Сочетанное течение стеноза и холедо-холитиаза характеризуется более частыми и выраженными клиническими проявлениями. Таким образом, билиарная непроходимость вследствие холедохолитиаза, стеноза БДС и их сочетаний характеризуется гриа-дой симптомов: печеночными коликами, желтухой и холангитом.
Состояние больных разной степени тяжести, что часто зависит не только от степени холестаза, но и его длительности. Выражены признаки интоксикации: головная боль, слабость, рвота. Повышена температура до 38-39°С, нередко с ознобами, проливным потом, тахикардия,гипотония или тенденция к ней. Желтушность кожных покровов разной степени выраженности, нередко расчесы на коже, гепатомегалия, а при септических состояниях и спленомега-лия. Желчный пузырь не пальпируется при отсутствии острого воспаления в нем. Нарушается функция почек вплоть до олигурии и развития не только печеночной, но и почечной недостаточности. Клиническая картина первичного склерозирующего холангита аналогична раку протоков (Linder S. etal., 1996).
ДИАГНОСТИКА при этом осложнении желчнокаменной болезни включает решение нескольких задач: 1) уточнение характера желтухи; 2) определение причины механического холестаза; 3) определение уровня обтурации желчных протоков; 4) определение степени тяжести состояния больных. Первые две задачи носят дифференциально-диагностический характер, нием; 2) чрескожной чреспеченочной хо-лангиостомией — ЧЧХС или 3) чрескожной чреспеченочной холецистостомией — ЧЧХХС. Последние два способа выполняются под ультразвуковым контролем. Декомпрессия и санация билиарного дерева позволила снизить послеоперационную летальность до 4,0-5,0% (Вахидов А.А. с соавт., 1991; Андрющенко В.П., 1991; и многие другие). С разработкой способа эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и ЛХЭ в настоящее время изменилась и хирургическая тактика в лечении желчнокаменной болезни, осложненной холедохоли-тиазом и стенозом БДС (Мовчун АА. с соавт., 1996; Савельев B.C. с соавт., 1996: и др.). Одномоментная лапаротомная операция выполняется лишь при отсутствии соответствующей аппаратуры или противопоказаниях к проведению ЭПСТ. Техника ЭПСТ изложена в трудах Ю.М.Панцырева, Ю.И.Галлингера (1984), В.С.Савельева с соавт. (1985). Для предупреждения осложнений ЭПСТ используется преимущественно канюляционный способ, а В.К.Гостищев с соавт. (1996) разработали способ "ЭПСТ на катетере". Данная методика позволила снизить послеоперационную летальность с 3,4% до 1,8%. В настоящее время не считается противопоказанием проведение ЭПСТ даже при дивертикулах папиллярной зоны (Ярема И.В. с соавт., 1996). ЭПСТ в сочетании с эндопротезированием, механической, гидравлической, электрогидравлической литотрипсией позволяют санировать билиарный тракт у 98% больных. Вторым или третьим этапом выполняется холе-цистэктомия одним из способов. Для дуоде-нобилиарного дренирования после ЭПСТ применяются различные по форме и размерам эндопротезы из рентгеноконтрастной пластмассы диаметром от 2,4 до 5,0 мм. При окклюзии протеза проводится его замена (Хрусталова М.В., Галлингер Ю.И., 1996).
Такая тактика позволяет снизить послеоперационную летальность до 1,5%.
Для улучшения результатов ЛХЭ все шире применяются интраоперационные методы диагностики холедохолитиаза и при неосложненном течении болезни, — холан-гиография, ультрасонография (Bianchi P. et al., 1996 и др.), при обнаружении с помощью них камней ЛХЭ сочетается с выполнением лапароскопической холедохолитотомии, механической литотрипсии при широком пузырном протоке (Савельев B.C. с соавт., 1996; Pecoli J. et al., 1996; и др.).
Таким образом, современная эндоскопическая и лапароскопическая техника позволяет значительно улучшить результаты лечения холедохолитиаза и стеноза БДС.
Очень трудно провести операционную коррекцию даже с современной аппаратурой внутрипеченочного холелитиаза, поэтому многие выполняют сегментарную или долевую резекцию печени для профилактики абсцессов печени, цирроза и рака (Hong S. W. et al., 1996; Borgonovo G. et al., 1996). При диффузном типе рекомендуется резекция печени с дренированием билиарного дерева (Kimet J. H. et al., 1996).
