 1500 мл в сутки). В декабре 1968 г. в одной из клиник Москвы ей были осуществлены паллиативная резекция правой доли печени и желчеотводя-щая операция по поводу альвеококкоза.
По жизненным показаниям решено больную оперировать. Операция 2/VI1969 г. Произведена тораколапаротомия в VI меж-реберье справа с резекцией ребра. Вскрыта полость, занимающая правую половину печени, в которой среди гноя и желчи обнаружен секвестрирующийся остаток узла альве-ококка размером 10x8 см. В полость открывается несколько базальных бронхов. Свищи ушиты шелком. Альвеококковый узел удален. Полость обработана настойкой йода и тампонирована. В послеоперационном периоде полость зажила вторичным натяжением. Выписана с точечным желчным свищом. Через полгода повторно обследована. Свиш закрылся. Больная прибавила 20 кг массы.
Нехирургическое лечение альвеококкоза, к сожалению, в настояшее время практически бесперспективно. Изучение сарко-лизина. производных мебендозола и другие препараты пока не дало убедительных результатов. Использование криохирургической техники значительно повысило перспективность лечения больных, особенно при осуществлении им радикальных или паллиативных резекций печени. Отдаленные результаты этих операций хорошие. Паллиативные вмешательства продляют жизнь больных, иногда на годы.
Лечение больных с непаразитарными кистами печени
Понедельник, марта 15, 2010Тактика лечения больных с непаразитарными печеночными кистами остается дискутабельной. Одни ученые считают, что оперативному лечению должны подвергаться все больные с диагнозом киста печени, так как ее рост неизбежно вызовет осложнения, угрожающие жизни больного (Булы-нин В.И. с соавт., 1980). Другие придерживаются того же мнения, но не оперируют больных с маленькими печеночными кистами (Савчук Б.О., 1988). C.Huguet et al (1986), J.D.Edwards (1987) оперируют больных с непаразитарными кистами печени лишь в том случае, если при пункции кисты получают геморрагическое содержимое. Ряд авторов полагают, что больных с непаразитарными кистами печени можно не подвергать операции, а лечить транспеченочными пункциями (МовчунАА. с соавт., 1990; Вахидов А.В. с соавт., 1990).
В хирургии непаразитарных кист печени в настоящее время используют следующие виды вмешательств: вскрытие и опорожнение кисты с последующим ее дренированием; частичное иссечение выступающих стенок кисты с ушиванием или дренированием остатка; марсупиализация кисты с тампонадой и дренированием; частичное иссечение стенок кисты и марсупиализация остатка; экстирпация, вылущивание кисты со всеми ее оболочками; резекция пораженной доли печени. По мнению многих исследователей, из всех существующих методов операций вылущивание кисты со всеми ее оболочками и резекция пораженного участка печени являются наиболее радикальными вмешательствами (Альперович Б.И., 1978; Гальперин Э.И., 1978). Резекция печени выполняется при осложненном течении заболевания, при множественном кистоз-ном поражении печени или ее доли, при ки-стоаденомах и кистоаденокарциномах печени. Однако больным с непаразитарными кистами печени эта операция выполняется редко. В специальной литературе имеются единичные сообщения о резекции печени при данном заболевании (Астафьев В.И. с соавт., 1989; W.P.Longwire с соавт., 1974). По данным А.В.Мельникова (1956), из 592 резекций печени, выполненных отечественными хирургами, только одна по поводу непаразитарной кисты. По одному случаю резекции левой доли печени у больных с этой патологией описывают А.Я.Фищенко (1979), Ш.Х.Ганцев (1981). D.E.Litwin et al. (1987) оперировали 22 больных с непаразитарными кистами печени, лишь одному выполнена резекция печени. У F.Schulz (1985) на 21 операцию по поводу непаразитарных кист печени лишь в двух случаях выполнена ее резекция. Такая ситуация обусловлена большой травматичностью и сложностью этого вмешательства. Хирург, кроме хорошего знания анатомии органа и квалификации, должен обладать достаточным личным опытом в проведении этих операций.
