Такая терапия оказывается эффективной примерно у 2/3 больных, поступающих по неотложной помощи. Многим рекомендуется операция в плановом порядке через двалтри месяца. Иногда больные отказываются от нее. Однако больным пожилого и преклонного возраста операция вообще не предлагается, хотя такие больные нередко с подобными приступами "прошли" все хирургические стационары.
С появлением лапароскопической техники многие хирурги применяют самые разнообразные манипуляции с целью быстрейшего купирования острого воспалительного процесса даже при деструктивном холецистите (Мамакеев М.М. с соавт., 1995; Нихинсон Р.А. с соавт.,1995; Панцирев Ю.М. с соавт., 1995 и др.). Ю.М. Дедерер с соавт. (1983) всем больным старше 65 лет выполняли лапароскопическую декомпрессию желчного пузыря, что позволило купировать острый приступ у 97,0% больных, лишь 3,0% больных оперировано по экстренным показаниям при наличии перфорации желчного пузыря и перитонита. Ю.Е. Березов (1976) применял под контролем лапароскопа введение 3-4 дренажей к желчному пузырю для введения антибиотиков. М.М.Мамакеев с соавт. (1995) для этой цели разработали дренирование веерообразным микроирригатором, который охватывает не только желчный пузырь со всех сторон, но и всю гепатодуоденальную зону, что позволяет эффективно орошать соответствующими антибиотиками всю подпеченочную область.
Все более широкое применение находит методика лапароскопической ка-нюляции круглой связки печени для длительного местного введения лекарственных веществ в клетчатку ворот печени (Кочнев О.С, 1977, и др.). По круглой связке печени с помощью тонкого троакара проводится фторопластовый микроирригатор до упора и присоединяется система с антибиотиками в 0,25% растворе новокаина по 150-200 мл 2-3 раза в сутки. Эти растворы распространяются к ложу желчного пузыря и по печеночно-двенадцати-перстной связке, что сопровождается более выраженным клиническим эффектом.
Особое значение придается лапароскопической микрохолецистостомии (ЛМХС) и чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии (ЧЧПМХС), позволяющими санировать от инфекции растворами антибиотиков, ликвидировать билиарную гипертензию. Острое воспаление купируется в течение 3-4 суток, оперативное лечение выполняется в более благоприятный период, что позволяет снизить летальность в три раза (Мамакеев М.М. с соавт., 1995). Проведение холеци-стохолангиографии позволяет детализировать диагноз и решать тактические вопросы с первых часов пребывания больного в клинике. Улиц старше 80 лет при наличии сопутствующих заболеваний, не позволяющих выполнить оперативное лечение, применяются после лапароскопической холецистостомии различные способы облитерации желчного пузыря электрокоагуляцией или мукоклазией (Нику-ленков С.Ю., 1995 и др.). Однако облитерация наступает через 3-4 недели, поэтому крайне тяжелому больному, на наш взгляд, эту манипуляцию перенести сложнее, чем операцию удаления желчного пузыря из минилапаротомного доступа даже под местной анестезией.
Archive for января, 2010
Эффективность терапии
Понедельник, января 25, 2010Клиническая практика
Понедельник, января 18, 2010В последнее время в связи с внедрением в клиническую практику современных эндоскопических технологий (ЛХЭ и ЭПСТ) появилась возможность изменить активно-выжидательную тактику ведения больных острым холециститом на активную. Многие хирурги с освоением техники ЛХЭ и ЭПСТ в плановой хирургии стали применять эти способы для лечения больных и с острым холециститом (Качалов С.Н. с соавт., 1996; Емельянов СИ., 1996; Ramacciato G. et al., 1996; GradauskasA. etal., 1996; и др.). Планировать нужно ЛХЭ всем больным, при отсутствии у них воспалительного инфильтрата и разлитого перитонита. Лучшими сроками считаются первые три-четыре дня с момента заболевания. Важное значение имеет УЗИ, позволяющее видеть инфильтративные изменения и состояние других органов. В начале операции необходима пункция желчного пузыря с аспирацией содержимого с целью снятия напряжения и облегчения захвата стенки инструментом или прошивания деструктивно измененного желчного пузыря для его адекватной тракции. Требуется особенно тщательная препаровка и визуализация элементов шейки пузыря, использование резинового напалечника или специального контейнера при перфорации пузыря для камней и многие другие технические особенности. Всем больным должна проводиться операционная хо-лангиография, если не было возможности выполнить ЭГХПГ и ЭПСТ. дренирование желчных протоков, санация подпече-ночного пространства антисептиками и дренирование его (Бронштейн П.Г. с соавт., 1996). При наличии камней в гепато-холедохе возможна у отдельных больных лапароскопическая холедохотомия, но лучше через 1-2 дня выполнить ЭПСТ (Грубник В.В., 1996). При первых трудностях ЛХЭ необходим переход на лапаро-томию.