Archive for сентября, 2009
Сочетанное течение стеноза и холедо-холитиаза
Понедельник, сентября 21, 2009ЭРХПГ
Понедельник, сентября 14, 2009При невозможности выполнения ЭРХПГ и особенно ЭПСТ применяется традиционная операция лапаротомным доступом. В выборе способа коррекции желчеоттока играют решающее значение интраопера-ционные способы диагностики: кроме визуальной оценки,пальпации и зондирования, — операционная холангиография и холан-гиофиброскопия (см соотв. главу). Эти способы позволяют уточнить степень расширения гепатохоледоха, локализацию камней и степень стеноза, а нередко и сочетание их (рис. 418). Однако при наличии камней желчные протоки не всегда расширены, что связано с отсутствием билиарной гипертензии (рис. 419). Очень важно определить степень стеноза. При компенсированном стенозе отмечается некоторое затруднение в проведении зонда с головкой в 3 мм через БДС, расширение гепатохоледоха не более 1 см с замедленным поступлением контраста в двенадцатиперстную кишку. При субкомпенсированном стенозе зонд с большим трудом проводится в кишку, расширен не только ГХ до 1,5 см, но и внутри-печеночные желчные ходы. Терминальный отдел холедоха сужен в виде "писчего пера", контраст тонкой струей поступает в кишку. При декомпенсированном стенозе зонд провести не удается, расширение всей билиарной системы, гепатохоледох до 2,0 и более см, терминальный отдел иногда вовсе не контрастируется, контраста в двенадцатиперстной кишке нет. Операционная фибро-холедохоскопия не только определяет наличие камней (рис. 420), стеноза, но и выраженность холангита. Часто выявляется и рефлюкс контраста в панкреатический проток. Операция завершается холедохотоми-ей, удалением камней при хорошей проходимости БДС. При компенсированном стенозе проводится механическая или баллонная дилятация. При субкомпенсированном и декомпенсированном стенозах обязательна СДХДА, реже трансдуоденальная коррекция БДС. Во всех случаях — наружное дренирование протоков для ликвидации гипертензии и санации билиарного дерева.
Лечение
Воскресенье, сентября 13, 2009На сегодняшний день раки любой локализации, в том числе желчного пузыря и протоков, являются абсолютным показателем к оперативному лечению.
Выбор метода операпии зависит как от локализации, так и стадии ракового процесса. Операции могут быть радикальными и паллиативными. Нет другой области абдоминальной хирургии, где при раковом поражении выполнялось бы столь высокое число и многообразие оперативных вмешательств. Как при радикальных, так и паллиативных вмешательствах должен быть восстановлен желчеотток из печени в желудочно-кишечный гракт, то есть создаются би-лиодигестивные анастомозы, для чего могут быть использованы все отделы желчевыде-лительной системы, включая внутрипече-ночные желчные протоки. При этом любой отдел билиарной системы может быть ана-стомозирован с желудком, двенадцатиперстной или тощей кишкой в самых различных модификациях. В краткой главе руководства все их просто невозможно перечислить, а не только описать, поэтому будут изложены лишь наиболее целесообразные и чаще применяемые.
При раке желчного пузыря в 1-2 стадию заболевания радикальной считается холецистэктомия. Из 30 оперированных больных такую операцию удалось выполнить лишь 6 больным. В настоящее время, несмотря на большую дооперационную информативность УЗИ, большое значение в распознавании рака желчного пузыря
придается интраоперационному цитологическому исследованию желчи из пузыря. При операции в просвет вводится 5 мл физиологического раствора с последующей аспирацией и цитологическим исследованием (Hidalgo L. A. et al., 1996). Автор из 311 оперированных больных лишь у 4 больных выявил рак желчного пузыря с помощью УЗИ, а исследованием содержимого пузыря — у 11.
Вследствие быстрого роста в процесс вовлекается печень и регионарные узлы. Kazuhiro Jsakada et al. (1996) у 107 пациентов при раке желчного пузыря изучили регионарные и парааортальные лимфатические узлы при разных стадиях по TNM классификации. Лишь при Т1 не обнаружены метастазы в лимфоузлах, а при Т2 у 48% выявлены в регионарных и у 12% в парааор-тальных узлах, при ТЗ-Т4 у 73% в регионарных и 23% в парааортальных.
Поэтому обосновано мнение большинства хирургов о необходимости выполнения лимфаденэктомии для радикальности операций.
При локализации опухоли в области тела или дна отмечается прорастание ее в ткань печени. При этом удаление желчного пузыря необходимо провести вместе с тканью печени ложа желчного пузыря. Для этого Э.И.Гальперин, Ю.М.Дедерер (1987) рекомендует начинать холецистэк-томию от шейки, рассечь капсулу печени вокруг желчного пузыря и прорастающей из желчного пузыря опухоли и гупым путем выделить сосудистые ветви, подходящие к опухоли , начиная выделение от шейки желчного пузыря. Сосуды перевязываются, пересекаются, пузырь вместе с тканью печени удаляется. В нашей клинике применяется для этой цели криоульт-развуковой скальпель, позволяющий надежно осуществить гемостаз и повысить абластичность операции. Такие операции выполнены 8 больным. Редко удается осуществить операцию удаления желчного пузыря с резекцией правой половины печени (1 больной), так как при глубоком прорастании печени отмечаются метастазы в ней или по брюшине, имеет место асцит (10).
