В.С.Шапкин и Ж.А.Гриненко (1У84) считают перспективным лечение непаразитарных кист печени пункциями с введением склерозирующих препаратов под контролем лапароскопа или лапароскопическая электрокоагуляция-фенестрация, при поверхностно расположенных печеночных кистах.
Многие исследователи сейчас пунктируют и устанавливают под контролем ультразвука либо компьютерного томографа в кистах самофиксирующиеся катетеры особой конструкции с последующей аспирацией и введением склерозантов (Карагюлян СР., 1990; Вилявин М.Ю., 1986). Авторы сообщают о хороших результатах при лечении этим методом.
Говоря о достоинствах пункционного метода лечения, можно сказать что они налицо. Это простота и малая травматичность манипуляции, возможность лечения в короткие сроки и даже амбулаторно. Несмотря на это, ряд авторов считает, что пункционный метод чреват осложнениями и не исключает рецидивов (Litvin D.E. с соавт., 1987). В связи с этим нужно отметить, что первая, описанная в мировой литературе непаразитарная киста была опорожнена пункцией C.F.Brodie в 1846 году, но метод почему-то не получил распространения в практике. J.F.Jones в 1923 году, пролечив чреспеченочными пункциями большую группу больных с непаразитарными кистами (63 человека), пришел к выводу, что метод порочен, так как в большинстве случаев лечение осложнилось нагноением кист и смертью больных.
Некоторые авторы считают, что простое дренирование печеночных кист катетером неизбежно приводит к рецидивам, другие полагают, что пункционный метод опасен кровотечением в полость кисты. И.Фэгэрэщану (1976) относил этот способ лечения больных с непаразитарными кистами к паллиативным, но сторонники пункционного метода лечения подчеркивают, что он эффективен лишь при условии обязательного использования склерозантов. Они выделяют это условие и сообщают об успешном опыте склерозирующей терапии (Мовсесян С.З. с соавт., 1990). Однако P.Sperling (1988), использовавший эту методику у 5 больных, считает, что она не предохраняет от рецидивов. Кроме того, при наличии кистобиллиарного сообщения введение склерозантов становится опасным. W.P.Langmire (1974) описывает случай склероза внутрипеченочных протоков правой половины печени, приведший к ее резекции после введения склерозирующего препарата в полость кисты.
Archive for февраля, 2010
В.С.Шапкин и Ж.А.Гриненко
Понедельник, февраля 22, 2010Лечение печеночных кист
Понедельник, февраля 15, 2010Печеночные кисты лечат также холодом, используя для этого криохирургическую аппаратуру. При операциях по поводу очаговых поражений печени исследователей привлекают гемостатичес-кие свойства холода, способность сверхнизких температур вызывать деструкцию патологических участков в органе. В клинике криохирургические операции выполняли K.Stucke( 1966, 1967, 1970. 1972), А.В.Айвазов и Л.Н.Кипарисов в (1969), О.Б.Милонов с соавторами (1975, 1977), Б.ИАльперович (1977, 1980, 1982, 1983). K.Stucke (1966) с помощью жидкого азота замораживал кисту в печени, а затем удалял ее единым блоком, считая, что это делает операцию проще и безопасней. Ъ.ИАльперович (1982) полагает, что крио-деструкция неудалимых участков слизистой надежно предотвращает рецидивы заболевания.
В клинике хирургических болезней №2 Томского медуниверситета оперировано 15 больных с непаразитарными печеночными кистами. Распределение их по своему происхождению представлено в таблице.