Таким образом, в настоящий момент для улучшения результатов хирургического лечения больных с осложненными формами острого холецистита необходима активная хирургическая тактика и использование современных технологий оперативного лечения.
Лечение злокачественных опухолей печени
Понедельник, января 11, 2010Лечение злокачественных опухолей печени представляет трудную задачу. Быстрый рост опухоли, бессимптомность ранних стадий ее, сравнительно раннее метаста-зирование представляют серьезные трудности для хирурга. В то же время длительное время в клиниках мира проходила дискуссия о целесообразности радикальных резекций печени при раке ее. В пятидесятые— шестидесятые годы большинство хирургов, особенно на Западе, склонялось к нецелесообразности резекций печени при раке и необходимости прибегать к трансплантации органа при любых размерах карцином. Первые опыты трансплантации печени при раке, особенно изучение отдаленных результатов операций, охладили первые восторженные отзывы, поскольку анализ отдаленных результатов показал, что в трансплантированной печени в короткие сроки развиваются опухоли такого же морфогенеза, как в удаленной. В связи с этим вновь возрос интерес к резекции печени при раке ее. Большая заслуга в пропаганде резекции печени при раке принадлежит отечественным хирургам В.А.Журавлеву, Ь.И.Альперовичу, В.А.Вишневскому, которые на значительном клиническом материале доказали необходимость и целесообразность этого вмешательства.
Еще 30-40 лет назад отдельные хирурги предпринимали попытки резекций печени при злокачественных опухолях.
По И.Фэгэрэшаыу первая резекция печени при опухоли предпринята Schrader в 1890 году. По мнению Н.Н.Блохина с соавт. (1981), она сделана в 1886 году Eschner. Первая резекция печени по поводу злокачественной опухоли осуществлена в России в 1899 году Н.В.Склифосовским. В литературе имеется ряд сообщений о резекпиях печени при опухолях, но большинство из них носит характер сообщений об единичных вмешательствах (Brunschwig, 1959; Lortat-Jacob, 1960: Tung, 1962 и др.).
По данным А.В.Смирнова (1962), в мировой литературе опубликовано около 150 случаев резекции при раке. Lichtman (1960) собрал в литературе описание 223 резекций печени при карциномах ее. В то же время, поданным K.Stucke (1956), из 94оперированных 13 жили в течение трех лет, трое — в течение 5 лет. Tung осуществил 39 резекций печени при раке с 9 летальными исходами (23%).
Поданным В.С.Шапкина, отечественными хирургами к 1970 г. произведено 38 резекций печени при раке ее. Из них 10 осуществил сам автор. В России В.С.Шапкин был первым, утверждавшим о целесообразности резекпии печени при раке ее.
Мнение отечественных хирургов
Понедельник, января 4, 2010Операбельность остается достаточно низкой. По мнению Б.В.Петровского, по данным разных авторов, она колеблется от 8 до 20%. Из 32 больных, оперированных А.А.Шайном (1972), ни у одного не удалось осуществить резекцию печени. Н.Н.Блохин с соавт. (1981) сообщает о 15 резекциях при разных опухолях за 32 года. Lee, Wong, Ang (1982) за 17 лет сделали в Гонконге 165 резекций печени при опухолях. J.G.Former et al. (1981) сделали 137 радикальных операций при раке. Wu Menghao (1980) осуществили за 18 лет 181 резекцию печени. ВА.Журавлев (1982) произвел резекции печени по поводу первичного рака 19 больным. Б.ИАльперович сделал к 1996 году 36 резекций печени при раке в Томском гепато-логическом центре и клинике, из них по поводу первичного рака печени — 32, при прорастании опухолей соседних органов — 3 и при метастатическом раке— 1.