При прорастании опухоли в гепатохо-ледох (5 больных) имеет место метастазиро-вание, асцит и при этом выполнение даже паллиативной операции нецелесообразно. Использование до операции УЗИ и лапароскопии позволяет избежать эксплоративной лапаротомии.
Таким образом, половина больных по поводу рака желчного пузыря поступает в неоперабельной стадии заболевания. Появившаяся возможность своевременной диагностики, а самое главное своевременная хирургическая санация больных с желчекаменной болезнью с использованием современных технологий является залогом предупреждения данной патологии или своевременного его лечения в 1-2 стадию процесса.
Опухоли
Воскресенье, сентября 13, 2009Для опухолей внутрипеченочных протоков наиболее точной, по мнению Капранова С.А., Кузнеповой В.Ф. (1994), является чрескожная фиброхолангиоскопия, дающая возможность визуально осмотреть протоки и произвести эндобилиарную биопсию для установления диагноза.
Что касается лапароскопии в диагностике рака желчных путей, то ее диагностические возможности скромные и во многом уступают ультрасонографии, абсолютно безопасному и неинвазивному методу, а лапароскопическая холепистохолангиография по информативности ниже ЭРХПГ. Роль лапароскопии заключается скорее всего в установлении операбельности процесса, когда данные УЗИ сомнительны.
В установлении распространенности пропесса на соседние органы, наличия мета-стазирования контрастирование желчных протоков ответа не дает. Здесь более информативны УЗИ, компьютерная томография, но диагностические возможности КТ в рас-позновании опухолей внепеченочных желчных путей значительно ниже, чем опухолей печени и желчного пузыря (Кармазоновс-кий Г.Г., Вишневский В.А., 1995).
Таким образом, дооперационная диагностика опухолевых поражений желчных путей сложна, требует от 5 до 7 дней, а фактор времени при наличии желтухи имеет решающее значение для прогноза исходов оперативных вмешательств. Поэтому, по мнению Гальперина Э.И. и Дедерер Ю.М.
(1987), обследование больного должно происходить по принципу "от простого — к сложному", расширение объема обследования с включением сложных инвазивных методов показано лишь в сомнительных случаях. Схема обследования больных с механической желтухой, которой мы пользуемся в течении многих лет вполне соответствует этому принципу и позволяет определить характер патологического процесса, локализацию его и уровень блока желчных путей в течение 4-5 дней.
Признаки рака
Воскресенье, сентября 13, 2009Ультразвуковыми признаками рака супрадуоденального отдела холе-доха считаются ослабление УЗ-луча от области опухоли протока, изображение образования, связанного с протоками, высокий уровень расширения холедоха при отсутствии патологии со стороны большого дуоденального соска и поджелудочной железы. ЧЧПХГ дает более наглядное изображение, но об опасности его уже говорилось. Поэтому многие авторы более безопасным и более осуществимым методом при раке холедоха суп-радуоденальной локализации считают ЭРХПГ. Картина на холангиограммах зависит от степени обтурации просвета протока. При неполном блоке отмечается сужение просвета различной протяженности с неровными, нечеткими контурами, супрастенотическое расширение вышележащих отделов. При полном имеется обрыв нерасширенного холедо-
ха в области обтурации, вышележащие отделы не контрастируются.
Ультразвуковая диагностика рака дистальных отделов холедоха, большого дуоденального соска сложнее. Чаще со-нографией констатируют только факт блока желчных путей на этом уровне. Объясняется это тем, что визуализация дистального отдела холедоха, БДС затруднена. Однако с внедрением новых методик, в частности ультразвуковой томографии, позволяющей визуализировать желчные пути на всем протяжении, включая ампулу БДС, появилась возможность выявлять опухоли дистального отдела холедоха, БДС, головки поджелудочной железы, дифференцировать их между собой (Лапкин К.В. ссоавт., 1995). Информативность метода при раке желчного пузыря составляет 89,5%, раке желчевыводящих протоков — 96,3%, раке БДС -- 91,3%, раке головки поджелудочной железы — 97,4%. В литературе есть сообщение об еще одном перспективном методе диагностики рака внепеченочных желчных путей — лапароскопическом ультразвуковом сканировании. Оно осуществляется с помощью управляемого датчика, сочетающего в себе высокую частоту ультразвука (5-7,5 МГц), малые габариты (диаметр 10 мм), наличие цветного и импульсного Доплера. Поскольку при этом исключается интерпозиция полых газосодержащих органов, становится возможным детальное изучение протоков (Стрекаловский В.