Вылущивание непаразитарной кисты
Понедельник, марта 8, 2010Вылущивание непаразитарной кисты обычно выполняют в тех случаях, когда стенка кисты сравнительно легко выделяется из паренхимы печени. Эта радикальная операция также достаточно травматична. Некоторые исследователи не рекомендуют ее выполнять из-за большого риска повреждения сосудов и желчных протоков, распластанных по наружной поверхности кисты (D.E.Litwin с соавт., 1987).
Если полное удаление непаразитарной кисты печени невозможно (центрально расположенные, большие кисты), производят частичное иссечение ее стенок. Остаточная полость закрывается затем различными способами. По мнению одних авторов, эта операция дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты и способна излечить больного (Израелащви-ли Н.Ш., 1986). Другие считают подобные вмешательства причиной частых рецидивов (Савчук Б.Д., 1988). Для предупреждения этого осложнения Н.И.Блинов (1968) предложил вводить в остаток кисты большой сальник. Успех обеспечивает способность сальника к всасыванию и образованию сращений. Необходимо отметить, что при больших размерах кисты и небольшом сальнике эта методика не принесет ожидаемых результатов. Кроме того, способ решает задачу половинчато, так как даже при полном заполнении полости сальником продуцирование секрета клетками слизистой кисты продолжается.
В связи с этим В.С.Шапкин, ЖА.Гри-ненко (1У84) предлагают подвергать коагуляции оставшиеся участки слизистой. Б.И.Альперович (1У82) замораживает эти участки жидким азотом. В.С.Савельев и соавторы (1УУ0) обрабатывает остатки кисты потоком плазмы.
Для ликвидации остаточной полости некоторые хирурги-гепатологи склеивают остатки кисты цианакрилатным клеем (Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1У87). Хотя этот способ и подкупает своей простотой, он неприменим при больших кистах с ригидными стенками.
Операция марсупиализации
Понедельник, марта 1, 2010С целью предупреждения рецидивов ряд специалистов оставляет неудаленную часть кисты открытой в брюшную полость, пренебрегая опасностью желчеистечения из остатка кисты.
При неудалимых печеночных кистах и наличии желчи в кисте было предложено наложение цистоэнтеро или цистогастроа-настомозов. Однако большинство авторов отказались от нее по мере накопления опыта, который показал, что это дает частые рецидивы и гнойные осложнения (M.Huguier с соавт., 1У86).
Операция марсупиализации непаразитарных печеночных кист часто выполняется вынужденно. Этот метод, как правило, используется в тех случаях, когда риск операции очень высок (пожилой возраст, серьезная сопутствующая патология). Подобное отношение к этой операции объясняется большим количеством послеоперационных осложнений (нагноение, кровотечение, ма-лигнизация кисты).
По вопросам лечения больных с поли-кистозом печени в настоящее время единого мнения нет. Одни считают, что эти больные, особенно в сочетании с поликисточом других органов (почек, поджелудочной железы, яичек) неоперабельны. Однако в случае осложнений (нагноение, разрыв, кровотечение) больных необходимо оперировать, но операция будет носить паллиативный характер. По мнению других, больные с поликистозом печени неоперабельны лишь в том случае, если заболевание осложняется явлениями печеночной недостаточности (Земсков B.C. с соавт., 1У85).
Некоторые ученые уверены в том, что в случае изолированного поражения доли, половины печени возможны радикальные вмешательства (Альперович Б.П., 1У83). В большинстве случаев хирурги ограничиваются фенестрацией наиболее крупных кист и оментогепатопексией (Мовчун А.А. с соавт., 1990). АА.Шалимов (1У76) и В.С.Зем-сков (1У85) считают, что для поликистоза печени характерно избирательное поражение 2, 6, 7-го сегментов на верхней поверхности органа, поэтому выполняют плоскостную резекцию диафрагмальной поверхности печени с последующим обвивным кетгу-товым швом и гепатопексией.
В последнее время в литературе появились сообщения о пункционном методе лечения поликистоза печени. Авторы опорожняют наиболее крупные из кист печени пункциями с последующем введением в них склерозантов. Все это выполняется под контролем ультразвука (Карагюлян СР., 1УУ0; ValetteP.J. с соавт., 1У87).