Возраст больных колебался от 31 года до 59 лет. Из них 10 женщин и 5 мужчин. Средний возраст женщин составлял 48 лет, мужчин 42 года. Выбор операции при непарачитарных кистах был индивидуальным для каждого больного и во многом определялся локализацией и объемом кисты, а также тяжестью состояния пациента, зависел от вида кисты. При травматических и других кистах, не имеющих эпителиальной выстилки, простое вскрытие и дренирование давало хороший результат. Для больных с большими истинными кистами радикальна резекция печени. При центрально расположенных, трудноудалимых кистах печени выполняли иссечение части стенок кисты с капито-нажем остатка и имплантацией туда большого сальника. Опираясь на исследования Л.М.Парамоновой (1981), О.Б.Милонова (1977, 1979, 1982) о влиянии криовоздей-ствия на ткань печени, проводили крио-диструкцию остатков эпителия. Превращение эпителия в рубец прекращает проекцию секрета ее железистыми клетками. Целью хирургического лечения больных с поликистозом печени являлось воздействие на большие и осложненные кисты. Однако это вмешательство — паллиативное. Радикальные операции выполнялись в случае преимущественного поражения какой-либо части печени.
Оперативная активность
Понедельник, февраля 8, 2010Оперативная активность составила 36,9%, общая послеоперационная летальность — 6,5%, причем при обтурационных холециститах она — 3,0%, а при сочетании с патологией желчных протоков и панкреатитами — 11,5%, то есть в три раза выше. Широкое применение внутрипортальных инфузий во время и после операций позволили снизить послеоперационную летальность до 4,0%. В группе больных при экстренных операциях была самая высокая летальность (13,6%), при срочных операциях — 7,6%, а по стиханию острых явлений, то есть отсроченных, умерших не было. Таким образом, лучшие результаты получены при операциях по стиханию острых явлений, когда удается купировать не только воспаление, но корригировать гомеостаз снижением интоксикации. Но чрезмерное стремление получить эффект от консервативной терапии не всегда оправдано, так как воспалительный процесс у многих больных не только не купируется, а осложняется перфорацией желчного пузыря, перитонитом, хо-лангитом, ОППН. В таких случаях больной оперируется опять же по экстренным показаниям, но уже в более поздние сроки, что приводит к большей послеоперационной летальности, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста на фоне тяжелой сопутствующей патологии и значительного ослабления компенсаторных возможностей организма. Умерших больных при экстренных операциях по поводу обтураци-онного холецистита в возрасте до 60 лет не было. Умирали больные старше 60 лет при сочетании деструктивных форм холециститов с патологией внепеченочных желчных протоков и панкреонекрозами вследствие ОППН, перитонитов, гнойныххолангитов, нередко с абсцессами, панкреонекрозов, сердечной и легочной патологии. Поэтому у лиц пожилого возраста должна быть более активная хирургическая тактика, чем у молодых, не дожидаясь осложнений и полиорганной недостаточности. С первых часов госпитализации должна проводиться интенсивная терапия совместно с анестезиологом и терапевтом лучше в палате интенсивной терапии или реанимации. Только такой принцип лечения позволит быстрее скорригировать гомеостаз и выполнить операцию с лучшими результатами. Действительно, при такой активной тактике хирурги добились лучших результатов лечения, послеоперационную летальность удалось снизить до 1,5% (Веронский Г.И. ссоавт., 1995 идр.).
Деструктивные формы воспаления
Понедельник, февраля 1, 2010Деструктивные формы воспаления имеют практически необратимые изменения, консервативное лечение способствует лишь подавлению инфекции, снижению интоксикации. Это подтверждается операциями в отсроченном периоде через 7-10 дней после госпитализации больных. По материалам клиники, у 24,0% больных был флегмо-нозный холецистит или эмпиема желчного пузыря, а у 4,0% — даже гангренозный холецистит; при клинических признаках купирования острого панкреатита выявлялись панкреонекрозы, преимущественно жировые. Кроме того, выполнение операции через 7-10 суток нередко представляет технические трудности из—за выраженности воспалительной инфильтрации окружающих желчный пузырь органов: сальника, гепато-дуоденальной связки, двенадцатиперстной и поперечно-ободочной кишки, что затрудняет выполнение холецистэктомии, а особенно сложно вмешательство на протоках. Такие изменения находят многие хирурги (Шапошников Ю.Г. с соавт., 1981; Дедерер Ю.М. с соавт., 1983; Королев Б.А. с соавт., 1990; и многие другие).