П., 1995). Метод ультразвуковой томографии пока широкого применения не получил, поэтому на сегодняшний день в диагностике опухолей дистального отдела холедоха и БДС из инструментальных методов ведущая роль принадлежит фиброгастро-дуоденоскопии и ретроградной холангио-панкреатографии. При ЭГДС по отсутствию или наличию желчи в двенадцатиперстной кишке можно сделать вывод о степени обтурации холедоха. Диагноз рака БДС не представляет труда уже при визуальном осмотре, но для гистологического подтверждения его необходима биопсия. При осмотре можно заподозрить рак головки поджелудочной железы на основании сдавления просвета двенадцатиперстной кишки, ригидности медиальной стенки, прорастания ее опухолью. Биопсия в этих случаях позволяет верифицировать диагноз. С учетом высокой информативности УЗИ и ЭГДС релаксационная дуоденография для диагностики рака головки поджелудочной железы в настоящее время не применяется, хотя Остапенко В.Г. (1988) считает ее необходимой и обязательной у всех больных с желтухой. Большинством авторов наиболее информативным методом в диагностике рака дистального отдела холедоха признается эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (Благитко Е.М., Никишин В.Н., 1995; Крендаль А.П., 1995; и др.). Метод при скрупулезной технике выполнения практически безопасен, частота канюляции большого дуоденального соска при достаточном опыте достигает 95,5%. Абсолютных противопоказаний к выполнению ЭРХПГ при вне-печеночном холестазе по мнению этих авторов на сегодня нет. В зависимости от степени обтурации контрастное вещество либо останавливается на уровне блока, либо определяется циркулярное сужение холедоха разной протяженности с неровными контурами, вышерасположенные отделы билиарного дерева при этом расширены, контрастируется расширенный желчный пузырь. При раке БДС отмечается либо его сужение с неровными контурами в отличие от доброкачественных стенозов, эктазия холедоха. Для уточнения протяженности опухолевого стеноза холедоха рекомендуют сочетать ЭГХПГ с чреспеченочной гепатохоланги-ографией. ЭРХПГ дает возможность морфологического подтверждения диагноза с помощью аспирационного забора смывов из холедоха с последующим цитологическим исследованием. Внедрение в практику пероральной холангиопанкреатос-
копии позволит визуально осмотреть общий желчный проток на всем протяжении, диагностировать опухоли и осуществить прицельную биопсию под контролем зрения. Харченко В.П. и соавторы (1992), T.R.Kurzawinski et al. (1996) наиболее результативными методами дооперапион-ной диагностики рака внепеченочных желчных путей на сегодня считают цитологическое исследование желчи, полученной из холедоха при ЭРХПГ, чрескожную прецизионную пункцию опухоли под контролем компьютерной томографии и эн-дохоледохеальную биопсию.
Желудок
Воскресенье, сентября 13, 2009Вторым этапом диагностики необходимо отдифференцировать опухолевую механическую желтуху от обтурационного холестаза на почве других хирургических заболеваний, прежде всего желчнокаменной болезни, холедохолитиаза. Желтухой желчнокаменного происхождения страдают чаще женщины среднего и пожилого возраста, имеется характерный анамнез с наличием приступообразных болей в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, сопровождающимися рвотой. Желтуха обычно развивается сразу после приступа, носит решитируюший характер. Отсутствует похудание больных. Гораздо сложнее отличить опухолевую желтуху от паразитарной, возникающей на почве опи-сторхоза, альвеококкоза, эхинококкоза. Она также характеризуется отсутствием выраженного болевого синдрома, предшествующего желтухе, нередко истощением больных. В диагностике имеет значение проживание больных в определенной местности, род занятий, но вместе с тем хорошо известен факт, что в местностях с широким распространением описторхоза рак органов обитания паразитов (печень, протоки) встречается в несколько раз чаше.
Задача второго этапа также в большинстве случаев решается при помоши ультразвукового исследования. Визуализировать саму опухоль желчных протоков в виде дефекта наполнения, концентрического сужения протоков удается редко, но по картине эктазии вышележащих отделов желчных путей, их характерному обрыву при отсутствии эхографических признаков холедохолитиаза с дозой вероятности можно предположить опухолевое поражение протоков (КинзерскийА.Ю. исоавт., 1995). Что касается рака желчного пузыря, то на сегодняшний день УЗИ считается ведущим методом диагностики.
Задачи диагностики механической желтухи опухолевого генеза приходится конкретизировать. Они сводятся к следующему: 1) установить происхождение опухолевого процесса — первичное или вторич-
ное; 2) установить локализацию рака желчных путей — проксимальная или дисталь-ная; 3) поставить топический диагноз — печеночные протоки, холедох, желчный пузырь, большой дуоденальный сосок; 4) установить степень местного распространения первичного опухолевого очага; 5) имеется или нет метастазирование и каков его характер. От правильного ответа на эти вопросы зависит врачебная тактика — оперировать, не оперировать, объем и характер оперативного вмешательства.
Топическая диагностика рака билиар-ного дерева сложна. Поданным Н.Н.Блохи-на (1982), топический диагноз рака до операции был поставлен всего у 60,6% больных. Внедрение в практику новейших методик значительно улучшило этот показатель.
