Операция 20/V 1987 г. При ревизии левая половина печени занята центрально расположенной опухолью диаметром 10 см. Произведена левая гемигепатэктомия с кри-одеструкцией культи печени. Выздоровление. Выписана в удовлетворительном состоянии 17/VI 1987 г.
Гистологический диагноз: холангио-целлюлярный рак печени.
Продолжительность жизни после операции 33 мес.
Криодеструкцию возможно применять для вмешательств по поводу неоперабельных опухолей в качестве паллиативной операции. Xin-Da Zhou, Zhao-You Tang, Ye-Qun (1993) сообщили о 113 больных, которым при раках печени произведены криохирургические вмешательства. Из них у 107 пациентов был первичный рак печени. У 86% оперированых имели место неоперабельные опухоли. Авторы положительно оценивают криохирургическое воздействие при опухолях.
С целью облегчения производства последующего хирургического вмешательства Z.Tang (1995) применили предварительную эмболизацию портальной вены при раке у 47 пациентов. А.М.Гранов (1986) с той же целью осуществил предоперационную эмболизацию ветвей печеночной артерии.
При метастатических раках печени хирургические вмешательства производил целый ряд авторов (FY.Holscher, S.Torban et al., W.T.Knoefel, C.Branken, M.Gandlach et al., KJchimoto, H.Tanimura, K.Murakami et al., YShiral, fC.Tsukada rt al,). K.Stucke (1956) собрал в литературе описание 136 резекций печени при метастазах. S.Bengmark (1969) сообщил о 40 наблюдениях подобных операций. Поданным Е.К.Селезнева(1972), отечественные хирурги осуществили при вторичных опухолях печени 143 резекции. В последние годы сообщения о радикальных операциях при вторичных опухолях печени опубликованы рядом авторов. J.Scheele, R.Stang, A.A.Hofmann (1995) осуществили резекции метастатических опухолей у 469 больных. Они же (1995) сделали анатомические резекции печени по поводу вторичных опухолей у 195 пациентов.
Предварительную эмболизацию и перевязку печеночной артерии при опухолях использовали Z.Tang, Y,Yu, X.Zhou et al. (1995). M.Ohto. M.Yoshikama et al. для нехирургических методов лечения рака печени применили введение этанола, артериальную эмболизацию и лучевую герапию.
А.М.Гранов с сотр. (1986) детально разработал методики эмболизации сосудов печени и внутрисосудистую химиотерапию при раке печени.
Все перечисленные методики либо облегчают проведение последующего оперативного вмешательства, либо продляют жизнь больных.
Archive for декабря, 2009
Пациенты
Понедельник, декабря 7, 2009ЧЧХС
Понедельник, ноября 30, 2009Еще более сложной проблемой является оперативное лечение опухолей высокой локализации. Хотя считается, что опухоли этой локализации обладают медленным ростом и поздно метастазируют, однако интимность их с сосудистыми структурами ворот печени сдерживает хирургов от выполнения радикальных операций. Длительность желтухи даже при резектабельном процессе сопровождается высокой послеоперационной летальностью. Поэтому оперативное лечение целесообразно выполнять в два этапа: вначале выполнить ЧЧХС, а по улучшению функционального состояния печени ликвидацией билиарной гипертен-зии осуществить оперативное лечение (Борисов А.Е. с соавт., 1996; Капранов С.А. с соавт., 1996; и др.).
Для выполнения ЧЧХС требуется специально оснащенная рентгеновская операционная, хотя возможны пункция и дренирование под контролем УЗИ. При отсутствии такой возможности мы считаем оправданным способ В.И.Шуваевой (1964), при котором под местной инфильтрацион-ной анестезией выполняется микролапаро-томия в 3-4 см в правом подреберье, обна-
жается поверхность печени. Автор использовала тампон с мазью Вишневского для образования сращений печени с брюшной стенкой , а через 3-4 дня проводила пункцию и дренирование внутрипеченочного протока, что позволяло избегать внутри-брюшного крово- и желчеистечения. нередко смертельных для этих больных при билиарной гипертензии и нарушениях свертывающей системы крови.