В.С.Шапкин и Ж.А.Гриненко
Понедельник, февраля 22, 2010В.С.Шапкин и Ж.А.Гриненко (1У84) считают перспективным лечение непаразитарных кист печени пункциями с введением склерозирующих препаратов под контролем лапароскопа или лапароскопическая электрокоагуляция-фенестрация, при поверхностно расположенных печеночных кистах.
Многие исследователи сейчас пунктируют и устанавливают под контролем ультразвука либо компьютерного томографа в кистах самофиксирующиеся катетеры особой конструкции с последующей аспирацией и введением склерозантов (Карагюлян СР., 1990; Вилявин М.Ю., 1986). Авторы сообщают о хороших результатах при лечении этим методом.
Говоря о достоинствах пункционного метода лечения, можно сказать что они налицо. Это простота и малая травматичность манипуляции, возможность лечения в короткие сроки и даже амбулаторно. Несмотря на это, ряд авторов считает, что пункционный метод чреват осложнениями и не исключает рецидивов (Litvin D.E. с соавт., 1987). В связи с этим нужно отметить, что первая, описанная в мировой литературе непаразитарная киста была опорожнена пункцией C.F.Brodie в 1846 году, но метод почему-то не получил распространения в практике. J.F.Jones в 1923 году, пролечив чреспеченочными пункциями большую группу больных с непаразитарными кистами (63 человека), пришел к выводу, что метод порочен, так как в большинстве случаев лечение осложнилось нагноением кист и смертью больных.
Некоторые авторы считают, что простое дренирование печеночных кист катетером неизбежно приводит к рецидивам, другие полагают, что пункционный метод опасен кровотечением в полость кисты. И.Фэгэрэщану (1976) относил этот способ лечения больных с непаразитарными кистами к паллиативным, но сторонники пункционного метода лечения подчеркивают, что он эффективен лишь при условии обязательного использования склерозантов. Они выделяют это условие и сообщают об успешном опыте склерозирующей терапии (Мовсесян С.З. с соавт., 1990). Однако P.Sperling (1988), использовавший эту методику у 5 больных, считает, что она не предохраняет от рецидивов. Кроме того, при наличии кистобиллиарного сообщения введение склерозантов становится опасным. W.P.Langmire (1974) описывает случай склероза внутрипеченочных протоков правой половины печени, приведший к ее резекции после введения склерозирующего препарата в полость кисты.
Лечение печеночных кист
Понедельник, февраля 15, 2010Печеночные кисты лечат также холодом, используя для этого криохирургическую аппаратуру. При операциях по поводу очаговых поражений печени исследователей привлекают гемостатичес-кие свойства холода, способность сверхнизких температур вызывать деструкцию патологических участков в органе. В клинике криохирургические операции выполняли K.Stucke( 1966, 1967, 1970. 1972), А.В.Айвазов и Л.Н.Кипарисов в (1969), О.Б.Милонов с соавторами (1975, 1977), Б.ИАльперович (1977, 1980, 1982, 1983). K.Stucke (1966) с помощью жидкого азота замораживал кисту в печени, а затем удалял ее единым блоком, считая, что это делает операцию проще и безопасней. Ъ.ИАльперович (1982) полагает, что крио-деструкция неудалимых участков слизистой надежно предотвращает рецидивы заболевания.
В клинике хирургических болезней №2 Томского медуниверситета оперировано 15 больных с непаразитарными печеночными кистами. Распределение их по своему происхождению представлено в таблице.
Возраст больных колебался от 31 года до 59 лет. Из них 10 женщин и 5 мужчин. Средний возраст женщин составлял 48 лет, мужчин 42 года. Выбор операции при непарачитарных кистах был индивидуальным для каждого больного и во многом определялся локализацией и объемом кисты, а также тяжестью состояния пациента, зависел от вида кисты. При травматических и других кистах, не имеющих эпителиальной выстилки, простое вскрытие и дренирование давало хороший результат. Для больных с большими истинными кистами радикальна резекция печени. При центрально расположенных, трудноудалимых кистах печени выполняли иссечение части стенок кисты с капито-нажем остатка и имплантацией туда большого сальника. Опираясь на исследования Л.М.Парамоновой (1981), О.Б.Милонова (1977, 1979, 1982) о влиянии криовоздей-ствия на ткань печени, проводили крио-диструкцию остатков эпителия. Превращение эпителия в рубец прекращает проекцию секрета ее железистыми клетками. Целью хирургического лечения больных с поликистозом печени являлось воздействие на большие и осложненные кисты. Однако это вмешательство — паллиативное. Радикальные операции выполнялись в случае преимущественного поражения какой-либо части печени.
