Метод для выявления опухолей печени применяли В.В.Зобков и М.А.Собакин (1962). Ультразвуковой диагноз первичного рака печени достаточно сложен. По мнению многих ученых, ультразвуковой диагноз этого заболевания удается правильно поставить в 76-98,7% случаев (Л.Б.Агаева, 1990; В.Н.Демидов, Г.П.Сидорова, 1980; S.Tanaka, T.Kitamura, A.Chahima, 1986).
В клинике Б.И.Альперовича ультразвуковая диагностика первичного рака печени детально изучена Т.Н.Ярошкиной (1991).
По ее данным, характерными для первичного рака являются ровные четкие контуры объемного образования. В 100% случаев вокруг картины опухоли визуализировалась эхонегативная окантовка. При этом изображение опухоли имело неправильную форму в 37,5% наблюдений. Эхогенная плотность наблюдалась у 43,8% исследованных. Т.Н.Ярошкина разработала ультразвуковые критерии для дифференциального диагноза гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлярного раков. По ее данным, для гепатоцеллюлярного рака характерны: правильная форма опухоли (53,3%), ровные четкие контуры (73,3%-100%), изо-эхогенное изображение (53,3%), смешанная эхогенность (26,7%), эхонегативные включения (53,3%) (рис. 392). Для холангиоцеллюлярного рака характерны: правильная форма (60%), ровные четкие контуры (70-100%), гиперэхогенность (40%), эхонегативные включения (30%). Т.Н.Ярошкина выделяет три типа ультразвуковых изображений рака печени. Подробнее об этом сказано в главе о ультразвуковой диагностике очаговых поражений печени. Метод заслуживает самой положительной оценки и в последние годы дает возможность судить не только о характере процесса, его топографии, но и прогнозировать операбельность, так как позволяет судить о взаимоотношениях между опухолью и элементами глиссо-новых и кавальных ворот печени.
Archive for the ‘Опухоли печени’ Category
Метод для выявления опухолей печени
Воскресенье, сентября 13, 2009В.Л.Ганнота
Воскресенье, сентября 13, 2009В.Л.Ганнота определяет общую эффективность метода — 72,4%. Чувствительность метода не зависит от морфологической структуры опухоли, определяется ее размерами и локализацией. Опухоли размером до 3 см, а также левосторонней или двухсторонней локализации наименее доступны радиоизотопному исследованию. При этом чувствительность метода снижается от 20% до 0%.
Недостатком метода является невозможность выявить характер опухолевого узла, его злокачественность и взаимоотношения с элементами ворот. При этом и киста печени, и доброкачественная опухоль, и рак будут давать аналогичную картину на гепатосканах и сцинтиграммах.
Изучение печеночного кровотока при топографической реогепатографии дает возможность при опухолях выявить изменения и извращения локального кровотока в зоне опухолевого узла, а при поражении ворот органа установить расстройства гемодинамики, характерные для этого поражения .
Что такое лапароскопия
Воскресенье, сентября 13, 2009Лапароскопия — инвазивный, но достаточно эффективный метод диагностики. Показания к его применению: 1) сомнительные результаты других методов диагностики; 2) предполагаемая локализация опухоли в зонах, доступных осмотру; 3) необходимость решения вопроса о генерализации процесса; 4) необходимость осуществления биопсии опухоли.
Гепатосканирование при опухолях печени существенно помогает в диагностике. На гепатосканах и сцинтиграммах печени при раке печени выявляются дефекты накопления изотопа в местах расположения опухолевых узлов величиной более 2-3 см.
Лапароскопия в ряде случаев
Воскресенье, сентября 13, 2009Лапароскопия в ряде случаев помогает в диагностике рака печени, особенно если опухоль, выходит на поверхность органа в зонах, доступных осмотру. Первичный рак печени представляется в виде белесовато-желтоватой бугристой опухоли характерного вида. Особенно трудна лапароскопическая диагностика рака-цирроза, когда приходится визуально дифференцировать раковые узлы на фоне цирротически измененной печени. Инструментальное исследование не дает возможности установить истинную распространенность процесса в печени, так как она может быть значительно больше, чем видимая на поверхности органа. В то же время метод дает возможность выявить внутрипеченочные метастазы и раковое поражение брюшины (И.Вит-тман, 1966). Косвенные признаки — инфильтрация связок печени, застойная печень, наличие втяжений опухоли ("раковые пупки") — помогают в диагнозе. Метод особенно ценен для выявления вторичных опухолей (рис. 389).
