Расширила диагностические возможности методика УЗИ, особенно ценная не только из-за неинвазивности, но и почти 100% информативности. Этим методом визуализируется желчный пузырь и четко определяются его изменения: увеличение размеров, утолщение и инфильтрация стенок, а также околопузырной клетчатки и прилежащей ткани печени, изменения формы — деформацию, удвоение контуров. Специфичным считается накопление жидкости в виде ободка вокруг желмного пузыря, выявляются камни. Не менее важным является уточнение размеров и структуры печени, наличие четких признаков абсцесса. Визуализируются желчные протоки: можно определить степень их расширения, уровень и причину обтурации (камни, стриктуры), характер изменения стенок желчных протоков (отечность, инфильтрацию). Доступна визуализации и поджелудочная железа. По изменению размеров, характеру их (диффузный, локальный), четкости контуров, сдавлению нижней полой вены и мезентериальных сосудов, характеру эхоструктуры можно судить даже о форме панкреатита. Кроме того, наблюдать скопление жидкости в брюшной и плевральной полостях. В целом, УЗИ не только подтверждает диагноз острого холецистита, но и уточняет его форму, осложнения, что играет решающее значение в определении хирургической тактики. Динамическое УЗИ позволяет судить о эффект твности проводимой терапии или появлении осложнений. Пока с сожалением приходится констатировать о невозможности проведения этого исследования в любое время.
Доступной, хотя и менее информативной является ЭГДС, особенно у больных с желтухой: поверхностные или эрозивно-ге-моррагические гастро-дуодениты, свойственные холангиту и панкреатиту, выпячивание задне-боковой стенки двенадцатиперстной кишки при увеличении головки поджелудочной железы при острых панкреатитах, а также видны изменения БД С, отсутствие или поступление желчи, характер ее.
Archive for the ‘Острый холецистит’ Category
УЗИ
Воскресенье, сентября 13, 2009Пробы печени
Воскресенье, сентября 13, 2009Очень большое значение имеет определение биохимических проб печени, на основании которых можно судить о ее функциональном состоянии, не столько для подтверждения диагноза острого холецистита, а для выявления признаков печеночной недостаточности, особенно часто наблюдаемой при осложненных формах при нарушении оттока желчи из печени. У этих больных нами отмечено повышение билирубина в 4 раза по сравнению с больными обтурационными холециститами. У них также выражена диспро-теинемия в результате низкого содержания альбумина, снижен А/Г коэффициент. Повышенное содержание альфа- и бета-глобулинов является специфическим показателем поражения печени, а в сочетании с повышенной активностью аминотранс-фераз свидетельствует о наличии выраженных изменений органа, в частности не-кробиотических процессов в нем (Каплан-ский Б. С, 1962), что подтверждено нами и морфологическими исследованиями. Важно определение факторов свертывающей и противосвертывающей систем. Нарушение свертываемости проявляется снижением ВСК и протромбиновой активности (ПТИ), при значительном повышении фибриногена и снижении фибринолити-ческой активности. Целесообразно определение сулемовой и тимоловой проб, мочевины.
Врач должен помнить, что при этом заболевании меняется содержание витамина С, а также калия и натрия в плазме и эритроцитах, микроэлементов (Лаптаков Ф.Г., 1973; Ковалев М.М. с соавт., 1975; и др.). Отмечается падение функциональной активности коры надпочечников (Скрипниченко Д.Ф., 1967 и др.). Важна коррекция их у больных, особенно в послеоперационном периоде, когда функции печени еще в большей степени страдают под влиянием наркоза и операционной травмы.
Всем больным целесообразно провести ЭКГ и консультацию терапевта, а также обзорную рентгеноскопию органов грудной и брюшной полости. Хотя желчный пузырь и желчные камни недоступны осмотру, но можно видеть косвенные признаки холецистита и панкреатита: ограничение подвижности диафрагмы, пневма-тоз печеночного угла или поперечно-ободочной кишки, сглаженность контуров мышц спины слева.
Холангиты
Воскресенье, сентября 13, 2009ХОЛАНГИТЫ наблюдаются преимущественно при сочетании острого холецистита с механической желтухой вследствие холедохолитиаза, стриктуры БДС и панкреатита. Очень тяжелое, септическое состояние больных: выраженная желтуш-ность кожи и слизистых оболочек, потрясающие ознобы с проливным потом, слабостью, тахикардия, гипотония, гепатоме-галия, иногда и спленомегалия, признаки ОПНиОППН. Гнойныехолангиты могут осложняться холангитическими абсцессами печени.