Однако наружное дренирование позволяет ликвидировать билиарную гипер-тензию и купировать явления холангита. но полная желчепотеря не купирует синдрома "ахолии", а еще в большей степени усугубляет его течение (Ермолов А.С, Упырев А.В., 1995; Оноприев В.И. с соавт., 1995; Лапкин К. В. с соавт., 1995; и др.). Прием собственной желчи через рот не может решить проблемы. Поэтому считается более целесообразным провести экстракорпоральное билиодигестивное шунтирование как в качестве предоперационной подготовки, или как окончательного варианта паллиативной операпии. Возможны следующие варианты такого шунтирования: 1) билио-назодуоденальное: 2) билио-дуоденальное через микрогаст-ростому: 3) билио-микродуоденостоми-ческое и даже 4) билио-билиарное.
Поступление желчи в двенадцатиперстную кишку быстро купирует печеночную недостаточность, улучшает пропессы пищеварения, что сопровождается лучшими результатами как радикальных, так и паллиативных операций.
Операбельность гилюсных опухолей
Понедельник, ноября 23, 2009Операбельность гилюсных опухолей низкая 12,6% (Артемьева Н.Н. с соавт., 1995), 14.2% (Журавлев В.А., Ьахтин В.Н., 1995), хотя, по данным В Lanuois et al. (1996), резектабельность опухоли Кляч-кина составила 42,5%, а по данным Капае Shinbare et al. (1996), даже 68% среди 40 оперированных. Вероятно, это возможно при современных методах диагностики в 1-2 стадию заболевания.
Резекция протоков выполняется с анастомозом печеночных протоков с изолированной петлей тонкой кишки по Ру или Брауну. При этом для создания более широкого билиодигестивного анастомоза целесообразно внутренние стенки желчных протоков сшить между собой (рис. 457, Петровский Б. В. с соавт., 1980). Дистальный отдел гепато-холедоха перевязывается.
Для лучшего формирования анастомозов и предупреждения стенозирования многие хирурги используют транспеченочные дренажи по Сейполу-Куриану.
Все более широкое применение в хирургии желчных путей при опухолевых поражениях их находит прецизионная техника наложения желчно-кишечного анастомоза (Гальперин Э.И. с соавт., 1994).
К радикальным операциям относятся и резекция печени различного объема (два-три сегмента, гемигепатэктомия) вместе с пораженным долевым и общим печеночным протоком с формированием прямого терминального билиодигестивного анастомоза (Данилов М.В. с соавт., 1994). Н.Н.Артемьевой с соавт. (1995) удалось резецировать от 1 до 4 сегментов печени, у двух даже с краевой резекцией воротной вены, с формированием от 1 до 8 билиодигестивных анастомозов с использованием каркасных декомрес-сивных дренажей. Послеоперационная летальность составила 10,7%, отдаленный период жизни больных — от 1 до 7 лет, в среднем 36 месяцев.
В.А.Журавлев, В.А.Бахтин (1995) применяют вначале резекцию печени и даже гемигепатэктомию с желчными протоками, проводят наружное транспеченочное дренирование, а через 5-6 месяцев — билиодигестивные анастомозы без летальных исходов.
Резекция печени при опухолях проксимальных печеночных протоков в последние годы находит довольно широкое применение как при распространении опухолевого процесса на долевой проток, так и при наличии метастазов в одной из долей и даже холангитических абсцессов (Саидов С.С. с соавт., 1996) с послеоперационной летальностью в 8%.
Конечно, радикальные операции при опухолях Klatskina продлевают жизнь больных, но доступны лишь в специализированных гепатологических центрах.
Чаще при гилюсных опухолях выполняются паллиативные операции вследствие вовлечения в процесс сосудистых структур гепатодуоденальной связки или распространения опухоли на паренхиму обеих долей печени, преследующие цель ликвидации би-лиарной гипертензии и механической желтухи и создание условий пассажа желчи в желудочно-кишечный тракт.
