Частная гепатология » Травмы и кисты печени

Лечение больных с непаразитарными кистами печени

admin — Mon, 15 Mar 2010 07:32:39 +0000

Тактика лечения больных с непаразитарными печеночными кистами остается дискутабельной. Одни ученые считают, что оперативному лечению должны подвергаться все больные с диагнозом киста печени, так как ее рост неизбежно вызовет осложнения, угрожающие жизни больного (Булы-нин В.И. с соавт., 1980). Другие придерживаются того же мнения, но не оперируют больных с маленькими печеночными кистами (Савчук Б.О., 1988). C.Huguet et al (1986), J.D.Edwards (1987) оперируют больных с непаразитарными кистами печени лишь в том случае, если при пункции кисты получают геморрагическое содержимое. Ряд авторов полагают, что больных с непаразитарными кистами печени можно не подвергать операции, а лечить транспеченочными пункциями (МовчунАА. с соавт., 1990; Вахидов А.В. с соавт., 1990).
В хирургии непаразитарных кист печени в настоящее время используют следующие виды вмешательств: вскрытие и опорожнение кисты с последующим ее дренированием; частичное иссечение выступающих стенок кисты с ушиванием или дренированием остатка; марсупиализация кисты с тампонадой и дренированием; частичное иссечение стенок кисты и марсупиализация остатка; экстирпация, вылущивание кисты со всеми ее оболочками; резекция пораженной доли печени. По мнению многих исследователей, из всех существующих методов операций вылущивание кисты со всеми ее оболочками и резекция пораженного участка печени являются наиболее радикальными вмешательствами (Альперович Б.И., 1978; Гальперин Э.И., 1978). Резекция печени выполняется при осложненном течении заболевания, при множественном кистоз-ном поражении печени или ее доли, при ки-стоаденомах и кистоаденокарциномах печени. Однако больным с непаразитарными кистами печени эта операция выполняется редко. В специальной литературе имеются единичные сообщения о резекции печени при данном заболевании (Астафьев В.И. с соавт., 1989; W.P.Longwire с соавт., 1974). По данным А.В.Мельникова (1956), из 592 резекций печени, выполненных отечественными хирургами, только одна по поводу непаразитарной кисты. По одному случаю резекции левой доли печени у больных с этой патологией описывают А.Я.Фищенко (1979), Ш.Х.Ганцев (1981). D.E.Litwin et al. (1987) оперировали 22 больных с непаразитарными кистами печени, лишь одному выполнена резекция печени. У F.Schulz (1985) на 21 операцию по поводу непаразитарных кист печени лишь в двух случаях выполнена ее резекция. Такая ситуация обусловлена большой травматичностью и сложностью этого вмешательства. Хирург, кроме хорошего знания анатомии органа и квалификации, должен обладать достаточным личным опытом в проведении этих операций.

Вылущивание непаразитарной кисты

admin — Mon, 08 Mar 2010 07:33:11 +0000

Вылущивание непаразитарной кисты обычно выполняют в тех случаях, когда стенка кисты сравнительно легко выделяется из паренхимы печени. Эта радикальная операция также достаточно травматична. Некоторые исследователи не рекомендуют ее выполнять из-за большого риска повреждения сосудов и желчных протоков, распластанных по наружной поверхности кисты (D.E.Litwin с соавт., 1987).
Если полное удаление непаразитарной кисты печени невозможно (центрально расположенные, большие кисты), производят частичное иссечение ее стенок. Остаточная полость закрывается затем различными способами. По мнению одних авторов, эта операция дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты и способна излечить больного (Израелащви-ли Н.Ш., 1986). Другие считают подобные вмешательства причиной частых рецидивов (Савчук Б.Д., 1988). Для предупреждения этого осложнения Н.И.Блинов (1968) предложил вводить в остаток кисты большой сальник. Успех обеспечивает способность сальника к всасыванию и образованию сращений. Необходимо отметить, что при больших размерах кисты и небольшом сальнике эта методика не принесет ожидаемых результатов. Кроме того, способ решает задачу половинчато, так как даже при полном заполнении полости сальником продуцирование секрета клетками слизистой кисты продолжается.
В связи с этим В.С.Шапкин, ЖА.Гри-ненко (1У84) предлагают подвергать коагуляции оставшиеся участки слизистой. Б.И.Альперович (1У82) замораживает эти участки жидким азотом. В.С.Савельев и соавторы (1УУ0) обрабатывает остатки кисты потоком плазмы.
Для ликвидации остаточной полости некоторые хирурги-гепатологи склеивают остатки кисты цианакрилатным клеем (Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1У87). Хотя этот способ и подкупает своей простотой, он неприменим при больших кистах с ригидными стенками.