Значительными диагностическими возможностями в установлении локализации рака желчных путей обладает ультразвуковое исследование. В диагностике рака желчного пузыря, как уже говорилось, уль-трасонографии отводят ведущую роль. Точность ее при квалифищфованном и методически верном выполнении может достигать 88,8% (Охотников О.И., 1995). Приэкзофит-ной форме на фоне просвета пузыря определяется гиперэхогенное неоднородное с псевдоподиями и узурами образование на широком основании, недифференщгрующееся от окружаюшей стенки. При диффузно-ин-фильтративной форме отмечается значительное неравномерное утолшение стенок желчного пузыря. По инфильтрации окружаюшей пузырь печеночной паренхимы, плохо различаемой наружной стенки в этой юне можно судить о распространении процесса на печень. Однако диагноз считают неоспоримым лишь при его шггологической верификации при помощи аспирационной биопсии содержимого и стенок пузыря под контролем сонографии.
При "гилюсной" локализации опухоли протоков увидеть достоверный при-щак — дефект наполнения — удается редко. В большинстве случаев по расширению печеночньк протоков и обрыву тени их в области ворот печени можно заподозрить рак этой локализации. Для подтверждения диагноза требуется прямое контрастирование желчных протоков. Тугое заполнение протоков в этой зоне удается получить только при чреспече-ночной гепатохолангиографии, именно она считается наиболее информативной для диагностики рака "гилюсной" локализации (Иванов В. И., 1994; Альбицкий В.Б., Точил ов А.А., 1995). Поданным Капранова С.А., Кузнецовой В.Ф. (1995), чувствительность чрескожной чреспеченочной гепатохолангиографии составила 95,2%, специфичность была ниже — 85,7%. Но ЧЧПХГ — это инвазивный метод исследования, она чревата развитием у больных с длительной желтухой серьезных для жизни осложнений (кровотечение, желче-истечение). Количество этих осложнений может быть уменьшено, если холангиог-рафия производится под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии, чувствительность при этом составляет 95,6% (Мирошников Б.И., Балабушкин И.А., 1992).
Диагностика и дифференциальная диагностика
Воскресенье, сентября 13, 2009Диагностика рака желчных путей, особенно в начальной стадии заболевания, представляет большие трудности, в гоже время своевременное установление диагноза равносильно спасению жизни больного.
Трудности ранней диагностики рака желчных путей объясняются отсутствием специфических симптомов, особенно на до-желтушной стадии процесса. Длительность дожелтушного периода при раке желчных путей составляет от нескольких недель до 2-3 месяцев. Больные к врачам не обращаются или лечатся по поводу дуоденитов, холециститов, панкреатитов.
После появления желтухи все больные обычно обращаются в больницу. И только отдельные из них направляются в хирургический или онкологический стационар. И все же ретроспективный анализ показывает, что, несмотря на полиморфизм симптомов, отсутствие их специфичности, слабую выраженность. диагноз рака желчных путей можно заподозрить и направить больных в хирургический стационар, не дожидаясь желтухи. В этом помогает характер признаков, совокупность их. прогрессирование в динамике.
Желтуха — не только ведущий симптом опухолей желчных путей, но и в большинстве случаев определяющий прогноз заболевания. И хотя желтуха не является ранним признаком, своевременное распознавание природы ее способствует направлению больного в хирургический стационар.
Диагностика рака желчных путей делится на три этапа. Первый этап заключается в определении природы желтухи, то есть в дифференциальном диагнозе механической желтухи от паренхиматозной и гемолитической. Задачей второго этапа является определение характера желтухи — определение и выделение желтухи опухолевого ге-неза от других механических желтух. Третий этап диагностики состоит в уточнении топического диагноза, то есть определении уровня обтурации билиарного дерева.
Дифференциальный диагноз механической желтухи с гемолитической желтухой не представляет обычно труда. В клинической картине последней четко выделяется классическая триада: желтуха, спленомегалия, анемия. Возраст больных — молодой и средний. Желтуха неинтенсивная, развивается медленно, реакция на билирубин непрямая. Имеется гипохром-ная анемия со снижением осмотической резистентности эритроцитов, макроцито-зом, ретикулопитозом, лимфопитозом, резко повышенной СОЭ. Реакция кала на стеркобилин и уробилин в моче положительны. При объективном осмотре — печень, желчный пузырь не увеличены.
Гораздо чаще приходиться проводить дифференциальньш диагноз между механической и паренхиматозной желтухой, прежде всего инфекционным гепатитом. Заболевание может возникнуть в любом возрасте. Инкубационный период составляет 3-8 недель. Развитию желтухи
предшествует продромальный период длительностью 1-2 недели, который характеризуется тошнотой, снижением аппетита, головной болью, болью в суставах, чувством тяжести в правом подреберье. Течение желтухи циклическое. Окраска кожи лимонно-желтая, кожный зуд в начале заболевания отсутствует, болей в животе нет. Питание не страдает. Печень не увеличена или слегка увеличена, нижний край ее закруглен, желчный пузырь не увеличен. Селезенка у части больных нередко увеличена. В крови — лейкопения, лимфоцитоз. В биохимическом анализе крови — резко повышена активность трансфераз, положительны осадочные пробы, реакция на билирубин прямая.