Паллиативные операции с отведением желчи
Понедельник, ноября 16, 2009Паллиативные операции с отведением желчи в желудочно-кишечный тракт не избавляют больных от прогрессирования ракового процесса, но снимают синдром механической желтухи, избавляют от изнуряющего зуда, улучшают процессы пищеварения, предупреждают или уменьшают холе-мические расстройства, тем самым не только продлевают жизнь больных, но улучшают и качество ее.
С этой целью может быть применена операция соединения внутрипеченочных желчных протоков после резекции левой доли печени с желудком (гепатохолангиога-стростомия по Долиотти) или с изолированной петлей тонкой кишки (гепатохолангио-еюностомия по Лонгмайеру, рис. 458).
Имеет практическое применение методика чреспузырного дренирования правого печеночного протока по С.Е.Футоряну, Б.М.Шубину (1975). В 1994 г. О.М.Горбуновым с соавт. предложена оригинальная методика трансвезикального гепатикобилио-дигестивного анастомоза, которая несложна и может быть с успехом применена. Желчный пузырь вскрывается от дна по направлению к шейке, содержимое удаляется. Через верхнюю стенку желчный пузырь над шейкой и его ложе пунктируется длинной иглой диаметром 1,2 мм с мандреном на глубину 2-4 см под углом наклона иглы к нижней поверхности печени 40-50°. По получении желчи электроножом рассекается стенка желчного пузыря, печеночная ткань и внутрипеченочный желчный проток по ходу иглы. Тупым путем пальцем или корнцангом рана в печени расширяется, желчный проток рассекается, что обеспечивает достаточную декомпрессию би-лиарной системы. Часть разреза стенки желчного пузыря ушивается, с оставшейся частью накладывается холецистоэнте-роанастомоз по Ру или Брауну с "заглушкой" приводящей петли по А.А.Шалимову. Продолжительность жизни 39 больных в среднем была 10,2±3,2 месяца. Авторы считают ее методом выбора по сравнению с применением дренажей, которые инкрустируются солями.
Билио-дигестивный анастомоз тощей кишки
Понедельник, ноября 9, 2009Иногда возможно выполнить билио-дигестивный анастомоз тощей кишки с расширенными подкапсульными желчными протоками.
Однако эти паллиативные билиодиге-стивные анастомозы у раковых больных сопровождаются высокой послеоперационной летальностью — 20% (Артемьева Н.Н. с соавт., 1996).
Поэтому более частое применение имеет операция реканализации протоков, пораженных опухолью. Убедившись в неоперабельное™ процесса, выполняется суп-радуоденальная холедохотомия обычным путем с наложением нитей-держалок на края разреза. Осторожно пуговчатым металлическим или пластмассовым (предпочтительней) зондом проводится бужирование общего печеночного протока. В.Н.Чернов с соавт. (1995) для этой цели используют обычный маточный зонд, который имеет булавовидное утолщение на конце и деление в см на протяжении. После успешного прохождения через ткань опухоли создается ощущение "провала", а по извлечению зонда появляется темная, с хлопьями фибрина и замазки желчь, нередко "белая" желчь или сливкообразный гной. С помощью специального зонда осуществляется транспеченочное дренирование одного или обоих протоков печени по Прадери или Смиту. Дистальный конец трубок помещается ниже холедохотомического отверстия, которое ушивается атравматической иглой.
Такое наружно-внутреннее дренирование позволяет не только снять билиарную ги-пертензию, санировать протоки, но обеспечивает поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.
Для внутреннего отведения желчи используются различные виды эндопротезов. V. Kawase et al. (1996) используют металлические стенты из разных сплавов: полиуретанового (предпочтительнее), танталового, нитинолового. Р.Г.Хачатрян (1994) для этой цели применяет силиконовый Т-образный дренаж Кера таким образом, чтобы одна часть его с перфорированными отверстиями была помещена в правый, а другая — в левый печеночные протоки, а часть основной трубки может быть погружена в просвет холедоха, выведена наружу или на этом дренаже выполняется гепатикоеюноанастомоз. Предложены иУ-эндопротезы (Пострелов Н.А. с соавт., 1996).