Операция марсупиализации

admin — Mon, 01 Mar 2010 07:33:43 +0000

С целью предупреждения рецидивов ряд специалистов оставляет неудаленную часть кисты открытой в брюшную полость, пренебрегая опасностью желчеистечения из остатка кисты.
При неудалимых печеночных кистах и наличии желчи в кисте было предложено наложение цистоэнтеро или цистогастроа-настомозов. Однако большинство авторов отказались от нее по мере накопления опыта, который показал, что это дает частые рецидивы и гнойные осложнения (M.Huguier с соавт., 1У86).
Операция марсупиализации непаразитарных печеночных кист часто выполняется вынужденно. Этот метод, как правило, используется в тех случаях, когда риск операции очень высок (пожилой возраст, серьезная сопутствующая патология). Подобное отношение к этой операции объясняется большим количеством послеоперационных осложнений (нагноение, кровотечение, ма-лигнизация кисты).
По вопросам лечения больных с поли-кистозом печени в настоящее время единого мнения нет. Одни считают, что эти больные, особенно в сочетании с поликисточом других органов (почек, поджелудочной железы, яичек) неоперабельны. Однако в случае осложнений (нагноение, разрыв, кровотечение) больных необходимо оперировать, но операция будет носить паллиативный характер. По мнению других, больные с поликистозом печени неоперабельны лишь в том случае, если заболевание осложняется явлениями печеночной недостаточности (Земсков B.C. с соавт., 1У85).
Некоторые ученые уверены в том, что в случае изолированного поражения доли, половины печени возможны радикальные вмешательства (Альперович Б.П., 1У83). В большинстве случаев хирурги ограничиваются фенестрацией наиболее крупных кист и оментогепатопексией (Мовчун А.А. с соавт., 1990). АА.Шалимов (1У76) и В.С.Зем-сков (1У85) считают, что для поликистоза печени характерно избирательное поражение 2, 6, 7-го сегментов на верхней поверхности органа, поэтому выполняют плоскостную резекцию диафрагмальной поверхности печени с последующим обвивным кетгу-товым швом и гепатопексией.
В последнее время в литературе появились сообщения о пункционном методе лечения поликистоза печени. Авторы опорожняют наиболее крупные из кист печени пункциями с последующем введением в них склерозантов. Все это выполняется под контролем ультразвука (Карагюлян СР., 1УУ0; ValetteP.J. с соавт., 1У87).