При механической желтухе печень увеличена, плотная, край острый, у ряда больных определяется симптом Курвуазье, селезенка увеличена. В анализе крови резко повышен билирубин в основном за счет прямой функции, уровень шелочной фосфа-тазы, холестерина. Однако из-за высокой холемии при длительной механической желтухе (через 2-3 недели) начинают вторично страдать функции печени. Вместе с тем инфекционный гепатит нередко протекает с выраженным холестатическим компонентом. Это сближает мехашмескую и паренхиматозную желтуху по биохимическим показателям, что и создает трудности для разграничения их. Поэтому значительное количество больных сначала направляется в инфекционный стационар, где на исключение инфекционного гепатита уходит несколько недель.
Методом скрининга, позволяющим четко разграничить паренхиматозную и механическую желтуху, является ультразвуковое исследование. Абсолютным признаком механического холестаза является расширение внутрипеченочньк протоков и, в зависимости от уровня блока, внепе-ченочных желчных путей. Метод неинва-зивен, абсолютно безопасен для больных, в настоящее время доступен и для поликлинической сети.
Рак БДС
Воскресенье, сентября 13, 2009При спавшемся желчном пузыре клинически; проявления не отличаются от опухолей высокой локализации. При водянке и эмпиеме удается пальпировать желчный пузырь, предполагается опухоль БДС или дистального отдела холедоха.
При опухолях дистальных отделов холедоха, как правило, определяется увеличенный желчный пузырь, безболезненный. смещаемый при дыхательных экскурсиях с печенью (симптом Курвуазье). Очень близки клинические проявления болезни раку БДС, да и принципы лечения этих локализаций аналогичны.
Раком БДС болеют одинаково часто мужчины и женщины. Рак может возникать в области сосочка из эпителия слизистой двенадцатиперстной кишки, ампулы, дистальных отделов желчного и панкреатического протоков. Опухоли могут быть экзо-фшными в виде пагшлломатозных. полипообразных разрастаний грибовидной формы или в виде цветной капусты. Они мягковатой консистенции, имеют повышенную контактную кровоточивость, склонны к изъязвлениям.
Эндофитные. инфильтративные формы возникают преимущественно из эпителия желчного и панкреатического протоков в виде плоского иди округлого узла, инфильтрата иди язвы. Визуальные и макроскопические границы опухоли практически совпадают (Блохин Н.Н. с соавт.. 1982). Размеры опухоли могут быть небольшими. от нескольких мм до больших. иногда обтурирующих просвет двенадцатиперстной кишки.
Ракам этой локализации свойственно быстрое метастазирование в регионарные лимфатические узлы, которые подразделяют на:
— верхние: кверху от головки и тела поджелудочной железы;
— нижние: книзу от головки и тела поджелудочной железы;
— передние: передние панкреатодуо-денальные, пилорические и проксимальные мезентериальные лимфоузлы;
— задние: задние панкреатодуоденаль-ные, вокруг общего желчного протока и проксимальные мезентериальные лимфоузлы.
Лимфоузлы селезенки и расположенные у хвоста поджелудочной железы не являются регионарными, метастазы в них считаются отдаленными (Ml).
Т1 — опухоль ограничена большим сосочком двенадцатиперстной кишки;
Т2 — опухоль распространяется на стенку двенадцатиперстной кишки;
ТЗ — опухоль распространяется на поджелудочную железу в пределах 2 см:
Т4 — опухоль распространяется на поджелудочную железу более 2 см иди распространяется на соседние органы;
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов;
N1 — регионарные лимфоузлы поражены метастазами;
МО — отдаленных метастазов нет;
Ml — отдаленные метастазы выявлены.
Отдаленное метастазирование, как и при раке желчного пузыря и протоков, чаще в печень, по брюшине, легкие и т.д.
Клинические стадии:
стадия I Tl NO МО стадия II Т2 N0 МО
T3NOMO стадия Ш Т1 N1 МО
T2N1 МО
T3N1MO стадия IV Т4 любая N МО
любая Т любая N Ml
Рак БДС в начальном периоде может сопровождаться болевым приступом в эпи-гастрии с иррадиацией болей в спину, что обусловлено начинающейся билиарной и панкреатической гипертензией. Боли постоянные и ноющие иди приступообразные, напоминающие печеночную колику. Но вскоре появляется желтуха. У трети больных желтуха является первым признаком заболевания. Реже желтуха может уменьшаться, что обычно связано с распадом опухоли и временным улучшением желчеотто-ка, но это в поздние стадии болезни. Обычно желтуха носит прогрессирующий характер. Это самый частый, но не ранний признак рака, наблюдается у 97-98% больных. Желтуха сопровождается развитием холе-мии, ахолии, печеночно-почечной и полиорганной недостаточностью, зудом, расчесами. Иногда кожный зуд может появиться до желтухи, больные по поводу него лечатся у дерматологов.