Интересно предложение В.А.Бахтина с соавт. (1994) использовать для внутреннего желчеотделения расщепленный скрученный дренаж. В качестве дренажа используется полимерная трубка от одноразовой системы для переливания крови длиной 30 см. Трубка продольно рассекается на 20 см с образованием двух браншей. Реканализация и транспеченочное проведение зонда выполняется обычным способом. К зонду за отверстие фиксируется проводник из гитарной струны или шелковая проводящая нить. По проводнику на поверхность печени выводятся спиралевидно скрученные бранши дренажа. После прошивания браншей капроном излишки отсекаются и этой же нитью конец дренажа подшивается к диафрагмаль-ной поверхности печени зет-образным швом. Спиралевидная щель позволяет собрать желчь из сегментарных протоков. Протоки санируются раствором фураци-лина через дистальный конец дренажа, после чего он погружается в холедох, отверстие которого ушивается. Спиралевидные полутрубки сохраняют внутренний просвет и дренажую щель, по которой происходит отток желчи.
Из 29 больных с гилюсными опухолями вследствие позднего поступления больных в клинике использовались преимущественно операции реканализации и наружно-внутреннее дренирование по Прадери, Сейполу-Куриану, Вишневскому, Керу. Лишь у одной больной 76 лет после реканализации и дренирования протоков по Сейполу-Куриану выполнена гепатикоеюнос-томия по Ру на сменных дренажах. Желтуха была купирована. Дренажи менялись через каждые три месяца. Больная умерла через 2,5 года от метастазирования в печень при отсутствии желтухи. Аналогичные операции выполняются и другими хирургами (Артемьева Н.Н. с соавт., 1995).
Гепатикохолангиоанастомоз с подкапсульным расширенным желчным протоком
Понедельник, ноября 2, 2009Двум больным наложен гепатикохо-лангиоанастомоз с подкапсульным расширенным желчным протоком, двум — гепато-холангиогастростомия, одному — чреспу-зырный гепатохолангиодуоденоанастомоз. Конечно, отсутствие дренажей для больных более целесообразно, но продолжительность жизни примерно одинакова как при наружно-внутреннем дренировании, так и при паллиативных билиодигестивных анастомозах.
При локализации ракового процесса в средних отделах гепатохоледоха (блок на уровне пузырного протока — 17 больных) желчный пузырь чаще отключен из пассажа желчи, но у отдельных больных возможна водянка (1) или эмпиема желчного пузыря (3).
Радикальная операция заключается в резекции протоков с удалением желчного пузыря и лимфоузлами единым блоком. Но эту операцию удается выполнить редко (5), так как близость портальной вены и печеночной артерии опасна их повреждением и смертельным кровотечением. Еще реже (2) удается анастомозировать концы резециро-ваных желчных протоков на дренаже Прадери (1) или Кера (1). Более целесообразна перевязка дистального отдела холедоха и выполнение гепато-дуодено- или гепатоею-ноанастомоза на сменном транспеченочном дренаже по Прадери или Сейпол-Куриану.
При анастомозах с желудком или двенадцатиперстной кишкой смена дренажа Прадери возможна с помощью эндоскопической техники.
Однако у 70-75% больных выполняются лишь паллиативные желчеотводящие операции. Более целесообразной является гепатоеюноанастомоз (ГЕА). Технически его выполнить проще, так как печеночный и долевые протоки расширены значительно. Если процесс переходит и на ворота печени, то возможно выполнение операции рекана-лизации с эндопротезированием или наружно-внутренним дренированием.
Реже отмечается локализация рака в дистальном отделе общего желчного протока (8 больных), по сравнению с ней рак БД С встречается в 2 раза чаще (16 больных).
Клинические проявления рака этих локализаций одинаковы, да и принципы хирургического лечения близки.
