Частная гепатология » Острый холецистит

Оперативная активность

admin — Mon, 08 Feb 2010 13:26:04 +0000

Оперативная активность составила 36,9%, общая послеоперационная летальность — 6,5%, причем при обтурационных холециститах она — 3,0%, а при сочетании с патологией желчных протоков и панкреатитами — 11,5%, то есть в три раза выше. Широкое применение внутрипортальных инфузий во время и после операций позволили снизить послеоперационную летальность до 4,0%. В группе больных при экстренных операциях была самая высокая летальность (13,6%), при срочных операциях — 7,6%, а по стиханию острых явлений, то есть отсроченных, умерших не было. Таким образом, лучшие результаты получены при операциях по стиханию острых явлений, когда удается купировать не только воспаление, но корригировать гомеостаз снижением интоксикации. Но чрезмерное стремление получить эффект от консервативной терапии не всегда оправдано, так как воспалительный процесс у многих больных не только не купируется, а осложняется перфорацией желчного пузыря, перитонитом, хо-лангитом, ОППН. В таких случаях больной оперируется опять же по экстренным показаниям, но уже в более поздние сроки, что приводит к большей послеоперационной летальности, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста на фоне тяжелой сопутствующей патологии и значительного ослабления компенсаторных возможностей организма. Умерших больных при экстренных операциях по поводу обтураци-онного холецистита в возрасте до 60 лет не было. Умирали больные старше 60 лет при сочетании деструктивных форм холециститов с патологией внепеченочных желчных протоков и панкреонекрозами вследствие ОППН, перитонитов, гнойныххолангитов, нередко с абсцессами, панкреонекрозов, сердечной и легочной патологии. Поэтому у лиц пожилого возраста должна быть более активная хирургическая тактика, чем у молодых, не дожидаясь осложнений и полиорганной недостаточности. С первых часов госпитализации должна проводиться интенсивная терапия совместно с анестезиологом и терапевтом лучше в палате интенсивной терапии или реанимации. Только такой принцип лечения позволит быстрее скорригировать гомеостаз и выполнить операцию с лучшими результатами. Действительно, при такой активной тактике хирурги добились лучших результатов лечения, послеоперационную летальность удалось снизить до 1,5% (Веронский Г.И. ссоавт., 1995 идр.).

Деструктивные формы воспаления

admin — Mon, 01 Feb 2010 13:26:41 +0000

Деструктивные формы воспаления имеют практически необратимые изменения, консервативное лечение способствует лишь подавлению инфекции, снижению интоксикации. Это подтверждается операциями в отсроченном периоде через 7-10 дней после госпитализации больных. По материалам клиники, у 24,0% больных был флегмо-нозный холецистит или эмпиема желчного пузыря, а у 4,0% — даже гангренозный холецистит; при клинических признаках купирования острого панкреатита выявлялись панкреонекрозы, преимущественно жировые. Кроме того, выполнение операции через 7-10 суток нередко представляет технические трудности из—за выраженности воспалительной инфильтрации окружающих желчный пузырь органов: сальника, гепато-дуоденальной связки, двенадцатиперстной и поперечно-ободочной кишки, что затрудняет выполнение холецистэктомии, а особенно сложно вмешательство на протоках. Такие изменения находят многие хирурги (Шапошников Ю.Г. с соавт., 1981; Дедерер Ю.М. с соавт., 1983; Королев Б.А. с соавт., 1990; и многие другие).
Сущность консервативной терапии заключается в аспирации желудочного содержимого при упорной рвоте (назогаст-ральный зонд), проведении блокад (пара-умбиликальной, паранефральной). Целесообразно и последовательное их проведение. Назначаются спазмолитические и анальгетические лекарственные препараты, антибиотики, преимущественно выделяющиеся с желчью и оказывающие влияние на кишечную палочку и кокковую микрофлору: тетраолеан, ампициллин,ме-тициллин, цефалоспорин,гентамицин и др. Для снятия интоксикации проводится гемодилюция с форсированием диуреза. При холецистопанкреатитах нужна антиферментная терапия: гордокс, контрикал, сандостатин, а также 5-фторурацил, ами-нокапроновая кислота. Показана печеночная терапия — 5,0% раствор глюкозы с инсулином, реополиглюкин, комплекс витаминов группы В, витамин С, эуфиллин, эс-сенциале и др. При симптомах печеночной недостаточности необходима гормональная терапия. Целесообразно назначение и десенсибилизирующих препаратов: супра-стина, димедрола и др. Наркотические препараты не назначаются, так как они могут угнетать дыхательный центр, что опасно для пожилых пациентов при наличии гипоксии вследствие сердечной и легочной патологии. Эффективность нужно определять не только по клиническим и лабораторным показателям, но и повторным УЗИ.

