Частная гепатология » Опухоли печени

Лечение злокачественных опухолей печени

admin — Mon, 11 Jan 2010 09:23:57 +0000

Лечение злокачественных опухолей печени представляет трудную задачу. Быстрый рост опухоли, бессимптомность ранних стадий ее, сравнительно раннее метаста-зирование представляют серьезные трудности для хирурга. В то же время длительное время в клиниках мира проходила дискуссия о целесообразности радикальных резекций печени при раке ее. В пятидесятые— шестидесятые годы большинство хирургов, особенно на Западе, склонялось к нецелесообразности резекций печени при раке и необходимости прибегать к трансплантации органа при любых размерах карцином. Первые опыты трансплантации печени при раке, особенно изучение отдаленных результатов операций, охладили первые восторженные отзывы, поскольку анализ отдаленных результатов показал, что в трансплантированной печени в короткие сроки развиваются опухоли такого же морфогенеза, как в удаленной. В связи с этим вновь возрос интерес к резекции печени при раке ее. Большая заслуга в пропаганде резекции печени при раке принадлежит отечественным хирургам В.А.Журавлеву, Ь.И.Альперовичу, В.А.Вишневскому, которые на значительном клиническом материале доказали необходимость и целесообразность этого вмешательства.
Еще 30-40 лет назад отдельные хирурги предпринимали попытки резекций печени при злокачественных опухолях.
По И.Фэгэрэшаыу первая резекция печени при опухоли предпринята Schrader в 1890 году. По мнению Н.Н.Блохина с соавт. (1981), она сделана в 1886 году Eschner. Первая резекция печени по поводу злокачественной опухоли осуществлена в России в 1899 году Н.В.Склифосовским. В литературе имеется ряд сообщений о резекпиях печени при опухолях, но большинство из них носит характер сообщений об единичных вмешательствах (Brunschwig, 1959; Lortat-Jacob, 1960: Tung, 1962 и др.).
По данным А.В.Смирнова (1962), в мировой литературе опубликовано около 150 случаев резекции при раке. Lichtman (1960) собрал в литературе описание 223 резекций печени при карциномах ее. В то же время, поданным K.Stucke (1956), из 94оперированных 13 жили в течение трех лет, трое — в течение 5 лет. Tung осуществил 39 резекций печени при раке с 9 летальными исходами (23%).
Поданным В.С.Шапкина, отечественными хирургами к 1970 г. произведено 38 резекций печени при раке ее. Из них 10 осуществил сам автор. В России В.С.Шапкин был первым, утверждавшим о целесообразности резекпии печени при раке ее.