В.С.Шапкин и Ж.А.Гриненко

admin — Mon, 22 Feb 2010 07:34:17 +0000

В.С.Шапкин и Ж.А.Гриненко (1У84) считают перспективным лечение непаразитарных кист печени пункциями с введением склерозирующих препаратов под контролем лапароскопа или лапароскопическая электрокоагуляция-фенестрация, при поверхностно расположенных печеночных кистах.
Многие исследователи сейчас пунктируют и устанавливают под контролем ультразвука либо компьютерного томографа в кистах самофиксирующиеся катетеры особой конструкции с последующей аспирацией и введением склерозантов (Карагюлян СР., 1990; Вилявин М.Ю., 1986). Авторы сообщают о хороших результатах при лечении этим методом.
Говоря о достоинствах пункционного метода лечения, можно сказать что они налицо. Это простота и малая травматичность манипуляции, возможность лечения в короткие сроки и даже амбулаторно. Несмотря на это, ряд авторов считает, что пункционный метод чреват осложнениями и не исключает рецидивов (Litvin D.E. с соавт., 1987). В связи с этим нужно отметить, что первая, описанная в мировой литературе непаразитарная киста была опорожнена пункцией C.F.Brodie в 1846 году, но метод почему-то не получил распространения в практике. J.F.Jones в 1923 году, пролечив чреспеченочными пункциями большую группу больных с непаразитарными кистами (63 человека), пришел к выводу, что метод порочен, так как в большинстве случаев лечение осложнилось нагноением кист и смертью больных.
Некоторые авторы считают, что простое дренирование печеночных кист катетером неизбежно приводит к рецидивам, другие полагают, что пункционный метод опасен кровотечением в полость кисты. И.Фэгэрэщану (1976) относил этот способ лечения больных с непаразитарными кистами к паллиативным, но сторонники пункционного метода лечения подчеркивают, что он эффективен лишь при условии обязательного использования склерозантов. Они выделяют это условие и сообщают об успешном опыте склерозирующей терапии (Мовсесян С.З. с соавт., 1990). Однако P.Sperling (1988), использовавший эту методику у 5 больных, считает, что она не предохраняет от рецидивов. Кроме того, при наличии кистобиллиарного сообщения введение склерозантов становится опасным. W.P.Langmire (1974) описывает случай склероза внутрипеченочных протоков правой половины печени, приведший к ее резекции после введения склерозирующего препарата в полость кисты.

Лечение печеночных кист

admin — Mon, 15 Feb 2010 07:34:44 +0000

Печеночные кисты лечат также холодом, используя для этого криохирургическую аппаратуру. При операциях по поводу очаговых поражений печени исследователей привлекают гемостатичес-кие свойства холода, способность сверхнизких температур вызывать деструкцию патологических участков в органе. В клинике криохирургические операции выполняли K.Stucke( 1966, 1967, 1970. 1972), А.В.Айвазов и Л.Н.Кипарисов в (1969), О.Б.Милонов с соавторами (1975, 1977), Б.ИАльперович (1977, 1980, 1982, 1983). K.Stucke (1966) с помощью жидкого азота замораживал кисту в печени, а затем удалял ее единым блоком, считая, что это делает операцию проще и безопасней. Ъ.ИАльперович (1982) полагает, что крио-деструкция неудалимых участков слизистой надежно предотвращает рецидивы заболевания.
В клинике хирургических болезней №2 Томского медуниверситета оперировано 15 больных с непаразитарными печеночными кистами. Распределение их по своему происхождению представлено в таблице.
Возраст больных колебался от 31 года до 59 лет. Из них 10 женщин и 5 мужчин. Средний возраст женщин составлял 48 лет, мужчин 42 года. Выбор операции при непарачитарных кистах был индивидуальным для каждого больного и во многом определялся локализацией и объемом кисты, а также тяжестью состояния пациента, зависел от вида кисты. При травматических и других кистах, не имеющих эпителиальной выстилки, простое вскрытие и дренирование давало хороший результат. Для больных с большими истинными кистами радикальна резекция печени. При центрально расположенных, трудноудалимых кистах печени выполняли иссечение части стенок кисты с капито-нажем остатка и имплантацией туда большого сальника. Опираясь на исследования Л.М.Парамоновой (1981), О.Б.Милонова (1977, 1979, 1982) о влиянии криовоздей-ствия на ткань печени, проводили крио-диструкцию остатков эпителия. Превращение эпителия в рубец прекращает проекцию секрета ее железистыми клетками. Целью хирургического лечения больных с поликистозом печени являлось воздействие на большие и осложненные кисты. Однако это вмешательство — паллиативное. Радикальные операции выполнялись в случае преимущественного поражения какой-либо части печени.