Эффективность терапии

admin — Mon, 25 Jan 2010 13:27:26 +0000

Такая терапия оказывается эффективной примерно у 2/3 больных, поступающих по неотложной помощи. Многим рекомендуется операция в плановом порядке через двалтри месяца. Иногда больные отказываются от нее. Однако больным пожилого и преклонного возраста операция вообще не предлагается, хотя такие больные нередко с подобными приступами "прошли" все хирургические стационары.
С появлением лапароскопической техники многие хирурги применяют самые разнообразные манипуляции с целью быстрейшего купирования острого воспалительного процесса даже при деструктивном холецистите (Мамакеев М.М. с соавт., 1995; Нихинсон Р.А. с соавт.,1995; Панцирев Ю.М. с соавт., 1995 и др.). Ю.М. Дедерер с соавт. (1983) всем больным старше 65 лет выполняли лапароскопическую декомпрессию желчного пузыря, что позволило купировать острый приступ у 97,0% больных, лишь 3,0% больных оперировано по экстренным показаниям при наличии перфорации желчного пузыря и перитонита. Ю.Е. Березов (1976) применял под контролем лапароскопа введение 3-4 дренажей к желчному пузырю для введения антибиотиков. М.М.Мамакеев с соавт. (1995) для этой цели разработали дренирование веерообразным микроирригатором, который охватывает не только желчный пузырь со всех сторон, но и всю гепатодуоденальную зону, что позволяет эффективно орошать соответствующими антибиотиками всю подпеченочную область.
Все более широкое применение находит методика лапароскопической ка-нюляции круглой связки печени для длительного местного введения лекарственных веществ в клетчатку ворот печени (Кочнев О.С, 1977, и др.). По круглой связке печени с помощью тонкого троакара проводится фторопластовый микроирригатор до упора и присоединяется система с антибиотиками в 0,25% растворе новокаина по 150-200 мл 2-3 раза в сутки. Эти растворы распространяются к ложу желчного пузыря и по печеночно-двенадцати-перстной связке, что сопровождается более выраженным клиническим эффектом.
Особое значение придается лапароскопической микрохолецистостомии (ЛМХС) и чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии (ЧЧПМХС), позволяющими санировать от инфекции растворами антибиотиков, ликвидировать билиарную гипертензию. Острое воспаление купируется в течение 3-4 суток, оперативное лечение выполняется в более благоприятный период, что позволяет снизить летальность в три раза (Мамакеев М.М. с соавт., 1995). Проведение холеци-стохолангиографии позволяет детализировать диагноз и решать тактические вопросы с первых часов пребывания больного в клинике. Улиц старше 80 лет при наличии сопутствующих заболеваний, не позволяющих выполнить оперативное лечение, применяются после лапароскопической холецистостомии различные способы облитерации желчного пузыря электрокоагуляцией или мукоклазией (Нику-ленков С.Ю., 1995 и др.). Однако облитерация наступает через 3-4 недели, поэтому крайне тяжелому больному, на наш взгляд, эту манипуляцию перенести сложнее, чем операцию удаления желчного пузыря из минилапаротомного доступа даже под местной анестезией.

Клиническая практика

admin — Mon, 18 Jan 2010 13:27:47 +0000

В последнее время в связи с внедрением в клиническую практику современных эндоскопических технологий (ЛХЭ и ЭПСТ) появилась возможность изменить активно-выжидательную тактику ведения больных острым холециститом на активную. Многие хирурги с освоением техники ЛХЭ и ЭПСТ в плановой хирургии стали применять эти способы для лечения больных и с острым холециститом (Качалов С.Н. с соавт., 1996; Емельянов СИ., 1996; Ramacciato G. et al., 1996; GradauskasA. etal., 1996; и др.). Планировать нужно ЛХЭ всем больным, при отсутствии у них воспалительного инфильтрата и разлитого перитонита. Лучшими сроками считаются первые три-четыре дня с момента заболевания. Важное значение имеет УЗИ, позволяющее видеть инфильтративные изменения и состояние других органов. В начале операции необходима пункция желчного пузыря с аспирацией содержимого с целью снятия напряжения и облегчения захвата стенки инструментом или прошивания деструктивно измененного желчного пузыря для его адекватной тракции. Требуется особенно тщательная препаровка и визуализация элементов шейки пузыря, использование резинового напалечника или специального контейнера при перфорации пузыря для камней и многие другие технические особенности. Всем больным должна проводиться операционная хо-лангиография, если не было возможности выполнить ЭГХПГ и ЭПСТ. дренирование желчных протоков, санация подпече-ночного пространства антисептиками и дренирование его (Бронштейн П.Г. с соавт., 1996). При наличии камней в гепато-холедохе возможна у отдельных больных лапароскопическая холедохотомия, но лучше через 1-2 дня выполнить ЭПСТ (Грубник В.В., 1996). При первых трудностях ЛХЭ необходим переход на лапаро-томию.
Таким образом, в настоящий момент для улучшения результатов хирургического лечения больных с осложненными формами острого холецистита необходима активная хирургическая тактика и использование современных технологий оперативного лечения.