Как правило, желтуха осложняется холангитом (85%) с высокой температурой, нередко с холангитическими абсцессами печени: септическое состояние больных, увеличение селезенки.
Рвота также является признаком запущенности заболевания вследствие прорастания двенадпатиперстной кишки, об-турации ее, а также проявлением интоксикации, печеночной недостаточности. Вовлечение в процесс поджелудочной железы вследствие ее выключения из пропесса пищеварения и особенно прорастания сопровождается потерей аппетита, истощением.
Пальпировать опухоль дистальных отделов холедоха и БДС удается лишь при прорастании двенадпатиперстной кишки и головки поджелудочной железы у истощенных больных. Печень увеличена на 4-5 см, значительнее — при холангитах. Практически у всех удается пальпировать увеличенный желчный пузырь. Асцит наблюдается у больных с [V стадией заболевания вследствие канцероматоза, портальной гипертензии при вовлечении в пропесс сосудов гепатодуоденальной связки, особенно в области ворот печени, хотя способствует его развитию и гипопротеине-мия с низким содержанием альбуминов, расстройство водно-электролитного баланса, функпии надпочечников (Блохин Н.Н. ссоавт., 1982).
Для этой локализации свойственны и дуоденальные кровотечения вследствие распада опухоли (нередко "скрытые").
Таким образом, для рака желчного пузыря и протоков характерны:
1) Очень короткий безжелтушный период.
2) Безболевая прогрессирующая механическая желтуха.
3) Пальпация желчного пузыря: при раке его — в виде бугристого, болезненного, неподвижного образования, при дистальных раках общего желчного протока и БДС — симптом Курвуазье. Раки гилюсной локализации и средних отделов гепатохоле-доха (если нет водянки и эмпиемы) характеризуются отсутствием симптома Курвуазье.
Пальпация желчного пузыря, казалось бы, при малом различии субъективных и объективных проявлений рака желчного пузыря и протоков является главным признаком, определяющим локализацию опухоли, что играет большое значение в выборе оперативного вмешательства.
Уточнение локализации опухолевого процесса и его стадии возможно с применением современных диагностических методов.
Рак внепеченочных желчных протоков
Воскресенье, сентября 13, 2009Клинические проявления рака вне-печеночных желчных протоков определяются как локализацией,особенностями роста, так и стадией процесса. Регионарными лимфатическими узлами считаются те же, что для желчного пузыря, т.е. узлы в гепатодуоденальной связке и лимфоузлы чревной и мезентериальной артерий.
Т1 — опухоль прорастает слизистую и мышечный слой желчного протока;
Т1а — опухоль прорастает слизистую;
Т1б — опухоль прорастает мышечный слой;
Т2 — опухоль распространятся на околомышечную соединительную ткань;
ТЗ — опухоль распространяется на соседние структуры: печень, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку, желчный пузырь, ободочную кишку, желудок;
N0 — нет признаков метастазирова-ния в регионарные лимфоузлы;
N1 — регионарные лимфоузлы поражены метастазами;
N1 а — лимфоузлы поражены в гепато-дуоденальной связке;
N16 — лимфоузлы поражены около чревной и мезентериальной артерий;
М — отдаленные метастазы, аналогичны раку желчного пузыря.
Клинические стадии
I стадия Tl NO МО
II стадия T2N0MO
III стадия T1-T2N1MO
IV стадия А — ТЗ любая N МО
Б — любая Т любая N Ml
Раки желчных протоков относятся также к редким локализациям, встречаются в 0,1-0,9% (Виноградов В. В., 1977). По нашим данным, рак внепеченочных протоков наблюдается в 1,78% оперированных больных с патологией желчевьщелшельнои системы. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще женщин, средний возраст 55 лет (от 45 до 77).
Различают экзофитные и инфильтра-швные формы рака. 'Экзофитные — обычно небольших размеров опухоли, растущие в просвет протока. Могут быть узловые формы, при пальпации напоминающие желчные камни, а также ворсинчато-папил-лярные или полиповидные формы. Ин-фильтративные формы циркулярно охватывают проток и определяются в виде плотного тяжа.
Особенности клинической картины связаны с локализацией опухоли и формой
роста ее. Важным для клинических проявлений является локализация опухоли выше, на уровне и ниже места впадения пузырного протока в общий печеночный проток. Поэтому целесообразно выделять проксимальные (высокие), средние локализации (уровень перехода пузырного протока в печеночный) и дистальные (низкие) локализации. Последние имеют клиническую каршну, свойственную раку БДС.