Мнение отечественных хирургов

admin — Mon, 04 Jan 2010 09:24:25 +0000

Операбельность остается достаточно низкой. По мнению Б.В.Петровского, по данным разных авторов, она колеблется от 8 до 20%. Из 32 больных, оперированных А.А.Шайном (1972), ни у одного не удалось осуществить резекцию печени. Н.Н.Блохин с соавт. (1981) сообщает о 15 резекциях при разных опухолях за 32 года. Lee, Wong, Ang (1982) за 17 лет сделали в Гонконге 165 резекций печени при опухолях. J.G.Former et al. (1981) сделали 137 радикальных операций при раке. Wu Menghao (1980) осуществили за 18 лет 181 резекцию печени. ВА.Журавлев (1982) произвел резекции печени по поводу первичного рака 19 больным. Б.ИАльперович сделал к 1996 году 36 резекций печени при раке в Томском гепато-логическом центре и клинике, из них по поводу первичного рака печени — 32, при прорастании опухолей соседних органов — 3 и при метастатическом раке— 1.
Мнение отечественных хирургов о целесообразности радикальных резекций печени при раке подтвердили данные 35 Международного конгресса хирургов (Гонконг, 1993) и 36 Международного конгресса хирургов (Лиссабон, 1995). S.Tanaka et al., T.Suzuki et al., A.H.Holscher et al., W.T.Knoefel el al., K.ichimoto et al., Shiraly et al. выступали на этих форумах с сообщениями о резекциях печени при раке ее. S.Kawasaki, M.Makuuchi, S.Migagawa(1995) осуществили 122 резекции у 112 пациентов с гепатоцеллюлярным раком. После этих операций в сроки от 1 до 3 лет выжило от 32,6 до 68,6% больных. При этом после обширных анатомических резекций печени в сроки 1-3 года выжило от 71,7 до 49,4%. После неанатомических резекций (лобэкто-мии, сегментэктомии) в сроки 1-3 года выжило 63,8-19,5% пациентов. Эти материалы убедительно говорят в пользу обширных резекций печени при раке.
H.Bismuth, L.Chiche, D.Castaing (1995) сделали 68 резекций печени при гепатоцел-люлярной карциноме без цирроза. При этом осуществлено 11 расширенных правых, 21 правая гемигепатэктомия. У остальных больных произведены лоб- и сегментэктомии. Авторы положительно оценивают резекции печени при раке ее. K.Hirohashi, H.Kinoshita, S.Kabo et al. (1993) осуществили 122 резекции печени при карциноме ее и наблюдали отдаленные результаты в сроки до пяти лет.
S.Kajikawa, N.Harigome, E.Shiohara el al. (1993) радикально оперировали 216 пациентов. T.Nagao, S.inone, H.Uchida el al. (1995) сделали резекции печени 176 больным, a Kuo-Shyang Jeng, Bee-Fong Chen, Hang-Jih Lin (1993) сообщили об обширных резекциях при этом заболевании. При хо-лангиоцеллюлярном раке печени резекции производили M.Shimazu, T.Tzuzuki el al. (1993). R.Pichlmayer, P.Lamesch, A.Weimann (1995) привели интересные сведения о 32 больных, которым осуществлены резекции печени при гепатоцеллюлярном раке, и 18 больных, которым в связи с неоперабельно-стью осуществлена трансплантация печени. Резекции печени дали удовлетворительные отдаленные результаты, а больные после трансплантации ее жили сроки не более 14 мес, чаще всего 2-4 мес.

В.Л.Ганнота из клиники Б.И.Альперовича

admin — Mon, 28 Dec 2009 09:25:58 +0000

ВЛ.Ганнота из клиники Б.ИАльперо-вича при изучении отдаленных результатов резекции печени при карциноме ее установил, что сроки до 1 года прожили 88,9%, до грех лет — 22,2%. Максимальная продолжительность жизни достигала 9 лет.
Таким образом, операцией выбора при раке ее является резекция печени в пределах здоровых тканей. Что касается методики вмешательства, то анатомическая резекция с предварительной лигатурой сосудов в воротах печени является предпочтительнее, но она не всегда выполнима. Такого мнения придерживаются В.С.Шап-кин. В.А.Журавлев. F.И.Веронский. Б.ИАльперович считает, что обширные резекции печени по его методике дают не худшие результаты. Основным является принцип обширной резекции печени в пределах здоровых тканей. В Томском гепатологи-ческом центре большинство резекций печени было обширными (гемигепатэктомии, расширенные гемигепатэктомии, лобэкто-мии). Приведем примеры.
Больная Ю., 17 лет, поступила в гепа-тологический центр 11/V 1987 г. Больна с 1985 г. В сентябре 1986 г. при обследовании выявлен первичный рак печени. Не оперирована в связи с большой распространенностью процесса. В другом учреждении прошла курс полихимиотерапии. включающий введение адрианомицина 30 мг х8; винкри-стина 80 мг х15: пиклофосфана 400 mi х4.
При комплексном обследовании в клинике, включающем лапароскопию и УЗИ, у больной в правой половине печени в области 4-6-7-8 сегментов обнаружены множественные очаговые образования.
С диагнозом первичного рака печени больная оперирована.
Операция 15/V 1987 г. При ревизии имеется огромная опухоль, занимающая правую половину печени с внутрипеченоч-ными метастазами. Плотные узлы в пече-ночно-двенадпатиперстной связке. Пересечены и лигированы правый печеночный проток и артерия. Осуществлена криоуль-тразвуковая резекция правой половины печени с желчным пузырем, квадратной долей и частью I сегмента печени. Больная поправилась и выписана в удовлетворительном состоянии.
Макропрепарат: 24x15x9 см. Масса 1500 г.