Сущность консервативной терапии заключается в аспирации желудочного содержимого при упорной рвоте (назогаст-ральный зонд), проведении блокад (пара-умбиликальной, паранефральной). Целесообразно и последовательное их проведение. Назначаются спазмолитические и анальгетические лекарственные препараты, антибиотики, преимущественно выделяющиеся с желчью и оказывающие влияние на кишечную палочку и кокковую микрофлору: тетраолеан, ампициллин,ме-тициллин, цефалоспорин,гентамицин и др. Для снятия интоксикации проводится гемодилюция с форсированием диуреза. При холецистопанкреатитах нужна антиферментная терапия: гордокс, контрикал, сандостатин, а также 5-фторурацил, ами-нокапроновая кислота. Показана печеночная терапия — 5,0% раствор глюкозы с инсулином, реополиглюкин, комплекс витаминов группы В, витамин С, эуфиллин, эс-сенциале и др. При симптомах печеночной недостаточности необходима гормональная терапия. Целесообразно назначение и десенсибилизирующих препаратов: супра-стина, димедрола и др. Наркотические препараты не назначаются, так как они могут угнетать дыхательный центр, что опасно для пожилых пациентов при наличии гипоксии вследствие сердечной и легочной патологии. Эффективность нужно определять не только по клиническим и лабораторным показателям, но и повторным УЗИ.
Эффективность терапии
Понедельник, января 25, 2010Такая терапия оказывается эффективной примерно у 2/3 больных, поступающих по неотложной помощи. Многим рекомендуется операция в плановом порядке через двалтри месяца. Иногда больные отказываются от нее. Однако больным пожилого и преклонного возраста операция вообще не предлагается, хотя такие больные нередко с подобными приступами "прошли" все хирургические стационары.
С появлением лапароскопической техники многие хирурги применяют самые разнообразные манипуляции с целью быстрейшего купирования острого воспалительного процесса даже при деструктивном холецистите (Мамакеев М.М. с соавт., 1995; Нихинсон Р.А. с соавт.,1995; Панцирев Ю.М. с соавт., 1995 и др.). Ю.М. Дедерер с соавт. (1983) всем больным старше 65 лет выполняли лапароскопическую декомпрессию желчного пузыря, что позволило купировать острый приступ у 97,0% больных, лишь 3,0% больных оперировано по экстренным показаниям при наличии перфорации желчного пузыря и перитонита. Ю.Е. Березов (1976) применял под контролем лапароскопа введение 3-4 дренажей к желчному пузырю для введения антибиотиков. М.М.Мамакеев с соавт. (1995) для этой цели разработали дренирование веерообразным микроирригатором, который охватывает не только желчный пузырь со всех сторон, но и всю гепатодуоденальную зону, что позволяет эффективно орошать соответствующими антибиотиками всю подпеченочную область.
Все более широкое применение находит методика лапароскопической ка-нюляции круглой связки печени для длительного местного введения лекарственных веществ в клетчатку ворот печени (Кочнев О.С, 1977, и др.). По круглой связке печени с помощью тонкого троакара проводится фторопластовый микроирригатор до упора и присоединяется система с антибиотиками в 0,25% растворе новокаина по 150-200 мл 2-3 раза в сутки. Эти растворы распространяются к ложу желчного пузыря и по печеночно-двенадцати-перстной связке, что сопровождается более выраженным клиническим эффектом.
Особое значение придается лапароскопической микрохолецистостомии (ЛМХС) и чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии (ЧЧПМХС), позволяющими санировать от инфекции растворами антибиотиков, ликвидировать билиарную гипертензию. Острое воспаление купируется в течение 3-4 суток, оперативное лечение выполняется в более благоприятный период, что позволяет снизить летальность в три раза (Мамакеев М.М. с соавт., 1995). Проведение холеци-стохолангиографии позволяет детализировать диагноз и решать тактические вопросы с первых часов пребывания больного в клинике. Улиц старше 80 лет при наличии сопутствующих заболеваний, не позволяющих выполнить оперативное лечение, применяются после лапароскопической холецистостомии различные способы облитерации желчного пузыря электрокоагуляцией или мукоклазией (Нику-ленков С.Ю., 1995 и др.). Однако облитерация наступает через 3-4 недели, поэтому крайне тяжелому больному, на наш взгляд, эту манипуляцию перенести сложнее, чем операцию удаления желчного пузыря из минилапаротомного доступа даже под местной анестезией.