Гистологическое заключение

admin — Sun, 13 Sep 2009 07:32:19 +0000

Гистологическое заключение: хронический гнойный гепатохолангит с выраженной пролиферацией желчных ходов. Микролобулярный цирроз печени. Паразиты внутри желчных ходов. В данном случае дренирование желчных путей с целью их декомпрессии позволило успешно выполнить большую по объему резекцию печени у больной с осложненным течением заболевания.
При поверхностном расположении описторхозной кисты в центральных или задних отделах печени радикальная операция — резекция нецелесообразна из-за вынужденного удаления с кистой большой части неизмененной гкани печени. В таких случаях производилось иссечение части стенок кисты с имплантацией в ее остаток сальника. В отличие от непаразитарной кисты стенкой описторхозных кист являются резко расширенные желчные протоки с адено-матозным разрастанием эпителия в соединительной ткани. Это факт, доказанный морфологическими исследованиями. Имеющаяся при описторхозном поражении печени желчная гипертензия и эти данные делают простую методику иссечения стенок кисты опасной из-за возможного желчеисте-чения после операции. Дренирование наружных желчных протоков и использование криоультразвукового скальпеля позволили нам во всех случаях избежать этого осложнения.
После всех операций погибла одна больная в возрасте 90 лет, оперированная в экстренном порядке по поводу желчно-гнойного перитонита, развившегося вследствие разрыва описторхозной кисты печени. У трех больных в послеоперационном периоде отмечены различные осложнения. В одном случае остаточная полость, которую удалось заживить консервативно. В другом - простой наружный свищ, сформировавшийся после резекции печени и потребовавший иссечения. У одного больного развилась механическая желтуха с гемобилией. Шесть человек осмотрены в сроки от 1 до 11 лет. Здоровы. Данных за рецидив заболевания нет.

Кожные покровы и слизистые

admin — Sun, 13 Sep 2009 07:31:59 +0000

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Язык влажный, чистый. Органы грудной клетки без патологии. Живот мягкий, безболезненный. В области послеоперационного рубца на 1 см ниже мечевидного отростка свищевое отверстие 2x2 мм со слизисто-гнойным отделяемым. Печень не выступает из под края реберной дуги. Границы по Курлову 10+9+7 см. В общем анализе крови обращает на себя внимание эозинофилия до 15% и высокая ООЭ до 33 мм в час. В общем анализе мочи и биохимическом анализе крови отклонений от нормы нет. Проведена фистулография: на фоне введенного в желудок контраста впереди его, в проекции левой доли печени имеется полость, оттесняющая его. На реогепатограм-ме в правых и средних отделах печени умеренное снижение и нарушение кровотока, В левых отделах отклонений от нормы нет.
25.11.83 года операция — резекция левой доли печени. Верхне-срединная ла-паротомия с иссечением старого послеоперационного рубца. Вся левая доля кистоз-но изменена, на передней ее поверхности свищ со слизисто-гнойным отделяемым. Желчный пузырь растянут, не опорожняется. Холецистэктомия. Мобилизация и резекция левой доли печени по принятой в клинике методике. Дренаж Пиковского. К культе печени подведен резиново-мар-левый выпускник. Швы на рану. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана из отделения 28.12.83 в удовлетворительном состоянии.