Мнение отечественных хирургов о целесообразности радикальных резекций печени при раке подтвердили данные 35 Международного конгресса хирургов (Гонконг, 1993) и 36 Международного конгресса хирургов (Лиссабон, 1995). S.Tanaka et al., T.Suzuki et al., A.H.Holscher et al., W.T.Knoefel el al., K.ichimoto et al., Shiraly et al. выступали на этих форумах с сообщениями о резекциях печени при раке ее. S.Kawasaki, M.Makuuchi, S.Migagawa(1995) осуществили 122 резекции у 112 пациентов с гепатоцеллюлярным раком. После этих операций в сроки от 1 до 3 лет выжило от 32,6 до 68,6% больных. При этом после обширных анатомических резекций печени в сроки 1-3 года выжило от 71,7 до 49,4%. После неанатомических резекций (лобэкто-мии, сегментэктомии) в сроки 1-3 года выжило 63,8-19,5% пациентов. Эти материалы убедительно говорят в пользу обширных резекций печени при раке.
H.Bismuth, L.Chiche, D.Castaing (1995) сделали 68 резекций печени при гепатоцел-люлярной карциноме без цирроза. При этом осуществлено 11 расширенных правых, 21 правая гемигепатэктомия. У остальных больных произведены лоб- и сегментэктомии. Авторы положительно оценивают резекции печени при раке ее. K.Hirohashi, H.Kinoshita, S.Kabo et al. (1993) осуществили 122 резекции печени при карциноме ее и наблюдали отдаленные результаты в сроки до пяти лет.
S.Kajikawa, N.Harigome, E.Shiohara el al. (1993) радикально оперировали 216 пациентов. T.Nagao, S.inone, H.Uchida el al. (1995) сделали резекции печени 176 больным, a Kuo-Shyang Jeng, Bee-Fong Chen, Hang-Jih Lin (1993) сообщили об обширных резекциях при этом заболевании. При хо-лангиоцеллюлярном раке печени резекции производили M.Shimazu, T.Tzuzuki el al. (1993). R.Pichlmayer, P.Lamesch, A.Weimann (1995) привели интересные сведения о 32 больных, которым осуществлены резекции печени при гепатоцеллюлярном раке, и 18 больных, которым в связи с неоперабельно-стью осуществлена трансплантация печени. Резекции печени дали удовлетворительные отдаленные результаты, а больные после трансплантации ее жили сроки не более 14 мес, чаще всего 2-4 мес.
В.Л.Ганнота из клиники Б.И.Альперовича
Понедельник, декабря 28, 2009ВЛ.Ганнота из клиники Б.ИАльперо-вича при изучении отдаленных результатов резекции печени при карциноме ее установил, что сроки до 1 года прожили 88,9%, до грех лет — 22,2%. Максимальная продолжительность жизни достигала 9 лет.
Таким образом, операцией выбора при раке ее является резекция печени в пределах здоровых тканей. Что касается методики вмешательства, то анатомическая резекция с предварительной лигатурой сосудов в воротах печени является предпочтительнее, но она не всегда выполнима. Такого мнения придерживаются В.С.Шап-кин. В.А.Журавлев. F.И.Веронский. Б.ИАльперович считает, что обширные резекции печени по его методике дают не худшие результаты. Основным является принцип обширной резекции печени в пределах здоровых тканей. В Томском гепатологи-ческом центре большинство резекций печени было обширными (гемигепатэктомии, расширенные гемигепатэктомии, лобэкто-мии). Приведем примеры.
Больная Ю., 17 лет, поступила в гепа-тологический центр 11/V 1987 г. Больна с 1985 г. В сентябре 1986 г. при обследовании выявлен первичный рак печени. Не оперирована в связи с большой распространенностью процесса. В другом учреждении прошла курс полихимиотерапии. включающий введение адрианомицина 30 мг х8; винкри-стина 80 мг х15: пиклофосфана 400 mi х4.
