Вторым этапом диагностики необходимо отдифференцировать опухолевую механическую желтуху от обтурационного холестаза на почве других хирургических заболеваний, прежде всего желчнокаменной болезни, холедохолитиаза. Желтухой желчнокаменного происхождения страдают чаще женщины среднего и пожилого возраста, имеется характерный анамнез с наличием приступообразных болей в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, сопровождающимися рвотой. Желтуха обычно развивается сразу после приступа, носит решитируюший характер. Отсутствует похудание больных. Гораздо сложнее отличить опухолевую желтуху от паразитарной, возникающей на почве опи-сторхоза, альвеококкоза, эхинококкоза. Она также характеризуется отсутствием выраженного болевого синдрома, предшествующего желтухе, нередко истощением больных. В диагностике имеет значение проживание больных в определенной местности, род занятий, но вместе с тем хорошо известен факт, что в местностях с широким распространением описторхоза рак органов обитания паразитов (печень, протоки) встречается в несколько раз чаше.
Задача второго этапа также в большинстве случаев решается при помоши ультразвукового исследования. Визуализировать саму опухоль желчных протоков в виде дефекта наполнения, концентрического сужения протоков удается редко, но по картине эктазии вышележащих отделов желчных путей, их характерному обрыву при отсутствии эхографических признаков холедохолитиаза с дозой вероятности можно предположить опухолевое поражение протоков (КинзерскийА.Ю. исоавт., 1995). Что касается рака желчного пузыря, то на сегодняшний день УЗИ считается ведущим методом диагностики.
Задачи диагностики механической желтухи опухолевого генеза приходится конкретизировать. Они сводятся к следующему: 1) установить происхождение опухолевого процесса — первичное или вторич-
ное; 2) установить локализацию рака желчных путей — проксимальная или дисталь-ная; 3) поставить топический диагноз — печеночные протоки, холедох, желчный пузырь, большой дуоденальный сосок; 4) установить степень местного распространения первичного опухолевого очага; 5) имеется или нет метастазирование и каков его характер. От правильного ответа на эти вопросы зависит врачебная тактика — оперировать, не оперировать, объем и характер оперативного вмешательства.
Топическая диагностика рака билиар-ного дерева сложна. Поданным Н.Н.Блохи-на (1982), топический диагноз рака до операции был поставлен всего у 60,6% больных. Внедрение в практику новейших методик значительно улучшило этот показатель.
Значительными диагностическими возможностями в установлении локализации рака желчных путей обладает ультразвуковое исследование. В диагностике рака желчного пузыря, как уже говорилось, уль-трасонографии отводят ведущую роль. Точность ее при квалифищфованном и методически верном выполнении может достигать 88,8% (Охотников О.И., 1995). Приэкзофит-ной форме на фоне просвета пузыря определяется гиперэхогенное неоднородное с псевдоподиями и узурами образование на широком основании, недифференщгрующееся от окружаюшей стенки. При диффузно-ин-фильтративной форме отмечается значительное неравномерное утолшение стенок желчного пузыря. По инфильтрации окружаюшей пузырь печеночной паренхимы, плохо различаемой наружной стенки в этой юне можно судить о распространении процесса на печень. Однако диагноз считают неоспоримым лишь при его шггологической верификации при помощи аспирационной биопсии содержимого и стенок пузыря под контролем сонографии.
При "гилюсной" локализации опухоли протоков увидеть достоверный при-щак — дефект наполнения — удается редко. В большинстве случаев по расширению печеночньк протоков и обрыву тени их в области ворот печени можно заподозрить рак этой локализации. Для подтверждения диагноза требуется прямое контрастирование желчных протоков. Тугое заполнение протоков в этой зоне удается получить только при чреспече-ночной гепатохолангиографии, именно она считается наиболее информативной для диагностики рака "гилюсной" локализации (Иванов В. И., 1994; Альбицкий В.Б., Точил ов А.А., 1995). Поданным Капранова С.А., Кузнецовой В.Ф. (1995), чувствительность чрескожной чреспеченочной гепатохолангиографии составила 95,2%, специфичность была ниже — 85,7%. Но ЧЧПХГ — это инвазивный метод исследования, она чревата развитием у больных с длительной желтухой серьезных для жизни осложнений (кровотечение, желче-истечение). Количество этих осложнений может быть уменьшено, если холангиог-рафия производится под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии, чувствительность при этом составляет 95,6% (Мирошников Б.И., Балабушкин И.А., 1992).