Локализация кист

admin — Sun, 13 Sep 2009 07:31:31 +0000

Из-за своего преимущественного краевого, поверхностного расположения и частой локализации в левой доле у достаточно большого числа больных в этой группе (7 человек) выполнены различные по объему резекции печени. У пяти из них операции производились с использованием криоуль-тразвукового скальпеля). Резекции выполнялись по принятой в клинике методике. Во-первых, этот способ позволяет удалить кистозно измененную паренхиму с максимальным сохранением непораженной печеночной ткани. Во-вторых, блоковидные щвы, сдавливая в плоскости разреза трубчатые структуры и ткань печени, препятствуют желчеистечению, вероятность которого у таких больных высока. Нужно отметить, что ни у одного больного после резекции печени по поводу описторхозных кист ни отмечено после операции желчеистече-ния и формирования наружных желчных свищей. Возможно, надежность желчеста-за повышалась и вследствие использования криоультразвукового скальпеля. Оперативное вмешательство с применением криоультразвукового воздействия во всех случаях заканчивалось подведением тампона к месту резекции. Заживление раны происходило первичным натяжением, в месте дренирования — вторичным.
Усиление после оперативных вмешательств желчной гипертензии, особенно у больных с нелеченным описторхозом, может вызвать опасные для жизни послеоперационные осложнения.
Больной К., 46 лет, поступил в клинику 29.02.90 с жалобами на умеренные боли в эпигастрии и правом подреберье. В 1985 г. выявлен описторхоз. Не лечился.
Объективно: кожные покровы и склеры обычной окраски. Язык влажный чистый. Органы грудной клетки без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края реберной дуги. Гранипы по Курлову 10+9+7 см. В общем анализе крови и мочи, биохимическом анализе крови отклонений от нормы нет. При ультрасонографии печень увеличена в передне-заднем направлении за счет обеих долей. В правой доле поверхностно-жидкостное образование с тонкой капсулой. Образование имеет четкие неровные контуры с мелкими тонкими перегородками на задней поверхности, неоднородное по структуре. Размеры его 66x60 мм. Желчный пузырь без особенностей. При гастроскопии: одиночные эрозии тела желудка. Буль-бит. Дуоденит. 2.03.90 года операция криорезекция 6-го сегмента. Косым разрезом от пупка к 8-му межреберыо вскрыта брюшная полость. В 6-м сегменте киста размером 7x8 см. Желчный пузырь не изменен. После наложения блоковидных щвов произведена криорезекция 6-го сегмента. Тампон к культе печени после гепатизации. Швы на рану. На 5-е сутки послеоперационного периода у больного появилась желтуха. В биохимическом анализе крови отмечено повышение билирубина до 120 мкмоль/л за счет прямого и увеличение трансаминаз АЛТ до 12,1 Е/л, ACT до 1,97 Е/л. Данных за вирусный гепатит нет. Проводилась печеночная терапия. На 17-е сутки после операции возникла гемобилия. При гастроскопии в просвете 12-перстной кищки жидкая кровь. В зоне Фатерова соска тромбы, свисающие в виде двух тяжей. При ультрасонографии расширение внутрипеченочных протоков. В просвете холедоха и увеличившегося в размерах желчного пузыря появились осадочные структуры (хлопья желчи, детрит). Заключение: проявления острого описторхоз-ного гепатита. Холецистохолангит. В результате лечения желтуха и холангит купированы. Выписан из отделения в удовлетворительном состоянии на 29-е сутки. При гистологическом исследовании препарата: в печеночной ткани аденоматозный холангит с холангиоэктазами и кистообразова-нием. В просвете кисты найден паразит с обилием в нем яиц. Выраженная лимфоидная и эозинофильная инфильтрация вокруг протоков, зернистая дистрофия и холестаз в ге-патоцитах. Такое опасное для жизни больного течение послеоперационного периода было, по-видимому, обусловлено и активностью описторхоза и объемом выполненной операции. Случай наводит на мысль о целесообразности дренирования желчных протоков после этих операций. Больная Л., 35 лет, 17.11.83 года поступила в клинику с жалобами на постоянные боли в правом подреберье и наличие свища. В январе 1982 года оперирована в одной из больниц города по поводу проникающего ножевого ранения с повреждением печени. В послеоперационном периоде сформировался наружный свищ. 10 лет назад выявлен описторхоз, не лечилась.