Пункционная биопсия в выявлении рака печени играет важную роль. Метод получил новое развитие с применением лапароскопической биопсии,когда под контролем лапароскопа осуществляется пункция опухолевого узла, после чего визуально можно убедиться в полноценности гемостаза или провести его дополнительно. В.Л.Ганнота считает, что общая эффективность лапароскопии 75,9%. На чувствительность метода влияет размер опухоли и локализация процесса в VI—VII—VIII сегментах печени, что снижает чувствительность метода до 66,7%. В результатах исследования присутствует элемент субъективизма.
И.Фэгэрэшану
Воскресенье, сентября 13, 2009И.Фэгэрэшану (1976) считает характерным для рака печени легкое возрастание трансаминаз в плазме (у 50% больных) и падение протромбинового индекса ниже 75% (у трети больных). Он же подчеркивает наличие увеличения щелочной фосфата-зы. Во всяком случае изменения лабораторных данных являются определенным диагностическим подспорьем при раке печени.
Большое значение в диагностике ге-патоцеллюлярного рака печени имеет определение в крови альфа-фетопротеина. Эта реакция, предложенная и изученная Г.И.Абелевым и Ю.С.Татариновым в 1963 году, подверглась серьезной проверке специальной комиссией ВОЗ. А.В.Чаклин (1965) предложил ее назвать именами авторов. Установлено, что положительная реакция на альфа-фетопротеин наблюдается у 83,8% больных гепатоцеллюлярным раком. Все же отмечаются ложноположительные реакции у больных с вторичным раком печени, при болезни Боткина и у некоторых женщин во второй половине беременности. По мнению И.Фэгэрэшану, AFP был обнаружен у 50% больных раком печени в Европе и у 70-80% — в Африке. В последние годы ведутся работы по повышению чувствительности и специфичности указанной реакции.
В.Л.Ганнота( 1991) при выявлении синдрома злокачественности приводит следующие данные лабораторного компонента этого синдрома: гипер-альфа-глобулине-мия встречается при раке в 90,5%; ускорение СОЭ — 88,5%; гипоальбуминемия — 85,7%; гиперфибриногенемия — 72,2%; лимфопе-ния — 66,7%; гиперасатемия — 60,4%; ги-пербилирубинемия — 47,4%; лейкоцитоз — 39,6%; изменение ПТИ — 28,3%. Концентрация АПФ выше дискриминационного значения 200 нг/мл наблюдалась у всех больных гепатоцеллюлярным раком.
Диагностика злокачественных опухолей печени
Воскресенье, сентября 13, 2009В ранних стадиях болезни, когда размеры новообразования невелики, а осложнения еще не имеют места, диагностика нередко представляет значительные трудности. В то же время в терминальных стадиях она предельно проста. Мнение прежних исследователей о невозможности правильной прижизненной диагностики опухолей печени в настоящее время имеет лишь исторический интерес в связи с применением специальных методов, дающих возможность не только верифицировать диагноз, но и установить точную топографию и операбель-ность узла новообразования в печени. Однако нельзя не согласиться с мнением большинства онкологов, что диагноз опухоли печени представляется в настоящее время наиболее сложным из всех других локализаций новообразований.
Кроме клинических данных в диагностике используют результаты лабораторных исследований. По мнению Pettinari (1959), при всех очаговых поражениях печени происходит уменьшение альбуминов и увеличение гамма-глобулинов в сыворотке крови (гипоальбунемия, гипер-гамма-гло-булинемия). При раке печени наиболее информативным тестом является изучение белкового обмена, который более других подвержен изменениям.
А.Ф.Блюгер, К.И.Степашкина,
Н.Т.Фокина (1970) полагают, что для такого состояния печени характерно снижение уровня общего белка, более значительное снижение альбуминов и повышение гамма-глобулиновой фракции. А.Ф.Блюгер приводит данные И.М.Раскина (1961), имеющие значение для дифференциального диагноза рака печени и болезни Боткина. При болезни Боткина уровень альфа2-глобулина снижается, а при раке увеличивается. При метастатических опухолях уровень гаммаглобулинов увеличивается в еще более значительной степени (Ф.М.Валеева, 1963). Многие ученые указывают на снижение уровня сахара крови при раке печени, но гипогликемия стойкая отмечается при достаточно запущенных формах болезни. Другие биохимические анализы (билирубин) и функциональные пробы печени изменяются в терминальных стадиях болезни.