Archive for сентября, 2009
Желудок
Воскресенье, сентября 13, 2009Диагностика и дифференциальная диагностика
Воскресенье, сентября 13, 2009Диагностика рака желчных путей, особенно в начальной стадии заболевания, представляет большие трудности, в гоже время своевременное установление диагноза равносильно спасению жизни больного.
Трудности ранней диагностики рака желчных путей объясняются отсутствием специфических симптомов, особенно на до-желтушной стадии процесса. Длительность дожелтушного периода при раке желчных путей составляет от нескольких недель до 2-3 месяцев. Больные к врачам не обращаются или лечатся по поводу дуоденитов, холециститов, панкреатитов.
После появления желтухи все больные обычно обращаются в больницу. И только отдельные из них направляются в хирургический или онкологический стационар. И все же ретроспективный анализ показывает, что, несмотря на полиморфизм симптомов, отсутствие их специфичности, слабую выраженность. диагноз рака желчных путей можно заподозрить и направить больных в хирургический стационар, не дожидаясь желтухи. В этом помогает характер признаков, совокупность их. прогрессирование в динамике.
Желтуха — не только ведущий симптом опухолей желчных путей, но и в большинстве случаев определяющий прогноз заболевания. И хотя желтуха не является ранним признаком, своевременное распознавание природы ее способствует направлению больного в хирургический стационар.
Диагностика рака желчных путей делится на три этапа. Первый этап заключается в определении природы желтухи, то есть в дифференциальном диагнозе механической желтухи от паренхиматозной и гемолитической. Задачей второго этапа является определение характера желтухи — определение и выделение желтухи опухолевого ге-неза от других механических желтух. Третий этап диагностики состоит в уточнении топического диагноза, то есть определении уровня обтурации билиарного дерева.
Дифференциальный диагноз механической желтухи с гемолитической желтухой не представляет обычно труда. В клинической картине последней четко выделяется классическая триада: желтуха, спленомегалия, анемия. Возраст больных — молодой и средний. Желтуха неинтенсивная, развивается медленно, реакция на билирубин непрямая. Имеется гипохром-ная анемия со снижением осмотической резистентности эритроцитов, макроцито-зом, ретикулопитозом, лимфопитозом, резко повышенной СОЭ. Реакция кала на стеркобилин и уробилин в моче положительны. При объективном осмотре — печень, желчный пузырь не увеличены.
Гораздо чаще приходиться проводить дифференциальньш диагноз между механической и паренхиматозной желтухой, прежде всего инфекционным гепатитом. Заболевание может возникнуть в любом возрасте. Инкубационный период составляет 3-8 недель. Развитию желтухи
предшествует продромальный период длительностью 1-2 недели, который характеризуется тошнотой, снижением аппетита, головной болью, болью в суставах, чувством тяжести в правом подреберье. Течение желтухи циклическое. Окраска кожи лимонно-желтая, кожный зуд в начале заболевания отсутствует, болей в животе нет. Питание не страдает. Печень не увеличена или слегка увеличена, нижний край ее закруглен, желчный пузырь не увеличен. Селезенка у части больных нередко увеличена. В крови — лейкопения, лимфоцитоз. В биохимическом анализе крови — резко повышена активность трансфераз, положительны осадочные пробы, реакция на билирубин прямая.
При механической желтухе печень увеличена, плотная, край острый, у ряда больных определяется симптом Курвуазье, селезенка увеличена. В анализе крови резко повышен билирубин в основном за счет прямой функции, уровень шелочной фосфа-тазы, холестерина. Однако из-за высокой холемии при длительной механической желтухе (через 2-3 недели) начинают вторично страдать функции печени. Вместе с тем инфекционный гепатит нередко протекает с выраженным холестатическим компонентом. Это сближает мехашмескую и паренхиматозную желтуху по биохимическим показателям, что и создает трудности для разграничения их. Поэтому значительное количество больных сначала направляется в инфекционный стационар, где на исключение инфекционного гепатита уходит несколько недель.
Методом скрининга, позволяющим четко разграничить паренхиматозную и механическую желтуху, является ультразвуковое исследование. Абсолютным признаком механического холестаза является расширение внутрипеченочньк протоков и, в зависимости от уровня блока, внепе-ченочных желчных путей. Метод неинва-зивен, абсолютно безопасен для больных, в настоящее время доступен и для поликлинической сети.
Рак БДС
Воскресенье, сентября 13, 2009При спавшемся желчном пузыре клинически; проявления не отличаются от опухолей высокой локализации. При водянке и эмпиеме удается пальпировать желчный пузырь, предполагается опухоль БДС или дистального отдела холедоха.
При опухолях дистальных отделов холедоха, как правило, определяется увеличенный желчный пузырь, безболезненный. смещаемый при дыхательных экскурсиях с печенью (симптом Курвуазье). Очень близки клинические проявления болезни раку БДС, да и принципы лечения этих локализаций аналогичны.