Из всех локализаций при раке БДС процент радикальных операций наиболее высок: 45,3% (Блохин Н. Н. с соавт., 1982). При локализации опухоли лишь в области сосочка возможна простая папиллэктомия. Выполняется супрадуоденальная холедохо-томия и с помощью зонда уточняется расположение БДС, затем дуоденотомия на уровне опухоли последнего. Сосочек вместе с опухолью захватывается окончатым зажимом или прошивается нитью-держалкой, выводится в рану. На расстоянии 1,0 см от видимого края опухоли циркулярно рассекается слизистая двенадцатиперстной кишки. Дистальный конец общего желчного и панкреатического протоков берется на держалки, пересекается. Сосочек с опухолью удаляется. Анастомозируют оба протока со слизистой кишки, сшивая между собой прилежащие стенки холедоха и панкреатического протока. Желчный пузырь удаляется. Холедох дренируется через пузырный проток или по Керу.Б.В. Петровский с соавт. (1980) считает необходимым наложение супрадуоденального холедоходуодено-анастомоза для предупреждения рецидива желтухи вследствие рубцевания анастомоза или прогрессирования ракового процесса, а Э.И.Гальперин, Ю.М.Дедерер (1987) — хо-лецистоеюноанастомоза.
Стенка кишки
Понедельник, октября 26, 2009Однако при раке БД С отмечается быстрый переход процесса на стенку кишки (Т2) и на поджелудочную железу (ТЗ до 2 см), а также раннее метастазирование в регионарные лимфоузлы. Возникает необходимость выполнения расширенной папил-лэктомии, включающей удаление клетчатки гепатодуоденальной связки и забрю-шинной области головки поджелудочной железы, иссечение стенки двенадцатиперстной кишки в области сосочка с частью ткани поджелудочной железы и холедоха (Петровский Б.В. ссоавт., 1980; Блохин Н.Н. с соавт., L982 и др.). Возможно выполнение дуоденэктомии, разработанной Е.С.Футо-ряном, В.М.Шубиным (1974, рис. 462) или экономной панкреатодуоденальнои резекции (Макоха Н. С, 1961).
Однако, хотя объем этих операции и меньший, чем ПДР, но они технически не просты. Более радикальной считается пан-креатодуоденальная резекция (ПДР). После ликвидации желтухи предварительным экстракорпоральным шунтированием путем лапароскопической холецисто- и гас-тростомии выполняется ПДР. Она несколько технически проще, чем при раке поджелудочной железы, так как нет прорастания мезентериальных сосудов. Послеоперационная летальность от 7,19% (Vong-fend Liu et al., 1996) — 7,7% (Артемьева Н.Н. с соавт., 1995) до 23,8% (Даса-ев А.Н. с соавт., 1995).
Нам удалось выполнить ПДР лишь трем больным, т.е. радикальные операции удалось сделать 6 больным из 24 (25%).
Паллиативные операции заключаются в отведении желчи в тонкую кишку из желчного пузыря (холецистоеюностомия) по Брауну. При дуоденальной непроходимости приходится одновременно выполнять гаст-роэнтероанастомоз, предпочтительнее задний позадиободочный.
С развитием лапароскопических и эндоскопических технологий все чаще применяются они при выполнении операций у онкологических больных. К. Ohhaashi, Т. Furukawa (1996) выполнили эндоскопическую папиллэктомию 12 больным раком БД С. Применяют эндоскопическую рекана-лизацию с эндобилиарным протезированием (Воскресенский О.Б. с соавт., 1994), хотя она не обеспечивает достаточного декомп-рессивного эффекта (Данилов М.В. с соавт., 1994).
Считается предпочтительнее рентгено-эндобилиарное протезирование (Галеев И.А. с соавт., 1994; Долгушин Б.И. с соавт., 1996; Гаврилин А.В. с соавт., 1996; и др.). Возможно дренирование обеих долей печени (Борисов А.Е., С соавт., 1996; и др.).