Клиническая практика
Понедельник, января 18, 2010В последнее время в связи с внедрением в клиническую практику современных эндоскопических технологий (ЛХЭ и ЭПСТ) появилась возможность изменить активно-выжидательную тактику ведения больных острым холециститом на активную. Многие хирурги с освоением техники ЛХЭ и ЭПСТ в плановой хирургии стали применять эти способы для лечения больных и с острым холециститом (Качалов С.Н. с соавт., 1996; Емельянов СИ., 1996; Ramacciato G. et al., 1996; GradauskasA. etal., 1996; и др.). Планировать нужно ЛХЭ всем больным, при отсутствии у них воспалительного инфильтрата и разлитого перитонита. Лучшими сроками считаются первые три-четыре дня с момента заболевания. Важное значение имеет УЗИ, позволяющее видеть инфильтративные изменения и состояние других органов. В начале операции необходима пункция желчного пузыря с аспирацией содержимого с целью снятия напряжения и облегчения захвата стенки инструментом или прошивания деструктивно измененного желчного пузыря для его адекватной тракции. Требуется особенно тщательная препаровка и визуализация элементов шейки пузыря, использование резинового напалечника или специального контейнера при перфорации пузыря для камней и многие другие технические особенности. Всем больным должна проводиться операционная хо-лангиография, если не было возможности выполнить ЭГХПГ и ЭПСТ. дренирование желчных протоков, санация подпече-ночного пространства антисептиками и дренирование его (Бронштейн П.Г. с соавт., 1996). При наличии камней в гепато-холедохе возможна у отдельных больных лапароскопическая холедохотомия, но лучше через 1-2 дня выполнить ЭПСТ (Грубник В.В., 1996). При первых трудностях ЛХЭ необходим переход на лапаро-томию.
Таким образом, в настоящий момент для улучшения результатов хирургического лечения больных с осложненными формами острого холецистита необходима активная хирургическая тактика и использование современных технологий оперативного лечения.
Лечение злокачественных опухолей печени
Понедельник, января 11, 2010Лечение злокачественных опухолей печени представляет трудную задачу. Быстрый рост опухоли, бессимптомность ранних стадий ее, сравнительно раннее метаста-зирование представляют серьезные трудности для хирурга. В то же время длительное время в клиниках мира проходила дискуссия о целесообразности радикальных резекций печени при раке ее. В пятидесятые— шестидесятые годы большинство хирургов, особенно на Западе, склонялось к нецелесообразности резекций печени при раке и необходимости прибегать к трансплантации органа при любых размерах карцином. Первые опыты трансплантации печени при раке, особенно изучение отдаленных результатов операций, охладили первые восторженные отзывы, поскольку анализ отдаленных результатов показал, что в трансплантированной печени в короткие сроки развиваются опухоли такого же морфогенеза, как в удаленной. В связи с этим вновь возрос интерес к резекции печени при раке ее. Большая заслуга в пропаганде резекции печени при раке принадлежит отечественным хирургам В.А.Журавлеву, Ь.И.Альперовичу, В.А.Вишневскому, которые на значительном клиническом материале доказали необходимость и целесообразность этого вмешательства.
Еще 30-40 лет назад отдельные хирурги предпринимали попытки резекций печени при злокачественных опухолях.