Раком БДС болеют одинаково часто мужчины и женщины. Рак может возникать в области сосочка из эпителия слизистой двенадцатиперстной кишки, ампулы, дистальных отделов желчного и панкреатического протоков. Опухоли могут быть экзо-фшными в виде пагшлломатозных. полипообразных разрастаний грибовидной формы или в виде цветной капусты. Они мягковатой консистенции, имеют повышенную контактную кровоточивость, склонны к изъязвлениям.
Эндофитные. инфильтративные формы возникают преимущественно из эпителия желчного и панкреатического протоков в виде плоского иди округлого узла, инфильтрата иди язвы. Визуальные и макроскопические границы опухоли практически совпадают (Блохин Н.Н. с соавт.. 1982). Размеры опухоли могут быть небольшими. от нескольких мм до больших. иногда обтурирующих просвет двенадцатиперстной кишки.
Ракам этой локализации свойственно быстрое метастазирование в регионарные лимфатические узлы, которые подразделяют на:
— верхние: кверху от головки и тела поджелудочной железы;
— нижние: книзу от головки и тела поджелудочной железы;
— передние: передние панкреатодуо-денальные, пилорические и проксимальные мезентериальные лимфоузлы;
— задние: задние панкреатодуоденаль-ные, вокруг общего желчного протока и проксимальные мезентериальные лимфоузлы.
Лимфоузлы селезенки и расположенные у хвоста поджелудочной железы не являются регионарными, метастазы в них считаются отдаленными (Ml).
Т1 — опухоль ограничена большим сосочком двенадцатиперстной кишки;
Т2 — опухоль распространяется на стенку двенадцатиперстной кишки;
ТЗ — опухоль распространяется на поджелудочную железу в пределах 2 см:
Т4 — опухоль распространяется на поджелудочную железу более 2 см иди распространяется на соседние органы;
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов;
N1 — регионарные лимфоузлы поражены метастазами;
МО — отдаленных метастазов нет;
Ml — отдаленные метастазы выявлены.
Отдаленное метастазирование, как и при раке желчного пузыря и протоков, чаще в печень, по брюшине, легкие и т.д.
Клинические стадии:
стадия I Tl NO МО стадия II Т2 N0 МО
T3NOMO стадия Ш Т1 N1 МО
T2N1 МО
T3N1MO стадия IV Т4 любая N МО
любая Т любая N Ml
Рак БДС в начальном периоде может сопровождаться болевым приступом в эпи-гастрии с иррадиацией болей в спину, что обусловлено начинающейся билиарной и панкреатической гипертензией. Боли постоянные и ноющие иди приступообразные, напоминающие печеночную колику. Но вскоре появляется желтуха. У трети больных желтуха является первым признаком заболевания. Реже желтуха может уменьшаться, что обычно связано с распадом опухоли и временным улучшением желчеотто-ка, но это в поздние стадии болезни. Обычно желтуха носит прогрессирующий характер. Это самый частый, но не ранний признак рака, наблюдается у 97-98% больных. Желтуха сопровождается развитием холе-мии, ахолии, печеночно-почечной и полиорганной недостаточностью, зудом, расчесами. Иногда кожный зуд может появиться до желтухи, больные по поводу него лечатся у дерматологов.
Как правило, желтуха осложняется холангитом (85%) с высокой температурой, нередко с холангитическими абсцессами печени: септическое состояние больных, увеличение селезенки.
Рвота также является признаком запущенности заболевания вследствие прорастания двенадпатиперстной кишки, об-турации ее, а также проявлением интоксикации, печеночной недостаточности. Вовлечение в процесс поджелудочной железы вследствие ее выключения из пропесса пищеварения и особенно прорастания сопровождается потерей аппетита, истощением.
Пальпировать опухоль дистальных отделов холедоха и БДС удается лишь при прорастании двенадпатиперстной кишки и головки поджелудочной железы у истощенных больных. Печень увеличена на 4-5 см, значительнее — при холангитах. Практически у всех удается пальпировать увеличенный желчный пузырь. Асцит наблюдается у больных с [V стадией заболевания вследствие канцероматоза, портальной гипертензии при вовлечении в пропесс сосудов гепатодуоденальной связки, особенно в области ворот печени, хотя способствует его развитию и гипопротеине-мия с низким содержанием альбуминов, расстройство водно-электролитного баланса, функпии надпочечников (Блохин Н.Н. ссоавт., 1982).
Для этой локализации свойственны и дуоденальные кровотечения вследствие распада опухоли (нередко "скрытые").