При наружном дренировании продолжительность жизни в среднем 2-3 месяца, наружно-внутреннем - 10-11, а эндопроте-зировании — 16 месяцев (Борисова Н.Н. с соавт., 1994).
Лапароскопические билиодигестив-ные анастомозы при дистальных опухолях желчных протоков применяют И.Г.Довгий с соавт. (1995), Емельянов С.С. и соавт. (1996), и др. При этом используется и компрессионная бесшовная технология с применением магнитных элементов (Авалиани М.В. с соавт., 1995, 1996).
Таким образом, опухоли желчного пузыря и протоков хотя и являются редкой патологией, но сложны для диагностики и хирургической коррекции. Лишь своевременная диагностика позволяет выполнить радикальное хирургическое лечение. Считаем необходимым проводить динамическое УЗИ и ЭГДС у групп риска (ЖКБ, опистор-хоз), обязательное хирургическое лечение и дегельминтизацию. При желтухах любой этиологии необходимы УЗИ и ЭГДС в первые трое суток после госпитализации. Современные диагностические и технологические возможности позволят улучшить результаты лечения как непосредственные, так и в отдаленном периоде.
Холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка
Понедельник, октября 19, 2009Желчнокаменная болезнь сопровождается образованием и наличием камней не только в желчном пузыре, но и в желчных протоках, хотя большинство исследователей считает, что камни вначале образуются в желчном пузыре, а затем мигрируют в желчные протоки. Все исследователи подчеркивают прямую зависимость частоты хо-ледохолитиаза от длительности желчнокаменной болезни. При хроническом течении заболевания развивается атрофия слизистой и заслонки Гейстера, атония сфинктераЛют-кенса, ширина пузырного протока увеличивается, последний становится короче. Все это приводит к миграции камней в общий желчный проток, особенно мелких. Данные положения находят клиническое подтверждение — с возрастом частота холедохолитиаза увеличивается. Длительное наличие желчных камней в пузыре, особенно крупного размера, может сопровождаться образованием пузырно-холедохеального пролежня или свища с перемещением камней в общий желчный проток. Поданным П.М.Назаренко с соавт. (1989), у больных старше 60 лет камни в обшем желчном протоке выявляются в 15,2 %, а старше 70 лет у каждого третьего больного (Нихинсон РА. с соавт., 1989).
Камни желчных протоков могут быть одиночными и множественными, с расположением в любом отделе билиарного тракта, но преимущественно они локализуются в дистальных отделах общего желчного протока. Более редко камни локализуются во внутрипеченочных желчных протоках, от 0,3% до 18% (Фэгэрэшану И. с соавт., 1976). Большая частота холедохолитиаза отмечается в странах, где имеет место широкое распространение паразитарной инвазии. S. W. Hong et al. (1996) в Корее внутрипеченоч-ный холетиаз выявил у 18,6% больных желчнокаменной болезнью. По нашим данным, холедохолитиаз наблюдается у 20% оперированных больных, а с расположением во внутрипеченочных желчных ходах — в 2%.
Форма, размеры и структура камней желчных протоков
Понедельник, октября 12, 2009Форма, размеры и структура камней желчных протоков обычно идентичны камням желчного пузыря. Увеличение их размеров и числа обусловлено теми же причинами: холестазом, инфекцией и литогенностью желчи. Холедохолитиаз может длительное время не проявляться, однако камни оказывают постоянное раздражающее влияние на слизистую, вплоть до образования пролежней, изъязвлений, поддерживают хроническое воспаление. Преимущественная локализация камней в дистальных отделах холе-доха, особенно множественных и мелких, часто сопровождается нарушением желче-оттока в двенадцатиперстную кишку, били-арной гипертензиеи, желтухой, холанги-том. При вентильных камнях желтуха может иметь перемежающий характер.