Удаление камней

admin — Sun, 13 Sep 2009 13:25:32 +0000

После удаления камней при хорошей проходимости БДС возможно наложение глухого шва на холедохотомическое отверстие с наружным дренированием через культю пузырного протока (54 больных). При облитерации пузырного протока, неуверенности полного удаления множественных, особенно мелких камней дренирование более целесообразно по Вишневскому или Керу (97 больных — 22,8%). Дренаж по Керу предпочтительнее, так как он способствует лучшему оттоку желчи естественным путем, менее деформирует протоки, более надежно фиксируется в них. При неустра-ненном препятствии току желчи в двенадцатиперстную кишку: стриктуры БДС второй, третьей степени, сочетание стриктуры первой степени с множественными камнями, панкреатиты со значительным сдавлением ретродуоденальной части холедоха, а также наличие множественных камней во внутри-печеночных желчных протоках необходимо выполнение СДХДА с наданастомозным дренированием желчных протоков через культю пузырного протока (60,3% — 230 больных с летальностью в 2,6%). По данным литературы послеоперационная летальность при таких операциях от 2,8% до 9,09% (Чернявский А. А. с соавт., 1987; Donini J et al., 1987). Из шести умерших причиной смерти лишь у одной была несостоятельность швов анастомоза, у остальных - прогрессирование ОППН при поздних операциях или сердечная патология у пожилых больных.
В экстренной хирургии острого холецистита целесообразно наружное дренирование желчных протоков не только при наличии желчестаза и холангита, но и при об-турационных деструктивных холециститах, особенно если состояние больного не позволяет выполнить тщательную ревизию протоков. Показано дренирование протоков и в нередких ситуациях, когда настолько изменены стенки общего желчного протока, что не только опасно выполнение СДХДА, но и невозможно, так как имеет место прорезывание стенок шовным материалом. Эти больные нуждаются в повторных операциях по ликвидации холангита и улучшении общего состояния.

Проведение операций

admin — Sun, 13 Sep 2009 13:24:50 +0000

Во время операций большое значение придавалось интраоперационным методам исследований: кроме осмотра, пальпации, зондирования обязательным считалось проведение операционной холан-гиографии, а при широком холедохе- и холедохофиброскопии за редким исключением, когда не удавалось разбужировать облитерированный пузырный проток, ге-патохоледох был не расширен, не было признаков механического холестаза клинических и анамнестических. Убеждены в высокой информативности метода: при билиарной гипертензии всегда расширены желчные протоки, выявляются желчные камни в виде дефектов наполнения, определяется степень нарушения проходимости контраста через БДС, нередко в сочетании с камням. Рефлюкс контраста в панкреатический проток отмечается часто при панкреатите. Такая объективная информация позволяет определить объем вмешательства на внепеченочных желчных протоках после удаления желчного пузыря. Холедо-хотомия выполнена 381 больному (18%). Показаниями к ней были камни в желчных протоках или подозрения на них, стриктуры БДС и сочетание их с холедохолитиазом, панкреатиты со значительным (более 1 см в диаметре) расширением гепато-холедоха. По данным литературы, холе-дохотомия выполняется в 20,0-77,0% с целью ревизии протоков. С применением операционной холангиографии холедо-хотомия стала носить лечебный характер. При холедохотомии широко применяется холедохофиброскопия. Она имела как диагностическое значение: выявление камней, стриктуры БДС, характера холан-гита, так и лечебное значение: удаление камней под визуальным контролем, санация протоков на операционном столе. Хо-лангиты, как правило, имеют фибринозный или фибринозно-язвенный характер.