Таким образом, для рака желчного пузыря и протоков характерны:
1) Очень короткий безжелтушный период.
2) Безболевая прогрессирующая механическая желтуха.
3) Пальпация желчного пузыря: при раке его — в виде бугристого, болезненного, неподвижного образования, при дистальных раках общего желчного протока и БДС — симптом Курвуазье. Раки гилюсной локализации и средних отделов гепатохоле-доха (если нет водянки и эмпиемы) характеризуются отсутствием симптома Курвуазье.
Пальпация желчного пузыря, казалось бы, при малом различии субъективных и объективных проявлений рака желчного пузыря и протоков является главным признаком, определяющим локализацию опухоли, что играет большое значение в выборе оперативного вмешательства.
Уточнение локализации опухолевого процесса и его стадии возможно с применением современных диагностических методов.
Рак внепеченочных желчных протоков
Воскресенье, сентября 13, 2009Клинические проявления рака вне-печеночных желчных протоков определяются как локализацией,особенностями роста, так и стадией процесса. Регионарными лимфатическими узлами считаются те же, что для желчного пузыря, т.е. узлы в гепатодуоденальной связке и лимфоузлы чревной и мезентериальной артерий.
Т1 — опухоль прорастает слизистую и мышечный слой желчного протока;
Т1а — опухоль прорастает слизистую;
Т1б — опухоль прорастает мышечный слой;
Т2 — опухоль распространятся на околомышечную соединительную ткань;
ТЗ — опухоль распространяется на соседние структуры: печень, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку, желчный пузырь, ободочную кишку, желудок;
N0 — нет признаков метастазирова-ния в регионарные лимфоузлы;
N1 — регионарные лимфоузлы поражены метастазами;
N1 а — лимфоузлы поражены в гепато-дуоденальной связке;
N16 — лимфоузлы поражены около чревной и мезентериальной артерий;
М — отдаленные метастазы, аналогичны раку желчного пузыря.
Клинические стадии
I стадия Tl NO МО
II стадия T2N0MO
III стадия T1-T2N1MO
IV стадия А — ТЗ любая N МО
Б — любая Т любая N Ml
Раки желчных протоков относятся также к редким локализациям, встречаются в 0,1-0,9% (Виноградов В. В., 1977). По нашим данным, рак внепеченочных протоков наблюдается в 1,78% оперированных больных с патологией желчевьщелшельнои системы. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще женщин, средний возраст 55 лет (от 45 до 77).
Различают экзофитные и инфильтра-швные формы рака. 'Экзофитные — обычно небольших размеров опухоли, растущие в просвет протока. Могут быть узловые формы, при пальпации напоминающие желчные камни, а также ворсинчато-папил-лярные или полиповидные формы. Ин-фильтративные формы циркулярно охватывают проток и определяются в виде плотного тяжа.
Особенности клинической картины связаны с локализацией опухоли и формой
роста ее. Важным для клинических проявлений является локализация опухоли выше, на уровне и ниже места впадения пузырного протока в общий печеночный проток. Поэтому целесообразно выделять проксимальные (высокие), средние локализации (уровень перехода пузырного протока в печеночный) и дистальные (низкие) локализации. Последние имеют клиническую каршну, свойственную раку БДС.
К. проксимальным опухолям относятся раки долевых внепеченочных протоков с зоной их слияния — так называемые галюс-ные опухоли. Гилюсные опухоли и опухоли гепатохоледоха средней локализации характеризуются выключением желчного пузыря из пассажа желчи, клинические проявления их аналогичны. Разш-гааютпреджелтушный и желтушный периоды заболевания. В пред-желтушный период отмечается чувство тяжести в правом подреберье, неопределенного характера невыраженные неприятные ощущения, реже болевые ощущения тупого характера, иногда субфебрилитет с легкой, преходящей желтухой. Но этот период обычно непродолжительный, вскоре желтуха нарастает в своей интенсивности, становится постоянной, сопровождается холанга-том: повышается температура до 38-40°С с изнуряющим ознобом, проливным потом, нарастающей слабостью. Выражена гепато-мегалия, желчный пузырь не пальпируется.
При высокой опухолевой обтурации желтуха, как правило, носит безболевой характер, быстро нарастает, сопровождается сильным, нетерпимым зудом. Выражена резко интоксикация с признаками печеночной и нередко почечной недостаточности: адинамия, вялость, заторможенность, печеночный запах, рвота, частый слабый пульс, тахикардия, гипотония, олигурия или анурия. Моча насыщенного цвета, кал ахоличен. Быстро нарастает кахексия, появляется асцит. При раке средних отделов гепатохоледоха блокируется желчный пузырь, при этом он становится спавшимся, реже развивается водянка или эмпиема.