Оперативная активность
Понедельник, февраля 8, 2010Оперативная активность составила 36,9%, общая послеоперационная летальность — 6,5%, причем при обтурационных холециститах она — 3,0%, а при сочетании с патологией желчных протоков и панкреатитами — 11,5%, то есть в три раза выше. Широкое применение внутрипортальных инфузий во время и после операций позволили снизить послеоперационную летальность до 4,0%. В группе больных при экстренных операциях была самая высокая летальность (13,6%), при срочных операциях — 7,6%, а по стиханию острых явлений, то есть отсроченных, умерших не было. Таким образом, лучшие результаты получены при операциях по стиханию острых явлений, когда удается купировать не только воспаление, но корригировать гомеостаз снижением интоксикации. Но чрезмерное стремление получить эффект от консервативной терапии не всегда оправдано, так как воспалительный процесс у многих больных не только не купируется, а осложняется перфорацией желчного пузыря, перитонитом, хо-лангитом, ОППН. В таких случаях больной оперируется опять же по экстренным показаниям, но уже в более поздние сроки, что приводит к большей послеоперационной летальности, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста на фоне тяжелой сопутствующей патологии и значительного ослабления компенсаторных возможностей организма. Умерших больных при экстренных операциях по поводу обтураци-онного холецистита в возрасте до 60 лет не было. Умирали больные старше 60 лет при сочетании деструктивных форм холециститов с патологией внепеченочных желчных протоков и панкреонекрозами вследствие ОППН, перитонитов, гнойныххолангитов, нередко с абсцессами, панкреонекрозов, сердечной и легочной патологии. Поэтому у лиц пожилого возраста должна быть более активная хирургическая тактика, чем у молодых, не дожидаясь осложнений и полиорганной недостаточности. С первых часов госпитализации должна проводиться интенсивная терапия совместно с анестезиологом и терапевтом лучше в палате интенсивной терапии или реанимации. Только такой принцип лечения позволит быстрее скорригировать гомеостаз и выполнить операцию с лучшими результатами. Действительно, при такой активной тактике хирурги добились лучших результатов лечения, послеоперационную летальность удалось снизить до 1,5% (Веронский Г.И. ссоавт., 1995 идр.).
Деструктивные формы воспаления
Понедельник, февраля 1, 2010Деструктивные формы воспаления имеют практически необратимые изменения, консервативное лечение способствует лишь подавлению инфекции, снижению интоксикации. Это подтверждается операциями в отсроченном периоде через 7-10 дней после госпитализации больных. По материалам клиники, у 24,0% больных был флегмо-нозный холецистит или эмпиема желчного пузыря, а у 4,0% — даже гангренозный холецистит; при клинических признаках купирования острого панкреатита выявлялись панкреонекрозы, преимущественно жировые. Кроме того, выполнение операции через 7-10 суток нередко представляет технические трудности из—за выраженности воспалительной инфильтрации окружающих желчный пузырь органов: сальника, гепато-дуоденальной связки, двенадцатиперстной и поперечно-ободочной кишки, что затрудняет выполнение холецистэктомии, а особенно сложно вмешательство на протоках. Такие изменения находят многие хирурги (Шапошников Ю.Г. с соавт., 1981; Дедерер Ю.М. с соавт., 1983; Королев Б.А. с соавт., 1990; и многие другие).