О П П Н характеризуется крайней степенью тяжести состояния больных: нарастающая желтуха с увеличением размеров печени, крайне редко при массивных некрозах возможно и уменьшение ее размеров. Асцит, признаки портальной гипер-тензии, спленомегалия. Печеночный запах. Резчайшая тахикардия, нарастающая гипотония, признаки сердечно-сосудистой недостаточности: аритмия вплоть до отека легких. Страдает ЦНС: отмечается нарастающая адинамия, заторможенность, реже эйфория, полная потеря сознания. Практически всегда признаки почечной недостаточности: олигурия, анурия, то есть развивается картина полиорганной недостаточности, больные чаще погибают.
ДИАГНОСТИКА. При типичном клиническом течении обтурационного холецистита диагноз поставить обычно не трудно. Острый болевой приступ с характерной иррадиацией, связь с нарушением диеты, приступообразные боли в анамнезе, рвота желчью, иктеричность склер, сухой язык, дефанс в правом подреберье и пальпация увеличенного болезненного желчного пузыря, признаки местного раздражения брюшины, высокий лейкоцитоз, ускоренное СОЭ — все это свойственно для острого холецистита. Однако, при осложненных формах заболевания, а также у пожилых больных при наличии сопутствующих заболеваний, маскирующих картину острого заболевания, диагностика бывает не столь проста. Обращает на себя внимание позднее поступление больных в стационар: лишь 50% больных поступает в течение суток с момента заболевания, более 30% — позднее трех суток, а остальные — нередко через неделю и позже, особенно при желтухе. Многие больные уже лечились по поводу приступов и знают о наличии у них желчнокаменной болезни, но пытаются самостоятельно купировать очередной приступ приемом не только спазмолитиков, но и анальгетиков. Бывают и врачебные ошибки, когда врач скорой помощи пытается купировать болевой приступ инъекциями смазмолити-ков, выезжают два-три раза, а затем лишь доставляют в стационар. Реже после купирования болевого приступа даже выполнением новокаиновых блокад больных отпускают из приемных покоев стационара.
Помогают диагностике исследования крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ. В анализе мочи определяются пониженная плотность, желчные пигменты, свежие и чаще выщелоченные эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, диастаза. При механическом холестазе не определяется стеркобилин в кале.
Перфорация желчного пузыря
Воскресенье, сентября 13, 2009ПЕРФОРАЦИЯ желчного пузыря сопровождается развитием местного или разлитого перитонита при деструктивных формах острого холецистита. При перфорации боли усиливаются, состояние ухудшается, признаки интоксикации нарастают: сухой, обложенный грязным налетом язык, рвота, тахикардия, гипотония, нарастающая слабость и адинамия. Живот вздут, в акте дыхания ограничен, при поверхностной пальпации выраженная локальная или разлитая болезненность, напряжение. При разлитом перитоните определяется свободная жидкость, ослаблены шумы кишечной перистальтики, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Особенностью желчных перитонитов является крайняя тяжесть состояния больных. Нужно помнить, что возможно развитие желчного перитонита и без перфорации желчного пузыря при ферментативных холецистопанкреонекрозах, когда желчь пропотевает через измененные стенки желчного пузыря. Иногда при сращениях желчного пузыря с двенадцатиперстной или поперечно-ободочной кишкой вследствие длительного течения желчнокаменной болезни перфорация происходит в кишечник с образованием пузырно-кишечных свищей. Это редко может сопровождаться клиникой острой кишечной непроходимости на почве обтурации кишечника желчными камнями. Частота такого осложнения 0,42% (Madjov R. et al., 1966). В клинике нашей наблюдалось такое осложнение у пяти больных (0,24%).
Инфильтрат
Воскресенье, сентября 13, 2009ИНФИЛЬТРАТ в подпеченочном пространстве образуется вследствие ограничения, как правило, деструктивно измененного желчного пузыря двенадцатиперстной кишкой, поперечно-ободочной кишкой и сальником. Клинически определяются все признаки воспаления, свойственные острому холециститу, но всегда пальпируется инфильтрат, по размерам значительно превышающий размеры желчного пузыря. Этот инфильтрат не имеет четких границ. При благоприятном течении может рассосаться, чаще нагнаивается с образованием подпече-ночного абсцесса.
ПОДПЕЧЕНОЧНЫЙ АБСЦЕСС характеризуется скоплением гнойной желчи, гноя вокруг деструктивно измененного желчного пузыря, часто с наличием прикрытого перфоративного отверстия. Стенками этого гнойника являются печень, прилежащие петли кишечника и сальник. При абсцессе состояние больных ухудшается: усиливаются боли, выражены признаки гнойной интоксикации: температура 38-40°С, тахикардия, слабость, ознобы, рвота. Печень увеличена, в проекции инфильтрата может отмечаться флюктуация, напряжение усиливается, положительный симптом Щетки-на-Блюмберга. Требуется срочное оперативное лечение.