Желчный пузырь
Воскресенье, сентября 13, 2009Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, расположенные около пузырного и общего протока, ворот печени, около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротных, чревньк и верхних мезентериальньгх сосудов.
TNM Клиническая классификация
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО — первичная опухоль не определяется;
TIS — преинвазивная карцинома (carcinoma in situs);
Tl — опухоль прорастает слизистую или мышечный слой стенки пузыря;
Т1а — опухоль прорастает слизистую стенки пузыря;
Т1б — опухоль прорастает мышечный слой стенки пузыря;
Т2 — опухоль распространяется на околомышечную соединительную ткань до серозы без инфильтрации в печень;
ТЗ — опухоль распространяется за серозу на соседние органы (распространение до 2 см в печень);
Т4 — опухоль проникает в печень более 2-х см и/шя в соседние органы (желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, поджелудочная железа, внепе-ченочные желчные протоки, любое распространение в печень);
N — регионарные лимфатические узлы;
NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов:
NO — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов; N1 —регионарные лимфоузлы поражены метастазами;
Nla — метастазы в лимфоузлах около пузырного и общего желчного протока и/или ворот печени;
N16 — метастазы в лимфоузлах, расположенных около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, портальной, чревной и верхней мезентериальной артерий;
М — отдаленные метастазы;
MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
МО — нет признаков отдаленных метастазов;
Ml — имеются отдаленные метастазы, чаще печени (HEP), брюшине (PER), но могут быть и легкие (PUL) и т.д.
Группировка клинических стадий
Стадия I T,NOMO
Стадия II Т2 NO МО
Стадия III T, N1 МО
T,N1 МО
T3N2MO
Т, любая N МО Стадия IV Т4 любая N МО
Любая Т любая N Ml
Естественно, клинические проявления рака желчного пузыря будут обусловлены стадией пропесса. наличия или отсутствия метастазов. Рак желчного пузыря относится к редким заболеваниям. По данным И. М. Тальмана (1963), составлял 2-6,0% всех локализапий рака. В последние годы число больных увеличивается, на фоне желчнокаменной болезни он выявляется в 0,47-0,8% (Tuchmann A., 1996; Pekoli J. et al., 1996 и др.). По материалам клиники, на 3024 оперированных больных по поводу желчнокаменной болезни и воспалительных процессов рак желчного пузыря выявлен у 30 больных (0,97%). Большую частоту связываем с описторхозным поражением. Преимушественно выявляется у женщин в возрасте старше 60 лет.
Макроскопически может быть экзофит-ной формы в виде папиллярных разрастаний или эндофитной формы, диффузно охватывающей стенку желчного пузыря. Локализация возможна как в области дна, тела, так и шейки. Исключительно редко в области пузырного протока.
При раке желчного пузыря вначале может и не быть клинических проявлений: болей, диспепсических расстройств, а если они есть, то их связывают с хроническим холециститом или желчными камнями. Но боли принимают постоянный характер, не купируются приемом спазмолитиков. Нужно помнить, что при раке желчного пузыря отмечается быстрый рост опухоли и распространение ее на паренхиму печени с ранним метастазированием в регионарные лимфоузлы или прорастанием ге-патохоледоха, что сопровождается желтухой, зудом, увеличением размеров печени и требует проведения дифференциального диагноза. Лишь у шести больных из 30 оперированных по поводу рака желчного пузыря не было желтухи. В поздние стадии заболевания может наблюдаться и быстрое прогрессирование кахексии.
При пальпации примерно у трети больных в проекции желчного пузыря определяется бугристое, неподвижное, малоболезненное образование, что также говорит, как правило, о запущенности заболевания. Печень увеличена, возможен и асцит, что имеет место у 10% больных и обусловлено канцероматозом или вовлечением в процесс ворот печени.
Опухоли желчного пузыря
Воскресенье, сентября 13, 2009Злокачественные заболевания желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков относятся к редким локализациям, но имеют тенденцию к постоянному увеличению, трудны для современной диагностики вследствие отсутствия специфических клинических проявлений. Оперативное лечение в поздний период диагностики носит преимущественно паллиативный характер с высокой летальностью и коротким отдаленным периодом жизни больных.
В литературе рак желчного пузыря и протоков рассматривается в разных отделах, причем рак желчных протоков вместе с раком поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, так называемый билиопанкреатодуоденальный рак. Вероятно, это правомочно при изучении рака БДС и дистального отдела холедоха. С нашей точки зрения, более целесообразно выделение рака желчевыделительной системы внепеченочной локализации: желчного пузыря и протоков, включая БДС. Раки внутрипеченочных протоков относятся к холангиогенным ракам печени.