Осложнения
Воскресенье, сентября 13, 2009При злокачественных опухолях печени развивается ряд осложнений, зависящих от особенностей роста. Они наблюдаются значительно чаще, чем при доброкачественных опухолях. К ним относятся распад опухоли, который дает нередко картину абсцесса печени — абсцессоподобная форма рака. Б.И.Альперович наблюдал больного, у которого во время первой операции, предпринятой по поводу предполагавшегося абсцесса печени, обнаружен гнойник с толстой капсулой. После дренирования гнойника и гистологического исследования, указавшего на истинную природу патологического процесса (аденокарцинома печени), больному была успешно осуществлена правая гемигепатэктомия с положительным результатом.
При метастазировании, особенно в случаях небольшой первичной опухоли. располагающейся в толще доли вблизи от ворот, развиваются как раз те костные, мозговые, легочные и сердечные формы рака, о которых говорилось выше. В клинических проявлениях тогда выступают на первый план поражения черепа, позвоночника, трубчатых костей, мозга с явлениями сердечной и легочной недостаточности. Все они могут протекать при неувели-ченной печени.
По данным В.Л.Ганнота из клиники Б.И.Альперовича. за последние 20 лет в Томском гепатологическом центре лечилось 77 больных с злокачественными опухолями печени. Из них только у 30% при поступлении зафиксирован диагноз опухоли. У 22,72% фигурировал диагноз очагового поражения печени, у 11,82% — альвеокок-коз и эхинококкоз, у 11,82% гепатит, цирроз и у 7,27%) — механическая желтуха. При анализе клинических данных В.Л.Ганнота вывел синдром "злокачественности". Он состоит из клинического и лабораторного компонентов. В клинический компонент входят: увеличение печени - 90,7%; давность заболевания менее 6 месяпев — 70.8%: пальпируемая опухоль 52,8%; гипотрофия — 47,8%: желтуха — 47,5%: аспит — 36,5%; жалобы на потерю веса 33,9%.
Метастазирование рака печени
Воскресенье, сентября 13, 2009Метастазирование рака печени, по мнению большинства авторов, происходит по кровеносной системе. Чаще наблюдаются внутрипеченочные метастазы (Н.Н.Пет-ровичев, 1977; K.Stucke. 1958). Далее метастазы встречаются в легких, плевре, лимфатических узлах, почках, мозге и костях. Метастазирование в кости наблюдается чаще, чем при других локализациях рака.
Осложнения в виде портальной гипертензии, асцита и желтухи могут развиться даже при незначительных размерах опухоли.
При узловой форме рака опухоли могут достигать достаточно больших размеров.
Клиника метастатического рака печени сходна с проявлениями первичного рака. При этом следует учитывать, что одиночные метастатические узлы в печени встречаются несравненно реже, чем множественные. В печень метастазируют опухоли желудка, поджелудочной железы, почек, кишечника, легких и женских половых органов. Достаточно часто метастатические опухоли в печени встречаются при раке молочной железы. Поэтому, при наличии опухоли печени необходимо выяснить, не является ли она метастатической. Многие онкологи приводят клинические наблюдения, когда опухоль какого-либо органа остается незамеченной, а растущая метастатическая опухоль печени манифестирует основной патологический процесс. Отмечено развитие метастатических опухолей в печени и через довольно длительные сроки после радикальных вмешательств по поводу опухолей других локализаций. При метастатических опухолях быстро развиваются асцит, механическая желтуха. Также быстро наступает диссеминация процесса. Исключением являются опухоли толстой и прямой кишок, метастатические узлы в печени при этих поражениях развиваются сравнительно медленно и диссеминация наступает сравнительно поздно.