Сущность консервативной терапии заключается в аспирации желудочного содержимого при упорной рвоте (назогаст-ральный зонд), проведении блокад (пара-умбиликальной, паранефральной). Целесообразно и последовательное их проведение. Назначаются спазмолитические и анальгетические лекарственные препараты, антибиотики, преимущественно выделяющиеся с желчью и оказывающие влияние на кишечную палочку и кокковую микрофлору: тетраолеан, ампициллин,ме-тициллин, цефалоспорин,гентамицин и др. Для снятия интоксикации проводится гемодилюция с форсированием диуреза. При холецистопанкреатитах нужна антиферментная терапия: гордокс, контрикал, сандостатин, а также 5-фторурацил, ами-нокапроновая кислота. Показана печеночная терапия — 5,0% раствор глюкозы с инсулином, реополиглюкин, комплекс витаминов группы В, витамин С, эуфиллин, эс-сенциале и др. При симптомах печеночной недостаточности необходима гормональная терапия. Целесообразно назначение и десенсибилизирующих препаратов: супра-стина, димедрола и др. Наркотические препараты не назначаются, так как они могут угнетать дыхательный центр, что опасно для пожилых пациентов при наличии гипоксии вследствие сердечной и легочной патологии. Эффективность нужно определять не только по клиническим и лабораторным показателям, но и повторным УЗИ.
Эффективность терапии
Понедельник, января 25, 2010Такая терапия оказывается эффективной примерно у 2/3 больных, поступающих по неотложной помощи. Многим рекомендуется операция в плановом порядке через двалтри месяца. Иногда больные отказываются от нее. Однако больным пожилого и преклонного возраста операция вообще не предлагается, хотя такие больные нередко с подобными приступами "прошли" все хирургические стационары.
С появлением лапароскопической техники многие хирурги применяют самые разнообразные манипуляции с целью быстрейшего купирования острого воспалительного процесса даже при деструктивном холецистите (Мамакеев М.М. с соавт., 1995; Нихинсон Р.А. с соавт.,1995; Панцирев Ю.М. с соавт., 1995 и др.). Ю.М. Дедерер с соавт. (1983) всем больным старше 65 лет выполняли лапароскопическую декомпрессию желчного пузыря, что позволило купировать острый приступ у 97,0% больных, лишь 3,0% больных оперировано по экстренным показаниям при наличии перфорации желчного пузыря и перитонита. Ю.Е. Березов (1976) применял под контролем лапароскопа введение 3-4 дренажей к желчному пузырю для введения антибиотиков. М.М.Мамакеев с соавт. (1995) для этой цели разработали дренирование веерообразным микроирригатором, который охватывает не только желчный пузырь со всех сторон, но и всю гепатодуоденальную зону, что позволяет эффективно орошать соответствующими антибиотиками всю подпеченочную область.
Все более широкое применение находит методика лапароскопической ка-нюляции круглой связки печени для длительного местного введения лекарственных веществ в клетчатку ворот печени (Кочнев О.С, 1977, и др.). По круглой связке печени с помощью тонкого троакара проводится фторопластовый микроирригатор до упора и присоединяется система с антибиотиками в 0,25% растворе новокаина по 150-200 мл 2-3 раза в сутки. Эти растворы распространяются к ложу желчного пузыря и по печеночно-двенадцати-перстной связке, что сопровождается более выраженным клиническим эффектом.
Особое значение придается лапароскопической микрохолецистостомии (ЛМХС) и чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии (ЧЧПМХС), позволяющими санировать от инфекции растворами антибиотиков, ликвидировать билиарную гипертензию. Острое воспаление купируется в течение 3-4 суток, оперативное лечение выполняется в более благоприятный период, что позволяет снизить летальность в три раза (Мамакеев М.М. с соавт., 1995). Проведение холеци-стохолангиографии позволяет детализировать диагноз и решать тактические вопросы с первых часов пребывания больного в клинике. Улиц старше 80 лет при наличии сопутствующих заболеваний, не позволяющих выполнить оперативное лечение, применяются после лапароскопической холецистостомии различные способы облитерации желчного пузыря электрокоагуляцией или мукоклазией (Нику-ленков С.Ю., 1995 и др.). Однако облитерация наступает через 3-4 недели, поэтому крайне тяжелому больному, на наш взгляд, эту манипуляцию перенести сложнее, чем операцию удаления желчного пузыря из минилапаротомного доступа даже под местной анестезией.