Эмпиема желчного пузыря
Воскресенье, сентября 13, 2009ЭМПИЕМА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ развивается вследствие присоединения инфекции при наличии водянки, а чаще после обтурационного холецистита. Характер микрофлоры гот же, что и при остром воспалении. В просвете желчного пузыря имеется гной. Всегда изменены и стенки: утолщены за счет отека и воспалительной инфильтрации,гипертрофии и склероза. На слизистой нередки изъязвления. По нашим данным, чаще эмпиема выявляется при операциях по стиханию острых явлений острого холецистита. Состояние больных вполне удовлетворительное. Некоторые больные отмечают субфебрильную температуру, болезненные неприятные ощущения в правом подреберье. Печень не увеличена, при пальпации образование несколько болезненнее, чем при водянке. При обострении хронического гнойного процесса в желчном пузыре развивается клиника типичного острого обтурационного холецистита.
Состояние больных при поступлении
Воскресенье, сентября 13, 2009Состояние больных при поступлении может быть удовлетворительным (23,0%), средней тяжести (45,0%) и даже тяжелым (32,0%). Однако тяжесть состояния зависит не только от выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре, протоках и поджелудочной железе, возраста больных, но и наличия сопутствующей патологии: сердечно-сосудистой (57,6%), легочной (53,4%), сочетания их (30,0%). Ожирение 2-3 степени нами отмечено у 19,0% больных, сахарный диабет у 2,5%.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Как отмечено выше, даже при простом остром холецистите вследствие полной обтурации пузырного протока камнем, а при хроническом воспалении и рубцовой стриктуры может развиться и ВОДЯНКА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ. При ней происходит всасывание пигментов слизистой, которая продолжает продуцировать серозную прозрачную жидкость. Желчный пузырь растягивается, увеличивается в объеме. Обычно после образования водянки исчезают приступы печеночных колик, но появляется чувство тяжести в подреберье или инородного тела. Общее состояние не страдает. Температура нормальна. Гемодинамика стабильна. Живот мягкий, всегда пальпируется округлой формы, напряженное, безболезненное образование в правом подреберье, смещаемое вместе с дыхательными экскурсиями печени. Последняя не увеличена. Признаков острого воспаления нет.
Клинические проявления острого холецистита
Воскресенье, сентября 13, 2009Клинические проявления острого холецистита зависят как от формы воспаления желчного пузыря, так и от вовлечения в процесс желчных протоков, поджелудочной железы, а также длительности болезни, развития осложнений.
Острым холециститом, как и желчнокаменной болезнью страдают чаще женщины в 5 раз, по сравнению с мужчинами. Но не исключается возможность острого воспаления желчного пузыря и в детском возрасте, даже у новорожденных.
Заболевание начинается остро, внезапно, но может быть и после приема пищи, особенно острой и жирной, с появлением болей в правом подреберье и эпигастрии с характерной иррадиацией их в правое плечо, лопатку или ключицу. То есть в самом начале имеет место печеночная колика. Однако боли не проходят, постепенно усиливаются. Иррадиация болей может быть и за грудину — холецистокардиальный синдром. Нередко боли принимают опоясывающий характер, становятся нетерпимыми. Ьоли практически у всех сопровождаются тошнотой и рвотой, принимающей упорный характер и не приносящей облегчения. Жалуются больные также на жажду, сухость во рту, повышение температуры, слабость, недомогание, озноб, зуд кожи, изменение цвета мочи и кала.
При осмотре обращает на себя внимание легкая иктеричность склер и слизистых оболочек даже при отсутствии признаков механической желтухи. При последней имеется разная степень выраженности желтуш-ности слизистых оболочек и кожных покровов, расчесы. Повышена температура от субфебрильной до высоких цифр -- 39-40°С, что нередко сопровождается ознобом, чувством жара, потливостью, слабостью. Пульс учащен, выражена тахикардия, склонность к гипотонии, у отдельных больных низкое давление.
Язык обложен беловатым или желтовато-серым налетом, сухой. Живот несколько ограничен в акте дыхания в верхних отделах, может быть здесь же вздутие живота. При поверхностной пальпации у большинства больных определяется напряжение мышц в правом подреберье разной степени выраженности. Ригидность можно определить и в эпигастрии (синдром Керте). Нередко удается пальпировать увеличенный напряженный и болезненный желчный пузырь (69%), но и отсутствие его не отрицает блока желчного пузыря, так как он не всегда доступен пальпации из-за выраженного напряжения брюшной стенки или чрезмерной ее толщины. Пальпируемый желчный пузырь при обтурационном холецистите на фоне желтухи не следует путать с симптомом Курвуазье, характерным для опухоли БДС и поджелудочной железы. В обоих случаях есть желтуха, но при опухолевом процессе пузырь без признаков острого воспаления, а увеличен, перерастянут желчью. Положительны симптомы Ортнера (92,5%), Мюсси (69%), Георгиевского (46,0%), Воскресенского (50,0%), Мейо-Робсона (24,0%), Мерфи (76,0%), Захарьина (96,0%,), Кера (90,0%), Щеткина-Блюм-берга (73,0%). Печень увеличена при обтурационном холецистите незначительно (24,0%), а при желтухе на 2-3 см (30,0%). Цианоз выявляется реже (13,0%). В скобках указана частота по материалам клиники.