По И.Фэгэрэшаыу первая резекция печени при опухоли предпринята Schrader в 1890 году. По мнению Н.Н.Блохина с соавт. (1981), она сделана в 1886 году Eschner. Первая резекция печени по поводу злокачественной опухоли осуществлена в России в 1899 году Н.В.Склифосовским. В литературе имеется ряд сообщений о резекпиях печени при опухолях, но большинство из них носит характер сообщений об единичных вмешательствах (Brunschwig, 1959; Lortat-Jacob, 1960: Tung, 1962 и др.).
По данным А.В.Смирнова (1962), в мировой литературе опубликовано около 150 случаев резекции при раке. Lichtman (1960) собрал в литературе описание 223 резекций печени при карциномах ее. В то же время, поданным K.Stucke (1956), из 94оперированных 13 жили в течение трех лет, трое — в течение 5 лет. Tung осуществил 39 резекций печени при раке с 9 летальными исходами (23%).
Поданным В.С.Шапкина, отечественными хирургами к 1970 г. произведено 38 резекций печени при раке ее. Из них 10 осуществил сам автор. В России В.С.Шапкин был первым, утверждавшим о целесообразности резекпии печени при раке ее.
Мнение отечественных хирургов
Понедельник, января 4, 2010Операбельность остается достаточно низкой. По мнению Б.В.Петровского, по данным разных авторов, она колеблется от 8 до 20%. Из 32 больных, оперированных А.А.Шайном (1972), ни у одного не удалось осуществить резекцию печени. Н.Н.Блохин с соавт. (1981) сообщает о 15 резекциях при разных опухолях за 32 года. Lee, Wong, Ang (1982) за 17 лет сделали в Гонконге 165 резекций печени при опухолях. J.G.Former et al. (1981) сделали 137 радикальных операций при раке. Wu Menghao (1980) осуществили за 18 лет 181 резекцию печени. ВА.Журавлев (1982) произвел резекции печени по поводу первичного рака 19 больным. Б.ИАльперович сделал к 1996 году 36 резекций печени при раке в Томском гепато-логическом центре и клинике, из них по поводу первичного рака печени — 32, при прорастании опухолей соседних органов — 3 и при метастатическом раке— 1.
Мнение отечественных хирургов о целесообразности радикальных резекций печени при раке подтвердили данные 35 Международного конгресса хирургов (Гонконг, 1993) и 36 Международного конгресса хирургов (Лиссабон, 1995). S.Tanaka et al., T.Suzuki et al., A.H.Holscher et al., W.T.Knoefel el al., K.ichimoto et al., Shiraly et al. выступали на этих форумах с сообщениями о резекциях печени при раке ее. S.Kawasaki, M.Makuuchi, S.Migagawa(1995) осуществили 122 резекции у 112 пациентов с гепатоцеллюлярным раком. После этих операций в сроки от 1 до 3 лет выжило от 32,6 до 68,6% больных. При этом после обширных анатомических резекций печени в сроки 1-3 года выжило от 71,7 до 49,4%. После неанатомических резекций (лобэкто-мии, сегментэктомии) в сроки 1-3 года выжило 63,8-19,5% пациентов. Эти материалы убедительно говорят в пользу обширных резекций печени при раке.
H.Bismuth, L.Chiche, D.Castaing (1995) сделали 68 резекций печени при гепатоцел-люлярной карциноме без цирроза. При этом осуществлено 11 расширенных правых, 21 правая гемигепатэктомия. У остальных больных произведены лоб- и сегментэктомии. Авторы положительно оценивают резекции печени при раке ее. K.Hirohashi, H.Kinoshita, S.Kabo et al. (1993) осуществили 122 резекции печени при карциноме ее и наблюдали отдаленные результаты в сроки до пяти лет.
S.Kajikawa, N.Harigome, E.Shiohara el al. (1993) радикально оперировали 216 пациентов. T.Nagao, S.inone, H.Uchida el al. (1995) сделали резекции печени 176 больным, a Kuo-Shyang Jeng, Bee-Fong Chen, Hang-Jih Lin (1993) сообщили об обширных резекциях при этом заболевании. При хо-лангиоцеллюлярном раке печени резекции производили M.Shimazu, T.Tzuzuki el al. (1993). R.Pichlmayer, P.Lamesch, A.Weimann (1995) привели интересные сведения о 32 больных, которым осуществлены резекции печени при гепатоцеллюлярном раке, и 18 больных, которым в связи с неоперабельно-стью осуществлена трансплантация печени. Резекции печени дали удовлетворительные отдаленные результаты, а больные после трансплантации ее жили сроки не более 14 мес, чаще всего 2-4 мес.