Раки внепеченочной билиарной системы имеют общие патоэтиологические механизмы развития, прежде всего это более частое развитие их на фоне холели-тиаза, что связано с постоянной травмой слизистой желчевыделительной системы желчными камнями, хроническими воспалительными процессами. Однако не исключается вероятность выделения канцерогенных метаболитов с желчью под влиянием окружающей среды, что подтверждается большей частотой рака у лиц, занятых в резиновой, химической, деревообрабатывающей промышленности (KrainL.S., 1972).
В эндемичных по описторхозу регионах доказана роль этой инвазии на увеличение частоты рака данной локализации (Шайн А.А., 1979; Бражникова Н.А., 1989 и др.).
Хроническая интенсивная инвазия сопровождается грубыми дистрофическими и некротическими изменениями слизистых оболочек желчевыделительной системы с аденоматозной пролиферацией эпителия и его атипизмом, а также склеротическими изменениями соединительно-тканных структур с постоянным холестазом, в какой-то мере меняющим и химизм желчи.
Однако вопросы этиологии не выяснены и требуют углубленного изучения.
По локализации выделяется рак желчного пузыря, печеночных протоков, гепа-тохоледоха, дистального отдела холедоха и БДС. Схема частоты в % по данным клиники представлена на рис. 456. У 5 больных из-за распространенности процесса установить первичную локализацию не удалось. Примерно такая частота опухолей протоков отмечена Гаврилиным А.В. с соавт. (1996), лишь рак желчного пузыря встречался реже. По данным H.Wolff et al. (1982), наоборот, рак желчного пузыря отмечен в 2 раза чаще. Но выделение локализации имеет не столько статистический интерес, сколько практический. Хотя поставить диагноз только на основании клинической картины практически невозможно, но все-таки различия в симптоматике рака различной локализации существуют, что позволяет целенаправленно провести определенные исследования. Но главное, локализация и распространенность процесса определяют возможности оперативного лечения и выбор способа его. Распространенность процесса определяется международной классификацией рака TNM. Кроме рака, могут наблюдаться и другие формы опухолей.
По международной гистологической классификации выделяют следующие опухоли внепеченочных желчных протоков:
I. Эпителиальные опухоли.
А. Доброкачественная аденома (со-сочковая аденома).
Б. Злокачественные:
1) аденокарцинома;
2) плоскоклеточный рак;
3) недифференцированный рак. П. Неэпителиальные опухоли.
А. Зернистоклеточная опухоль ("ми-областома").
Б. Эмбриональная рабдомиосаркома ("ботриоидная саркома").
III. Смешанные опухоли. А. Карциносаркома.
Б. Другие.
IV. Неклассифицируемые опухоли.
V. Гемопоэтические и лимфоидные опухоли.
VI. Метастатические опухоли.
Из представленной классификации практическое значение из-за частоты имеют раки, из них преимущественно аденокарцинома, редко-плоскоклеточный или недифференцированный рак (Блохин Н.Н. и соавт., 1982).
Вероятно, поэтому международная классификация злокачественных опухолей TNM разработана лишь для рака. При этом имеются классификации трех локализаций: желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков и большого сосочка 12-перстной кишки (БСД). Требуется гистологическое подтверждение диагноза. При оценке категорий Т, N, М используются следующие методы: физикальный осмотр, методы визуализации и/или хирургическое исследование.
Хирургическое лечение
Воскресенье, сентября 13, 2009Из 28 больных описторхозными циррозами лишь трое были в стадии субкомпенсации, что приводило к невозможности выполнения радикального оперативного лечения и последнее носило, как правило, паллиативный характер. Лишь трем больным с субкомпенсированной стадией цирроза удалось выполнить плановые операции: одному биопсию и оментодиафрагмогепатопек-сию, двум — криодеструкцию печени с оментогепатопексией. Послеоперационный период у них протекал тяжело, были явления печеночно-почечной недостаточности. Отдаленные результаты в сроки от 1 до 4 лет вполне удовлетворительные: желтухи, портальной гипертензии не выявлено. Канюли-рование пупочной вены и проведение внут-рипортальных инфузий лишь временно улучшает состояние больных. Проведение дегельминтизации у больных циррозом не предупреждает его дальнейшего развития. Целесообразна дегельминтизация при хроническом описторхозе еще до развития хронического гепатита, тем более цирроза.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ОРГАНОВ ОБИТАНИЯ ОПИС-ТОРХИСОВ представляет весьма сложную задачу, так как больные поступают в клинику в позднюю стадию процесса. Ранние симптомы рака у них длительное время маскируются проявлениями хронического опис-торхоза. Из 20 больных раком печени у 10 подтверждено внутриорганное метастази-рование лапароскопией, у 6 - лапаротоми-ей с биопсией. Лишь одному сделана резекция печени, но через 13 месяцев обнаружены метастазы в легких. При раке желчного пузыря (6) и желчных протоков (6) только одному больному удалось выполнить хо-лангиоэнтеростомию по Сейполу-Куриану. При раке БД С (8) и поджелудочной железы (56) панкреатодуоденальные резекции успешно выполнены трем больным, а остальным удалось сделать лишь холецисто-энтеростомию. Для раннего выявления рака больным с хроническим описторхо-зом наряду с дегельминтизацией необходимо проведение УЗИ в динамике.