Если камень полностью обтурирует БДС, то кроме билиарной развивается и панкреатическая гипертензия с развитием острого или хронического вторичного инду-ративного панкреатита (Виноградов В.В. с соавт., 1977, и др.). Травмирование большого дуоденального сосочка (БДС) сопровождается прежде папиллитом, затем рубцово-склеротическими изменениями, стенозом. Вследствие хронических воспалительных изменений слизистой, подслизистой и мышечного слоя происходит разрастание соединительной ткани (Вишневский А. А. с соавт., 1967). Процесс захватывает не только БДС, но и терминальный отдел общего желчного и панкреатического протоков. Следует подчеркнуть, что развитие стеноза БДС и стриктуры дистального отдела холе-доха может наблюдаться при желчнокаменной болезни и при отсутствии камней в ге-патохоледохе вследствие холангита, папил-лита и вторичного панкреатита. По данным литературы, непроходимость желчных протоков наблюдается от 11,9% до 24,9% (Родионов В. В. с соавт., 1991). На 3097 операций по поводу желчнокаменной болезни нарушение проходимости внепеченочных желчных протоков было у 22%, из них вследствие холедохолитиаза у 17%, стриктуры БДС у 5%, из них сочетания холедохолитиаза и стриктуры — 3%.
Стеноз с камнями или без таковых еще в большей степени или полностью нарушает желчеотток с развитием механической желтухи, гнойного холангита вплоть до хо-лангитических абсцессов печени. Д. В. Комаров с соавт. (1996) рост микрофлоры обнаружили у 82,1% больных с механической желтухой, что полностью согласуется сданными нашей клиники. Инфекция и резкий подъем билиарного давления приводят к развитию мелких абсцессов в печени, а также нередко к холангио-венозному и холан-гио-лимфатическому рефлюксу с поступлением микрофлоры и эндотоксинов в системный кровоток, что сопровождается эндоток-сическим шоком и билиарным сепсисом (Гальперин Э.И. с соавт., 1991-1996).
Морфологические и цитохимические методики изучения печени
Понедельник, октября 5, 2009Нами изучена печень с помощью морфологических и цитохимических методик у 23 больных с механическим холестазом при желчнокаменной болезни. При этом выявлена прямая зависимость степени выраженности белковой дистрофии гепатоцитов от длительности желтухи, вплоть до очагов некроза, жировая дистрофия II-III степени, значительное снижение процессов регенерации, накопление гранул пигмента в цитоплазме, реже замещение последней пигментом. Дистрофические процессы гепатоцитов сопровождаются снижением и неравномерным распределением в них РНК и ДНК в ядрах. В очагах некроза РНК в клетках нередко не определялась вообще. Имеется четкая зависимость содержания гликогена в гепатоцитах от длительности и выраженности механической желтухи, чаще вторая и даже первая степень. Отмечалось скопление форменных элементов крови за пределами синусо-идных капилляров с образованием микроабсцессов и воспалительная инфильтрация широких полей междольковой соединительной ткани. При длительном течении холедо-холитиаза с частыми приступами механической желтухи четко прослеживалась картина цирроза печени.
Патологические изменения развиваются не только в дистальной части общего желчного протока и БД С, но и в стенках ге-патохоледоха, что убедительно показано гистологическими исследованиями биопсий-ного материала во время операций А.П.Рад-зиховским с соавт. (1996). Выявлен разный тип изменений: от незначительной коллаге-низации стенок с сохранением мышечных волокон, склеротическим изменением слизистой, подслизистого и мышечного слоев (второй тип), до развития грубых дегенера-тивно-атрофических изменений с полной утратой сократительной способности протоков (третий тип). Степень выраженности зависит от длительности заболевания.
Значительно реже выраженные склеротические изменения развиваются во всем билиарном дереве — первичный склерозирующий холангит, хотя причины его развития еще полностью не установлены, кроме инфекции большое значение придается аутоиммунным механизмам. Исходом склерозирующего холангита является цирроз печени.
Внутрипеченочный холелитиаз может быть локализованным и диффузным (Kimet J.H. et al., 1996), сопровождается стриктурами желчных протоков, атрофией паренхимы, развитием холангитических абсцессов и рака печени (Hong S.W., 1996).