В.Л.Ганнота из клиники Б.И.Альперовича
Понедельник, декабря 28, 2009ВЛ.Ганнота из клиники Б.ИАльперо-вича при изучении отдаленных результатов резекции печени при карциноме ее установил, что сроки до 1 года прожили 88,9%, до грех лет — 22,2%. Максимальная продолжительность жизни достигала 9 лет.
Таким образом, операцией выбора при раке ее является резекция печени в пределах здоровых тканей. Что касается методики вмешательства, то анатомическая резекция с предварительной лигатурой сосудов в воротах печени является предпочтительнее, но она не всегда выполнима. Такого мнения придерживаются В.С.Шап-кин. В.А.Журавлев. F.И.Веронский. Б.ИАльперович считает, что обширные резекции печени по его методике дают не худшие результаты. Основным является принцип обширной резекции печени в пределах здоровых тканей. В Томском гепатологи-ческом центре большинство резекций печени было обширными (гемигепатэктомии, расширенные гемигепатэктомии, лобэкто-мии). Приведем примеры.
Больная Ю., 17 лет, поступила в гепа-тологический центр 11/V 1987 г. Больна с 1985 г. В сентябре 1986 г. при обследовании выявлен первичный рак печени. Не оперирована в связи с большой распространенностью процесса. В другом учреждении прошла курс полихимиотерапии. включающий введение адрианомицина 30 мг х8; винкри-стина 80 мг х15: пиклофосфана 400 mi х4.
При комплексном обследовании в клинике, включающем лапароскопию и УЗИ, у больной в правой половине печени в области 4-6-7-8 сегментов обнаружены множественные очаговые образования.
С диагнозом первичного рака печени больная оперирована.
Операция 15/V 1987 г. При ревизии имеется огромная опухоль, занимающая правую половину печени с внутрипеченоч-ными метастазами. Плотные узлы в пече-ночно-двенадпатиперстной связке. Пересечены и лигированы правый печеночный проток и артерия. Осуществлена криоуль-тразвуковая резекция правой половины печени с желчным пузырем, квадратной долей и частью I сегмента печени. Больная поправилась и выписана в удовлетворительном состоянии.
Макропрепарат: 24x15x9 см. Масса 1500 г.
Криорезекция при раке
Понедельник, декабря 14, 2009Б.И.Альперович применил криохирургические методы для осуществления криоре-зекций печени при опухолях, а также использовал криодеструкцию культи печени после резекции ее. Всего при опухолях автор осуществил 23 криорезекции печени и 29 криодеструкций после резекций печени. Преимущества криоопераций автор видит в: 1) уменьшении кровопотери во время вмешательства за счет уменьшения паренхиматозного кровотечения; 2) лучшей визуализации крупных сосудов и протоков во время резекции; 3) значительном повышении аблас-тичности операции, поскольку опухолевые клетки при воздействии сверхнизких температур погибают (рабочая температура кри-оскальпеля и криодеструктора —140 160°С).
Разработанная методика позволяет осуществлять также повторные резекции (ре-резекции) печени при рецидивах опухолей.
Всего при раках Б.И.Альперович произвел 2 ререзекции печени.
Больная Б., 47 лет, поступила в гепато-логический пентр 17/V 1987 г. В анамнезе: перенесла в 1984 г. резекцию левой доли печени по поводу опухоли. При комплексном обследовании у больной обнаружено крупное паренхиматозное узловое образование с четкими контурами в I- П сегментах и VIII сегменте (ориентировочно, т.к. архитектоника изменена после резекции).
С диагнозом рецидива опухоли больная оперирована.