Операции на желчном пузыре
Воскресенье, сентября 13, 2009При ОПИСТОРХОЗНЫХХОЛЕЦИ-СТОПАНКРЕАТИТАХ принципы операций на желчном пузыре и протоках аналогичны таковым без описторхоза, то есть при стриктурах пузырного протока или наличии желчнокаменной болезни выполняется холецистэктомия, при сохранении функции желчного пузыря — холецистостомия. При нарушенном пассаже желчи в двенадцатиперстную кишку — супрадуоденальная хо-ледоходуоденостомия с наданастомозным дренированием. При отечных панкреатитах (редко) применяется блокада поджелудочной железы. Панкреонекрозы требуют выполнения оментопанкреатопексии по методу АА.Михальянца (1954) или абдоминиза-ции поджелудочной железы. Но лучшие результаты получены при криодеструкции поджелудочной железы по способу Альпе-ровича Б.И. с соавт. (1982). Болевые и псевдоопухолевые хронические панкреатиты при применении метода криодеструкции Т.Б Альперович (1987) дают хорошие непосредственные и отдаленные результаты с сохранением инкреторной функции поджелудочной железы.
Лечение ОПИСТОРХОЗНБ1Х КИСТ ПЕЧ ЕНИ является непростой задачей из-за множественности их. Характер операции обусловлен не только локализацией, но и размерами кист. Наиболее опасны нагноения и разрывы кист с развитием перитонита, что наблюдали у 92-летней больной, умершей через два часа после госпитализации.
При небольших кистах в 2-3 см диаметром рекомендуется диспансерное наблюдение с обязательной дегельминтизацией паразитотропными препаратами с УЗИ — контролем 1 раз в год. При больших кистах или множественных, занимающих долю печени, выполняется резекция печени по методу клиники (рис. 454), реже, при одиночных кистах — пункция кист с оментоге-патопексией или резекция стенки кисты с криодеструкцией и тампонадой сальником.
Лечение ОПИСТОРХОЗНЫХ АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ имеет свои особенности. Для них характерна множественная локализация вследствие гнойного холангита, реже причиной является нагноение опистор-хозных кист. Открытый метод вскрытия и дренирования гнойников применен у 12 больных. Умерла одна больная от прогрес-сирования печеночной и легочной недостаточности при наличии желчно-бронхиального свища. При нагноении описторхозных кист или множественных гнойниках одной из долей выполняются резекции печени. Все больные после резекции поправились. Большое значение при абсцессах печени после операции придается внутри-портальным инфузиям лекарственных препаратов. Двое больных погибли от множественных гнойников при склерозирующем холангите. Послеоперационная летальность при описторхозных абсцессах печени составила 15,7%.
Санация
Воскресенье, сентября 13, 2009Не менее важной целью наружного дренирования является санация желчных протоков от гельминтов. Проводить дегельминтизацию после операции паразитотроп-ными препаратами опасно из-за возможности развития ОПН, которая имеет место уже в дооперационном периоде у 19,5% и которую в какой-то мере усиливает наркоз и операционная травма. Нами разработан новый способ дегельминтизации через наружный дренаж йодинолом (патент 2007172, 1994). Санация осуществляется через одноствольный дренаж диаметром не менее 3 мм, введенный через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие. Дренаж фиксируется к культе пузырного протока, проводится через дополнительную трубку большего диаметра по методу клиники (см. гл. 8.2) и отграничивается от свободной брюшной полости "сигаретным" тампоном и сальником. С первых дней после операции раз в сутки проводят промывание желчных протоков, вводя в них через дренаж 2-3 мл йодинола в растворе (5-10 мл) фурациллина. Предварительно за 10-15 мин. до введения йодинола выполняют инъекцию платифиллина для снятия спазма сфинктера Одди. Перед промыванием целесообразно в протоки ввести теплый раствор новокаина с той же целью. После введения йодинола отмечается выделение в большом количестве описторхисов по дренажу (рис. 452) или их яиц (рис. 453). Такая санация осуществляется в течение L0-21 дня в зависимости от интенсивности инвазии до полного прекращения выделения гельминтов и их яиц. После ликвидации описторхозной инвазии и микрофлоры проводится контрольная фистулохолангиогра-фия и дренаж удаляется. В течение 2-3 суток отмечается подтекание желчи, затем извлекается дополнительная трубка и раневой ход заживает вторичным натяжением. Эффект дегельминтизации достигается у 91 % больных. Неудачи отмечаются при раннем выпадении дренажа из холедоха и при непереносимости йодистых препаратов. Опасно проведение такой дегельминтизации при наличии рефлюкса контраста в Вирсунгов проток. Осложнений метода при учете вышесказанного не наблюдали.