К. проксимальным опухолям относятся раки долевых внепеченочных протоков с зоной их слияния — так называемые галюс-ные опухоли. Гилюсные опухоли и опухоли гепатохоледоха средней локализации характеризуются выключением желчного пузыря из пассажа желчи, клинические проявления их аналогичны. Разш-гааютпреджелтушный и желтушный периоды заболевания. В пред-желтушный период отмечается чувство тяжести в правом подреберье, неопределенного характера невыраженные неприятные ощущения, реже болевые ощущения тупого характера, иногда субфебрилитет с легкой, преходящей желтухой. Но этот период обычно непродолжительный, вскоре желтуха нарастает в своей интенсивности, становится постоянной, сопровождается холанга-том: повышается температура до 38-40°С с изнуряющим ознобом, проливным потом, нарастающей слабостью. Выражена гепато-мегалия, желчный пузырь не пальпируется.
При высокой опухолевой обтурации желтуха, как правило, носит безболевой характер, быстро нарастает, сопровождается сильным, нетерпимым зудом. Выражена резко интоксикация с признаками печеночной и нередко почечной недостаточности: адинамия, вялость, заторможенность, печеночный запах, рвота, частый слабый пульс, тахикардия, гипотония, олигурия или анурия. Моча насыщенного цвета, кал ахоличен. Быстро нарастает кахексия, появляется асцит. При раке средних отделов гепатохоледоха блокируется желчный пузырь, при этом он становится спавшимся, реже развивается водянка или эмпиема.
Желчный пузырь
Воскресенье, сентября 13, 2009Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, расположенные около пузырного и общего протока, ворот печени, около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротных, чревньк и верхних мезентериальньгх сосудов.
TNM Клиническая классификация
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО — первичная опухоль не определяется;
TIS — преинвазивная карцинома (carcinoma in situs);
Tl — опухоль прорастает слизистую или мышечный слой стенки пузыря;
Т1а — опухоль прорастает слизистую стенки пузыря;
Т1б — опухоль прорастает мышечный слой стенки пузыря;
Т2 — опухоль распространяется на околомышечную соединительную ткань до серозы без инфильтрации в печень;
ТЗ — опухоль распространяется за серозу на соседние органы (распространение до 2 см в печень);
Т4 — опухоль проникает в печень более 2-х см и/шя в соседние органы (желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, поджелудочная железа, внепе-ченочные желчные протоки, любое распространение в печень);
N — регионарные лимфатические узлы;
NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов:
NO — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов; N1 —регионарные лимфоузлы поражены метастазами;
Nla — метастазы в лимфоузлах около пузырного и общего желчного протока и/или ворот печени;
N16 — метастазы в лимфоузлах, расположенных около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, портальной, чревной и верхней мезентериальной артерий;
М — отдаленные метастазы;
MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
МО — нет признаков отдаленных метастазов;
Ml — имеются отдаленные метастазы, чаще печени (HEP), брюшине (PER), но могут быть и легкие (PUL) и т.д.
Группировка клинических стадий
Стадия I T,NOMO
Стадия II Т2 NO МО
Стадия III T, N1 МО
T,N1 МО
T3N2MO
Т, любая N МО Стадия IV Т4 любая N МО
Любая Т любая N Ml
Естественно, клинические проявления рака желчного пузыря будут обусловлены стадией пропесса. наличия или отсутствия метастазов. Рак желчного пузыря относится к редким заболеваниям. По данным И. М. Тальмана (1963), составлял 2-6,0% всех локализапий рака. В последние годы число больных увеличивается, на фоне желчнокаменной болезни он выявляется в 0,47-0,8% (Tuchmann A., 1996; Pekoli J. et al., 1996 и др.). По материалам клиники, на 3024 оперированных больных по поводу желчнокаменной болезни и воспалительных процессов рак желчного пузыря выявлен у 30 больных (0,97%). Большую частоту связываем с описторхозным поражением. Преимушественно выявляется у женщин в возрасте старше 60 лет.
Макроскопически может быть экзофит-ной формы в виде папиллярных разрастаний или эндофитной формы, диффузно охватывающей стенку желчного пузыря. Локализация возможна как в области дна, тела, так и шейки. Исключительно редко в области пузырного протока.
При раке желчного пузыря вначале может и не быть клинических проявлений: болей, диспепсических расстройств, а если они есть, то их связывают с хроническим холециститом или желчными камнями. Но боли принимают постоянный характер, не купируются приемом спазмолитиков. Нужно помнить, что при раке желчного пузыря отмечается быстрый рост опухоли и распространение ее на паренхиму печени с ранним метастазированием в регионарные лимфоузлы или прорастанием ге-патохоледоха, что сопровождается желтухой, зудом, увеличением размеров печени и требует проведения дифференциального диагноза. Лишь у шести больных из 30 оперированных по поводу рака желчного пузыря не было желтухи. В поздние стадии заболевания может наблюдаться и быстрое прогрессирование кахексии.
При пальпации примерно у трети больных в проекции желчного пузыря определяется бугристое, неподвижное, малоболезненное образование, что также говорит, как правило, о запущенности заболевания. Печень увеличена, возможен и асцит, что имеет место у 10% больных и обусловлено канцероматозом или вовлечением в процесс ворот печени.