Нижне-долевая пневмония справа

admin — Sun, 13 Sep 2009 13:24:15 +0000

НИЖНЕ-ДОЛЕВАЯ ПНЕВМОНИЯ СПРАВА может сопровождаться симптомами острого холецистита: боли в подреберье, высокая температура, локальное напряжение мышц и выраженная болезненность в проекции желчного пузыря, высокий лейкоцитоз. Анамнез (простудный фактор), обя-
зательная аускультация легких всем больным, обзорная рентгеноскопия не только брюшной, но и грудной полости позволяют избежать ошибки в диагнозе.
Сложна и необходима дифдиагности-касо СТЕНОКАРДИЕЙ И ИНФАРКТОМ МИОКАРДА. Во-первых, нередко имеет место холецистокардиальный синдром, особенно при холецистопанкреатите: иррадиация в левое подреберье, в область сердца. При этом рефлекторная стенокардия может иметь место на самом деле и даже острая ишемия миокарда вплоть до развития инфаркта миокарда. Даже они при наличии абсолютных показаний к операции не являются противопоказанием. Да и всем клиницистам известно, что после операции у большинства исчезает стенокардия, улучшается кровообращение миокарда. Однако очень опасна операция при инфаркте миокарда при ошибочном диагнозе острого холецистита. В таких ситуациях даже диагностическая лапаротомия может быть причиной смерти больного. Поэтому всем больным должны проводиться ЭКГ. УЗИ, консультация терапевта, а иногда и кардиолога.
ПРИНЦИПЫЛЕЧЕНИЯ. Прошло40 лет после VI Пленума правления Всесоюзного общества хирургов (1956) и 27 лет после XXIII Международного конгресса хирургов (1969), когда решено было при остром холецистите применять активно-выжидательную тактику лечения, а оперативное лечение проводить по экстренным показаниям через несколько часов после госпитализации при наличии деструктивного холецистита, осложненного перфорацией, перитонитом и т.д. Срочные операции выполнять при неэффективности консервативного лечения, проводимого в течение 48-72 часов. Ранние операции выполнять по стиханию острых явлений — отсроченные. Придерживаясь такой тактики, клиника располагает опытом лечения 2043 больных. По классификации Б .А.Королева и Д.Л.Пиков-ского (1971), больные оперированы по поводу деструктивных форм обтурационного холецистита (91,3%), осложненных перфорацией желчного пузыря (4,0%), местным (65,0%) и разлитым перитонитом (16,0%). Но у большого числа больных — 53,7% кроме острого воспаления желчного пузыря было нарушение оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку вследствие хо-ледохолитиаза у 23,7%, стриктуры БДС у 8,6%, сочетания их у 5,3%. Очень часто причиной билиарной гипертензии был острый панкреатит (37,5%), у каждого четвертого из них деструктивный. В этой группе больных 17,4% имели катаральные изменения желчного пузыря, но у 48,3% был гнойный холангит. Тяжесть состояния обусловлена не только холециститом, но и билиарной ги-пертензией и холангитом. Частота местного и разлитого перитонита примерно такая же, как и при обтурационном холецистите.

Острый аппендицит

admin — Sun, 13 Sep 2009 13:21:44 +0000

Иногда приходится проводить дифференциальный диагноз и с ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ, что обычно связано с высоким расположением слепой кишки и червеобразного отростка или низким расположением (увеличением) печени, когда желчный пузырь может достигать подвздошной области, а также при распространении'экс-судата при холецистите по правому боковому каналу в подвздошную ямку. В первой ситуации острый аппендицит проявляется признаками острого холецистита: локальное напряжение мышц в правом подреберье, во втором — острый холецистит сопровождается признаками острого аппендицита: локальная симптоматика в подвздошной области. Помогают диагнозу особенности болей и их иррадиация, особенности анамнеза, свойственные патологии желчного пузыря, объективные данные: иктеричность склер, пальпация желчного пузыря и т.д. Решающее значение имеет УЗ И.
С ПРИКРЫТОЙ ПРОБОДНОЙЯЗ-ВОЙ ЖЕЛУДКА приходится дифференцировать, вернее язвой двенадцатиперстной кишки, когда локальная симптоматика аналогична острому холециститу: боль, напряжение, пальпируемый инфильтрат, признаки местного раздражения брюшины. Помогает уточнение характера болей в начале заболевания — при перфорации они неожиданны и очень сильные, но вскоре уменьшаются, а при холецистите тоже могут быть сильными (печеночная колика), но продолжительные. Рвота более характерна для холецистита. Очень важное значение имеет анамнез: желудочный или печеночный. Специальными методами УЗИ и ЭГДС устанавливается правильный диагноз.
У женщин детородного периода приходится исключать и гинекологическую острую патологию, особенно воспалительные острые заболевания: АДНЕКСИТЫ, САЛЬПИНГИТЫ, когда может быть иррадиация болей в правое подреберье вследствие раздражения диафрагмального нерва. У женщин должен быть всегда собран соответствующий анамнез, да и им при любой острой патологии органов живота врач обязан провести вагинальное исследование. УЗИ не только желчного пузыря, но и малого таза уточняет характер патологии.