При комплексном обследовании в клинике, включающем лапароскопию и УЗИ, у больной в правой половине печени в области 4-6-7-8 сегментов обнаружены множественные очаговые образования.
С диагнозом первичного рака печени больная оперирована.
Операция 15/V 1987 г. При ревизии имеется огромная опухоль, занимающая правую половину печени с внутрипеченоч-ными метастазами. Плотные узлы в пече-ночно-двенадпатиперстной связке. Пересечены и лигированы правый печеночный проток и артерия. Осуществлена криоуль-тразвуковая резекция правой половины печени с желчным пузырем, квадратной долей и частью I сегмента печени. Больная поправилась и выписана в удовлетворительном состоянии.
Макропрепарат: 24x15x9 см. Масса 1500 г.
Криорезекция при раке
Понедельник, декабря 14, 2009Б.И.Альперович применил криохирургические методы для осуществления криоре-зекций печени при опухолях, а также использовал криодеструкцию культи печени после резекции ее. Всего при опухолях автор осуществил 23 криорезекции печени и 29 криодеструкций после резекций печени. Преимущества криоопераций автор видит в: 1) уменьшении кровопотери во время вмешательства за счет уменьшения паренхиматозного кровотечения; 2) лучшей визуализации крупных сосудов и протоков во время резекции; 3) значительном повышении аблас-тичности операции, поскольку опухолевые клетки при воздействии сверхнизких температур погибают (рабочая температура кри-оскальпеля и криодеструктора —140 160°С).
Разработанная методика позволяет осуществлять также повторные резекции (ре-резекции) печени при рецидивах опухолей.
Всего при раках Б.И.Альперович произвел 2 ререзекции печени.
Больная Б., 47 лет, поступила в гепато-логический пентр 17/V 1987 г. В анамнезе: перенесла в 1984 г. резекцию левой доли печени по поводу опухоли. При комплексном обследовании у больной обнаружено крупное паренхиматозное узловое образование с четкими контурами в I- П сегментах и VIII сегменте (ориентировочно, т.к. архитектоника изменена после резекции).
С диагнозом рецидива опухоли больная оперирована.
Пациенты
Понедельник, декабря 7, 2009Операция 20/V 1987 г. При ревизии левая половина печени занята центрально расположенной опухолью диаметром 10 см. Произведена левая гемигепатэктомия с кри-одеструкцией культи печени. Выздоровление. Выписана в удовлетворительном состоянии 17/VI 1987 г.
Гистологический диагноз: холангио-целлюлярный рак печени.
Продолжительность жизни после операции 33 мес.
Криодеструкцию возможно применять для вмешательств по поводу неоперабельных опухолей в качестве паллиативной операции. Xin-Da Zhou, Zhao-You Tang, Ye-Qun (1993) сообщили о 113 больных, которым при раках печени произведены криохирургические вмешательства. Из них у 107 пациентов был первичный рак печени. У 86% оперированых имели место неоперабельные опухоли. Авторы положительно оценивают криохирургическое воздействие при опухолях.
С целью облегчения производства последующего хирургического вмешательства Z.Tang (1995) применили предварительную эмболизацию портальной вены при раке у 47 пациентов. А.М.Гранов (1986) с той же целью осуществил предоперационную эмболизацию ветвей печеночной артерии.
При метастатических раках печени хирургические вмешательства производил целый ряд авторов (FY.Holscher, S.Torban et al., W.T.Knoefel, C.Branken, M.Gandlach et al., KJchimoto, H.Tanimura, K.Murakami et al., YShiral, fC.Tsukada rt al,). K.Stucke (1956) собрал в литературе описание 136 резекций печени при метастазах. S.Bengmark (1969) сообщил о 40 наблюдениях подобных операций. Поданным Е.К.Селезнева(1972), отечественные хирурги осуществили при вторичных опухолях печени 143 резекции. В последние годы сообщения о радикальных операциях при вторичных опухолях печени опубликованы рядом авторов. J.Scheele, R.Stang, A.A.Hofmann (1995) осуществили резекции метастатических опухолей у 469 больных. Они же (1995) сделали анатомические резекции печени по поводу вторичных опухолей у 195 пациентов.