Применение наружного дренирования желчных протоков с ликвидацией желчной гипертензии, инфекции и гельминтов в послеоперационном периоде способствовало ликвидации холангиоэктазии, что подтверждается контрольной фисту-л охолангиографией.
Лечение СКЛЕРОЗИРУЮЩИХ ХО-ЛАНГИТОВ является пока нерешенной задачей. В связи с протяженностью стриктур протоков, охватывающих при склерозирую-щих холангитах все билиарное дерево, возможности хирургической коррекции при этой патологии весьма проблематичны. Считается целесообразным рассечение сфинктера Одди с длительным наружным дренированием желчных протоков (Burlui D. etal., 1981) или чрескожное чреспеченоч-ное дренирование их (Mc.Pherson G.A.D. et al., 1982). Из 17 оперированных больных 15 выполнена холецистэктомия в сочетании с дренированием по Пиковскому (9), Вишневскому (4), холангиоэнтеростомией по Сей-полу (2) и холецистоэнтеростомия с межкишечным соустьем (2). Трое больных (17,6%) погибли в раннем послеоперационном периоде от ОПН, двое из них на почве множественных холангитических абсцессов печени. Среди выписавшихся больных в отдаленном периоде отмечается прогрессирова-ние заболевания с исходом в цирроз.
Восстановление беспрепятственного пассажа желчи
Воскресенье, сентября 13, 2009Восстановление беспрепятственного пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку — важная задача. Пассаж желчи может быть восстановлен любым способом. Скле-розирующий панкреатит, перихоледохеаль-ный лимфаденит и холедохолитиаз, опис-торхозный детрит , замазка на фоне склеротических изменений протоков и БДС еще более усиливают механический холестаз. Операцией выбора является наложение суп-радуоденального холедоходуоденоанасто-моза. При компенсированном стенозе БДС в клинике применяется бужирование. В редких случаях, когда сохраняется хорошая проходимость пузырного протока, отсутствуют выраженные изменения стенки желчного пузыря и желчные камни в нем. применяется и холецистоэнтеростомия с межки-щечным соустьем. Предпочтение отдается супрадуоденальномухоледоходуоденоанас-томозу по способу Кирщнера в модификации клиники.
Обязательны следующие условия наложения анастомоза при описторхозе:
1) анастомоз должен быть широким, не менее 1 см в диаметре, так как имеется склонность к рубпеванию:
2) должно быть осуществлено надана-стомозное дренирование желчных протоков по Халстеду—Пиковскому или другими способами (Вишневскому, Керу).
Наданастомозное дренирование позволяет устранить желчную гипертензию, что предупреждает несостоятельность швов анастомоза. Кроме того, наружное дренирование позволяет санировать желчные пути в послеоперационном периоде от инфекции и гельминтов. Декомпрессия билиарной системы особенно важна при осложненном описторхозе, так как повреждение подкап-сульных холангиоэктазов может сопровождаться развитием послеоперационного желчного перитонита, трудно диагностируемого и сопровождающегося высокой летальностью — от 38,5 до 66,7% (Некрасов Л.П., 1970; Щепочкин В.И., 1974), поэтому многими хирургами отдавалось предпочтение хо-лецистостомии. После холецистэктомии с наружным дренированием не было ни разу желчного перитонита.
Санация через дренажи желчных протоков антисептическими средствами и антибиотиками, широко используемая многими авторами для лечения гнойного холангита (Рацкевич С.Л., 1979; Хачатрян А.А., 1981; Зуев В.И., 1985; Клименков А.В., 1985; и др.), целесообразна при осложненном опи-сторхозе, когда гнойные холангиты наблюдаются у 46,5% оперированных больных.