Диагноз панкреатита

admin — Sun, 13 Sep 2009 13:21:13 +0000

В первую очередь необходимо провести диагноз с ПАНКРЕАТИТОМ. Вернее уточнить при наличии его, какой это панкреатит: первичный или имеет место острый холецистопанкреатит. В том и другом случае обычно достаточно четко определяются признаки панкреатита. Тяжелое состояние больных, боли опоясывающего характера, многократная рвота, выраженные расстройства гемодинамики, цианоз, ригидность или напряжение мышц в эпига-стрии, положительные симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, часто перитоне-альные симптомы. Имеют место изменения амилазы,трипсина, липазы,более доступно определение диастазы мочи, высокий лейкоцитоз и т.д. Отличают их признаки острого холецистита: особенность иррадиации болей, кроме описанной, в правое плечо, лопатку или ключицу, напряжение мышп или пальпация желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Кера, Захарьина, Мерфи. Важное значение имеет анамнез: приступы печеночных колик в прошлом, многие больные знают о наличии у них заболевания желчного пузыря. Решающее значение имеет УЗИ.

Сочетание острого холецистита с острым панкреатитом

admin — Sun, 13 Sep 2009 13:18:34 +0000

Частое сочетание острого холецистита с острым панкреатитом и даже панкреонек-розом являются в какой-то мере противопоказанием для проведения ЭРХПГ, хотя в крупных клиниках при наличии квалифицированных специалистов ее проводят и считают показанной у наиболее тяжелых больных при желтухе не только для выяснения причины холестаза (достоверность способа 100%), но и для проведения назобилиарно-го дренажа с целью декомпрессии и санации при наличии холангита (Савельев B.C. с со-авт., 1935, и др.).
Менее опасной и достаточно информативной является лапароскопия, которая позволяет уточнить характер воспаления желчного пузыря при осмотре его (рис. 426). У большинства больных при остром холецистите желчный пузырь прикрыт инфильтрированным сальником, но с помощью манипулятора сальник удается отделить на небольшом участке стенки желчного пузыря, лучше в области дна. Стремление освободить весь пузырь может осложниться перитонитом при перфорации пузыря или скоплении гноя в подпеченочном пространстве. При пункции по характеру пузырного содержимого также судят о степени выраженности воспалительных изменений: мутная желчь, гной при флегмонозном воспалении, геморрагическое с неприятным запахом содержимое при гангренозном холецистите. Однако пункция должна иметь не диагностическое, а лечебное значение. Лапароскопия уточняет наличие или отсутствие экссудата в брюшной полости, его характер (серозный, желчный, гнойный, геморрагический), а также признаки панкреатита — наряду с геморрагическим экссудатом бляшки стеатонекроза и т.д.
Однако лапароскопия является инва-зивным способом и с диагностической целью должна применяться крайне редко, при невозможности правильно поставить диагноз с помощью УЗ И. Она должна носить преимущественно лечебный характер при установленном диагнозе, но крайней степени риска операции у пожилых людей с тяжелой сопутствующей патологией, когда консервативное лечение у них оказывается неэффективным.
КТ имеет большое диагностическое значение: позволяет получить изображение желчного пузыря, желчевыводящих протоков, поджелудочной железы, печени, двенадцатиперстной кишки с включенными в них патологическими образованиями. Все шире находит применение в клинической практике в плановой хирургии, но применение ее в экстренной хирургии весьма проблематично.
Ценными могут оказаться радиоизотопное исследование и реогепатография. Последняя позволяет определить особенности печеночного кровотока и степень его изменения при остром холецистите, что наряду с биохимическими исследованиями уточняет функциональное состояние печени, позволяет прогнозировать исход и целесообразность проведения своевременного оперативного или консервативного лечения. Однако КТ, радиоизотопное исследование и возможны лишь в специализированных центрах.
В практической деятельности более доступны УЗИ и ЭГДС, позволяющие поставить диагноз у большинства больных.
В ряде случаев необходимо проведение дифференциального диагноза как с заболеваниями органов брюшной полости, так и сердечной патологией.