Предварительную эмболизацию и перевязку печеночной артерии при опухолях использовали Z.Tang, Y,Yu, X.Zhou et al. (1995). M.Ohto. M.Yoshikama et al. для нехирургических методов лечения рака печени применили введение этанола, артериальную эмболизацию и лучевую герапию.
А.М.Гранов с сотр. (1986) детально разработал методики эмболизации сосудов печени и внутрисосудистую химиотерапию при раке печени.
Все перечисленные методики либо облегчают проведение последующего оперативного вмешательства, либо продляют жизнь больных.
ЧЧХС
Понедельник, ноября 30, 2009Еще более сложной проблемой является оперативное лечение опухолей высокой локализации. Хотя считается, что опухоли этой локализации обладают медленным ростом и поздно метастазируют, однако интимность их с сосудистыми структурами ворот печени сдерживает хирургов от выполнения радикальных операций. Длительность желтухи даже при резектабельном процессе сопровождается высокой послеоперационной летальностью. Поэтому оперативное лечение целесообразно выполнять в два этапа: вначале выполнить ЧЧХС, а по улучшению функционального состояния печени ликвидацией билиарной гипертен-зии осуществить оперативное лечение (Борисов А.Е. с соавт., 1996; Капранов С.А. с соавт., 1996; и др.).
Для выполнения ЧЧХС требуется специально оснащенная рентгеновская операционная, хотя возможны пункция и дренирование под контролем УЗИ. При отсутствии такой возможности мы считаем оправданным способ В.И.Шуваевой (1964), при котором под местной инфильтрацион-ной анестезией выполняется микролапаро-томия в 3-4 см в правом подреберье, обна-
жается поверхность печени. Автор использовала тампон с мазью Вишневского для образования сращений печени с брюшной стенкой , а через 3-4 дня проводила пункцию и дренирование внутрипеченочного протока, что позволяло избегать внутри-брюшного крово- и желчеистечения. нередко смертельных для этих больных при билиарной гипертензии и нарушениях свертывающей системы крови.
Однако наружное дренирование позволяет ликвидировать билиарную гипер-тензию и купировать явления холангита. но полная желчепотеря не купирует синдрома "ахолии", а еще в большей степени усугубляет его течение (Ермолов А.С, Упырев А.В., 1995; Оноприев В.И. с соавт., 1995; Лапкин К. В. с соавт., 1995; и др.). Прием собственной желчи через рот не может решить проблемы. Поэтому считается более целесообразным провести экстракорпоральное билиодигестивное шунтирование как в качестве предоперационной подготовки, или как окончательного варианта паллиативной операпии. Возможны следующие варианты такого шунтирования: 1) билио-назодуоденальное: 2) билио-дуоденальное через микрогаст-ростому: 3) билио-микродуоденостоми-ческое и даже 4) билио-билиарное.
Поступление желчи в двенадцатиперстную кишку быстро купирует печеночную недостаточность, улучшает пропессы пищеварения, что сопровождается лучшими результатами как радикальных, так и паллиативных операций.
Операбельность гилюсных опухолей
Понедельник, ноября 23, 2009Операбельность гилюсных опухолей низкая 12,6% (Артемьева Н.Н. с соавт., 1995), 14.2% (Журавлев В.А., Ьахтин В.Н., 1995), хотя, по данным В Lanuois et al. (1996), резектабельность опухоли Кляч-кина составила 42,5%, а по данным Капае Shinbare et al. (1996), даже 68% среди 40 оперированных. Вероятно, это возможно при современных методах диагностики в 1-2 стадию заболевания.
Резекция протоков выполняется с анастомозом печеночных протоков с изолированной петлей тонкой кишки по Ру или Брауну. При этом для создания более широкого билиодигестивного анастомоза целесообразно внутренние стенки желчных протоков сшить между собой (рис. 457, Петровский Б. В. с соавт., 1980). Дистальный отдел гепато-холедоха перевязывается.