Острый холецистит с желтухой
Воскресенье, сентября 13, 2009Желтуха чаще обусловлена механическими причинами, но при тяжелых состояниях может иметь и паренхиматозный характер. Нарушение пассажа желчи обусловлены холедо-холитиазом или стенозом БДС, их сочетаниями, а также панкреатитом вследствие сдав-ления терминального отдела холедоха отечной или некротически измененной головкой поджелудочной железы. Реже возможно сдавление общего желчного протока увеличенным желчным пузырем или увеличенными перихоледохеальными лимфоузлами. При этом быстро развивается гнойный хо-лангит: желчь густая с гноем или вовсе "белая" желчь, протоки расширяются, стенки их отечны и инфильтрированы, меняется их структура. Формы воспаления преимущественно деструктивные: флегмонозные и флегмонозно-язвенные.
Представленная клиническая классификация форм острого холецистита имеет огромное значение для клинической практики, так как определяет хирургическую тактику.
Острый холецистит, особенно его осложненные формы, всегда сопровождается изменениями печени. Изучением морфологии печени занимались многие ученые (Василенко Г.Л., 1965; Авдей Л.В., 1968; Логинов А.С. с соавт., 1985; Poulsen H., 1970; и др.). Нами изучена печень с помощью морфологических и некоторых цитохимических методик у 44 больных осложненными формами холецистита в возрасте от 27 до 86 лет: у 21 с деструктивным обтурационным холециститом и у 23 в сочетании с механической желтухой вследствие холедохолитаза, стриктуры БДС или панкреатита. Найдены дистрофические процессы, более выраженные у больных с нарушенным оттоком желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. У подавляющего большинства этих больных, кроме белковой и жировой дистрофии гепатоцитов, выявлены очаги некроза. Наряду с дистрофическими процессами у всех больных имеется воспалительная инфильтрация междольковой соединительной ткани, а у больных с осложнениями со стороны внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы и внутридольковая инфильтрация, нередко с образованием микроабсцессов. Воспалительные и дистрофические процессы в паренхиме печени сопровождаются изменением содержания и распределения нуклеиновых кислот и гликогена. Содержание последнего соответствует I—Л степени, особенно если оперативное вмешательство проводилось в поздние сроки. Полное отсутствие или снижение содержания гликогена свидетельствует о глубоких дистрофических изменениях или некрозе гепатоцитов (Карташева О.Я., 1971). Гликоген, преобразуясь в глюкуроно-вую кислоту, принимает участие в обезвреживании токсических продуктов, поэтому при уменьшении гликогена в печени она становится менее устойчивой к токсическим воздействиям (Фишер А., 1961; Popper H., 1961). Эти морфологические изменения сопровождаются печеночной недостаточностью, что убеждает в необходимости своевременного и адекватного хирургического лечения.
Острый холецистопанкреатит
Воскресенье, сентября 13, 2009Острый холецистопанкреатит относится к осложненным формам острого холецистита. Как известно, примерно у 60-75% людей ампула БД С общая для общего желчного и панкреатического протоков (Смирнов Е.В., 1961; Лидский А.Т., 1963; и др.). Теория общего протока находит клиническое подтверждение: вследствие заброса желчи в главный панкреатический проток происходит активация ферментов железы с развитием панкреатита. Это наблюдается часто при нарушении оттока желчи в двенадцатиперстную кишку при холедохо-литиазе, папиллитах и стенозе БДС. Возможен заброс и панкреатического сока в желчные протоки и желчный пузырь, что сопровождается так называемым "ферментативным" холециститом (ШаакТ.В., 1975), при котором вследствие аутолиза стенок активизированными ферментами поджелудочной железы происходит пропотевание желчи без перфорации. При холецистопанкре-атите изменения в поджелудочной железе могут быть в виде отека, жирового некроза, геморрагического некроза или гнойного панкреатита, то есть такие же, как и при первичных панкреатитах. С теоретической точки зрения возможны сочетания как разных форм острого холецистита, так и панкреатита. Д.Л.Пиковский и Ю.В.Кочнев предлагают выделять простой острый холецистопанкреатит, острый обтурационный холецистопанкреатит, острый холецисто-панкреонекроз и острый обтурационный холецистопанкреонекроз. При первой форме нередко эффективно консервативное лечение, при всех остальных нередки осложнения в виде желтухи, холангита, перитонита и, как правило, требуется оперативное лечение.