Раковые узлы
Воскресенье, сентября 13, 2009Особенно трудно распознавать раковые узлы, развивающиеся на фоне цирроти-чески измененной печени (рак-цирроз). Все же образование узла или узлов, бугристых, более плотных, чем окружающие ткани печени, должно, в первую очередь, расцениваться как первичный рак этого органа. Характерно довольно быстрое увеличение размеров узла или узлов в печени. Только при первичном раке отмечается этот признак. Часто у больных отмечается повышенная температура и тахикардия. Незначительные, на первый взгляд беспричинные повышения температуры зависят от раковой интоксикации и наблюдались в клинике у всех больных. В более поздние сроки температура может стать гектической, что объясняется чаще распадом или нагноением опухоли. Тахикардия зависит от интоксикации, а также от механических затруднений для кровотока, вызываемых сдавлением крупных сосудов брюшной полости и смещением диафрагмы. Отмечается бледно-землистый или желтушный цвет лица и кожных покровов. Позднее появляются сплено-мегалия, асцит, расширение вен брюшной стенки, желудочные и кишечные кровотечения, желтуха, кожный зуд и симптомы метастаз ирования, давшие основание многим исследователям говорить о сердечной, легочной, мозговой и костной формах рака печени. Все они связаны с метастатическими узлами в указанных органах.
Развитие асцита при раке печени детально проанализировано А.М.Грановым (1977), который, обобщая данные многих исследователей, полагает, что резкое повышение давления в печеночных капиллярах из-за развития в ткани печени опухоли ведет к значительному увеличению продукции лимфы в печени. Постсинусоидальная блокада оттока лимфы по грудному протоку ведет к просачиванию лимфы через стенки сосудов ворот печени и глиссонову капсулу. Играет роль нарушение осмотического равновесия между лимфой с высоким содержанием белка в брюшной полости и внеклеточной жидкостью. Нарушение белкового обмена и тромбоз вен в печени и при впадении в нижнюю полую вену способствуют развитию портальной гипертензии. увеличению асцита и появлению отеков на нижних конечностях (при сдавлении нижней полой вены или распространении на нее тромбоза).
Рак печени
Воскресенье, сентября 13, 2009Пишут об абсцессовидной и циррозо-подобной формах (А.И.Хазанов и ЗА.Газо-ва, 1959), асцитической форме (АА.Шайн, 1972; Е.М.Тареев, 1050). А.М.Гранов (1977) и другие исследователи приводят свои клинические формы первичного рака печени. В.С.Шапкин (1970) выделяет: 1) типичный рак; 2) рак-цирроз; 3) осложненный рак; 4) маскированный, или метастатический рак; 5) бессимптомный, скрыто протекающий рак. Утверждения ряда авторов о наличии сердечно-сосудистой, мозговой, легочной форм рака печени, форм с механической желтухой и форм — эндокринных масок, по нашему мнению, не имеют никакого практического значения в клинике, так как все эти формы характерны для запущенного, осложненного, и , как правило, инкурабель-ного рака. Они имеют лишь академический интерес в смысле уточнения локального диагноза и не отражаются на судьбе обреченного человека.
По мнению Б.ИАльперовича, интересны только клинические проявления первичного рака печени, которые дают основание для распознавания этого заболевания или веского подозрения на таковое в стадиях болезни, когда есть хоть какая-нибудь надежда помочь больному. Следует отметить, что в ранних стадиях развития первичный рак печени часто протекает бессимптомно. Тем не менее общие симптомы, свидетельствующие о наличии где-то в организме опухолевого процесса (синдром малых признаков), в той или иной степени всегда имеют место и должны насторожить врача. Среди них большинство авторов отмечают слабость, отсутствие аппетита или его извращение, прогрессирующее похудание и гипохром-ную анемию. По наблюдениям Б.ИАльперовича, резкая слабость и быстрая потеря веса тела характерны для первичного рака печени в большей степени, чем при других опухолях. Такого же мнения придерживаются Б.В.Петровский с соавт. (1972), Berman (1955), Reifferscheid (1957) и Tung (1962). Больные жалуются на чувство тяжести, давления в правом подреберье и эпигастрии. Почти у всех больных отмечается болевой синдром, характерный для опухолей данной локализации. Особенно важным является увеличение печени, носящее локальный характер. При этом узел или узлы в печени имеют большую плотность, болезненны при пальпации и быстро увеличиваются. Опухоль в печени и увеличение ее встречаются у всех больных первичным раком.