Лечение больных с описторхозными кистами печени

admin — Sun, 13 Sep 2009 07:30:36 +0000

Опыт лечения этой патологии небольшой. Б.И.Альперович и соавторы (1985) сообщают о резекции печени у двух больных с хорошими результатами. Н.А.Б-ражникова (1988) — о резекциях и иссечении стенок кисты у 5 больных. Авторы полагают, что у больных с описторхозными кистами возможно выполнение радикальных операций. По мнению многих исследователей, одной из основных причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения больных с различными хирургическими осложнениями описторхоза является желчная гипертен-зия (Бычков В.Г., 1986; Зубов НА., 1964). По материалам Р.В.Зиганыцина (1977), летальность от желчного перитонита, после плановых холецистэктомий, у больных с описторхозом составила 5,4%, после экстренных - 10,1%. УЛ.П.Некрасова (1977) из 17 больных с подобным осложнением погибли 9. В связи с этим НА.Зубов (1964), Л.П.Некрасов (1970) считают, что, оперируя этих больных, необходимо максимально щадить печень, избегать ее пункций и биопсии. Томский гепатологический центр имеет опыт лечения этой патологии. Актуальность вопросов тактики, объема операций, способ предупреждения желчеистечения у больных с описторхозными кистами заставили проанализировать этот материал. Всего, под наблюдением находилось 37 больных с кистами печени описторхозного генеза. Более половины из них — женщины. Средний возраст — 49 лет. У основной массы пациентов длительность описторхозного носительства была 10 лет и более. У большинства кисты были солитарными, в два раза чаще они локализовались в левой доле. Для описторхозных кист были характерны небольшие размеры и поверхностное подкапсульное расположение. Больных с кистами небольших размеров (до 5 см в диаметре) не оперировали. В этих случаях рекомендовали дегельминтизацию и наблюдение в динамике. Кисты больших размеров подлежат операции, так как по мере своего роста способны вызывать те же осложнения, что и непаразитарные кисты. Оперировано 17 человек, у 12 из них кисты были солитарными, у 5 поликистоз с преимущественным поражением какой-то части печени. Характер операций представлен в таблице.

Ангиография

admin — Sun, 13 Sep 2009 07:30:09 +0000

Ангиография — ценный метод в диагностике паразитарных и непаразитарных кист печени. Вазографическая картина при кистах печени довольно характерна. На ан-гиограмме определяется аваскулярный участок соответственно месту расположения кисты в печени. Сосуды печени оттеснены кистой к краю и охватывают ее по периферии, как "пальцы, держащие шар". Непораженная доля вследствие своей гипертрофии обычно содержат большее число сосудов. Изучая ангиографическую картину очаговых поражений печени, ряд исследователей приходят к выводу, что исследование более информативно при гиперваску-лярных новообразованиях в печени (геман-гиомы, опухоли). При гиповаскулярных новообразованиях возможности метода значительно ниже (Волынский Ю.О., 1990). Кан Ки Бо (1986) считает, что при контрастировании печеночных сосудов отсутствуют прямые свойственные лишь кистам печени признаки поражения, а косвенные — не позволяют уточнить их локализапию, размеры и количество. Некоторые авторы, используя ангиографию в диагностике печеночных кист, не получили для себя полезной информации (Волынский Ю.О., 1990). Ограниченные диагностические возможности метода у больных с печеночными кистами, а также его инвазивность. сложность проведения, наличие в значительной части случаев противопоказаний, большие лучевые нагрузки, трудности в интерпретации получаемой информации заставляют относится сдержанно к этому методу и использовать его в особых случаях (Колос О.Е. с соавт., 1990). Некоторые исследователи прибегают к ангиографии лишь для дифференциальной диагностики кист с опухолями печени (Дунаевский О.А., 1985). Другие считают показанием случаи больших печеночных кист, осложненных портальной гипер-тензией. — для решения вопроса об опера-бельности больного (Н.Влахов с соавт., 1990).