Для лучшего формирования анастомозов и предупреждения стенозирования многие хирурги используют транспеченочные дренажи по Сейполу-Куриану.
Все более широкое применение в хирургии желчных путей при опухолевых поражениях их находит прецизионная техника наложения желчно-кишечного анастомоза (Гальперин Э.И. с соавт., 1994).
К радикальным операциям относятся и резекция печени различного объема (два-три сегмента, гемигепатэктомия) вместе с пораженным долевым и общим печеночным протоком с формированием прямого терминального билиодигестивного анастомоза (Данилов М.В. с соавт., 1994). Н.Н.Артемьевой с соавт. (1995) удалось резецировать от 1 до 4 сегментов печени, у двух даже с краевой резекцией воротной вены, с формированием от 1 до 8 билиодигестивных анастомозов с использованием каркасных декомрес-сивных дренажей. Послеоперационная летальность составила 10,7%, отдаленный период жизни больных — от 1 до 7 лет, в среднем 36 месяцев.
В.А.Журавлев, В.А.Бахтин (1995) применяют вначале резекцию печени и даже гемигепатэктомию с желчными протоками, проводят наружное транспеченочное дренирование, а через 5-6 месяцев — билиодигестивные анастомозы без летальных исходов.
Резекция печени при опухолях проксимальных печеночных протоков в последние годы находит довольно широкое применение как при распространении опухолевого процесса на долевой проток, так и при наличии метастазов в одной из долей и даже холангитических абсцессов (Саидов С.С. с соавт., 1996) с послеоперационной летальностью в 8%.
Конечно, радикальные операции при опухолях Klatskina продлевают жизнь больных, но доступны лишь в специализированных гепатологических центрах.
Чаще при гилюсных опухолях выполняются паллиативные операции вследствие вовлечения в процесс сосудистых структур гепатодуоденальной связки или распространения опухоли на паренхиму обеих долей печени, преследующие цель ликвидации би-лиарной гипертензии и механической желтухи и создание условий пассажа желчи в желудочно-кишечный тракт.
Паллиативные операции с отведением желчи
Понедельник, ноября 16, 2009Паллиативные операции с отведением желчи в желудочно-кишечный тракт не избавляют больных от прогрессирования ракового процесса, но снимают синдром механической желтухи, избавляют от изнуряющего зуда, улучшают процессы пищеварения, предупреждают или уменьшают холе-мические расстройства, тем самым не только продлевают жизнь больных, но улучшают и качество ее.
С этой целью может быть применена операция соединения внутрипеченочных желчных протоков после резекции левой доли печени с желудком (гепатохолангиога-стростомия по Долиотти) или с изолированной петлей тонкой кишки (гепатохолангио-еюностомия по Лонгмайеру, рис. 458).
Имеет практическое применение методика чреспузырного дренирования правого печеночного протока по С.Е.Футоряну, Б.М.Шубину (1975). В 1994 г. О.М.Горбуновым с соавт. предложена оригинальная методика трансвезикального гепатикобилио-дигестивного анастомоза, которая несложна и может быть с успехом применена. Желчный пузырь вскрывается от дна по направлению к шейке, содержимое удаляется. Через верхнюю стенку желчный пузырь над шейкой и его ложе пунктируется длинной иглой диаметром 1,2 мм с мандреном на глубину 2-4 см под углом наклона иглы к нижней поверхности печени 40-50°. По получении желчи электроножом рассекается стенка желчного пузыря, печеночная ткань и внутрипеченочный желчный проток по ходу иглы. Тупым путем пальцем или корнцангом рана в печени расширяется, желчный проток рассекается, что обеспечивает достаточную декомпрессию би-лиарной системы. Часть разреза стенки желчного пузыря ушивается, с оставшейся частью накладывается холецистоэнте-роанастомоз по Ру или Брауну с "заглушкой" приводящей петли по А.А.Шалимову. Продолжительность жизни 39 больных в среднем была 10,2±3,2 месяца. Авторы считают ее методом выбора по сравнению с применением дренажей, которые инкрустируются солями.