Криорезекция при раке

admin — Mon, 14 Dec 2009 09:27:34 +0000

Б.И.Альперович применил криохирургические методы для осуществления криоре-зекций печени при опухолях, а также использовал криодеструкцию культи печени после резекции ее. Всего при опухолях автор осуществил 23 криорезекции печени и 29 криодеструкций после резекций печени. Преимущества криоопераций автор видит в: 1) уменьшении кровопотери во время вмешательства за счет уменьшения паренхиматозного кровотечения; 2) лучшей визуализации крупных сосудов и протоков во время резекции; 3) значительном повышении аблас-тичности операции, поскольку опухолевые клетки при воздействии сверхнизких температур погибают (рабочая температура кри-оскальпеля и криодеструктора —140 160°С).
Разработанная методика позволяет осуществлять также повторные резекции (ре-резекции) печени при рецидивах опухолей.
Всего при раках Б.И.Альперович произвел 2 ререзекции печени.
Больная Б., 47 лет, поступила в гепато-логический пентр 17/V 1987 г. В анамнезе: перенесла в 1984 г. резекцию левой доли печени по поводу опухоли. При комплексном обследовании у больной обнаружено крупное паренхиматозное узловое образование с четкими контурами в I- П сегментах и VIII сегменте (ориентировочно, т.к. архитектоника изменена после резекции).
С диагнозом рецидива опухоли больная оперирована.

Пациенты

admin — Mon, 07 Dec 2009 09:28:06 +0000

Операция 20/V 1987 г. При ревизии левая половина печени занята центрально расположенной опухолью диаметром 10 см. Произведена левая гемигепатэктомия с кри-одеструкцией культи печени. Выздоровление. Выписана в удовлетворительном состоянии 17/VI 1987 г.
Гистологический диагноз: холангио-целлюлярный рак печени.
Продолжительность жизни после операции 33 мес.
Криодеструкцию возможно применять для вмешательств по поводу неоперабельных опухолей в качестве паллиативной операции. Xin-Da Zhou, Zhao-You Tang, Ye-Qun (1993) сообщили о 113 больных, которым при раках печени произведены криохирургические вмешательства. Из них у 107 пациентов был первичный рак печени. У 86% оперированых имели место неоперабельные опухоли. Авторы положительно оценивают криохирургическое воздействие при опухолях.
С целью облегчения производства последующего хирургического вмешательства Z.Tang (1995) применили предварительную эмболизацию портальной вены при раке у 47 пациентов. А.М.Гранов (1986) с той же целью осуществил предоперационную эмболизацию ветвей печеночной артерии.
При метастатических раках печени хирургические вмешательства производил целый ряд авторов (FY.Holscher, S.Torban et al., W.T.Knoefel, C.Branken, M.Gandlach et al., KJchimoto, H.Tanimura, K.Murakami et al., YShiral, fC.Tsukada rt al,). K.Stucke (1956) собрал в литературе описание 136 резекций печени при метастазах. S.Bengmark (1969) сообщил о 40 наблюдениях подобных операций. Поданным Е.К.Селезнева(1972), отечественные хирурги осуществили при вторичных опухолях печени 143 резекции. В последние годы сообщения о радикальных операциях при вторичных опухолях печени опубликованы рядом авторов. J.Scheele, R.Stang, A.A.Hofmann (1995) осуществили резекции метастатических опухолей у 469 больных. Они же (1995) сделали анатомические резекции печени по поводу вторичных опухолей у 195 пациентов.
Предварительную эмболизацию и перевязку печеночной артерии при опухолях использовали Z.Tang, Y,Yu, X.Zhou et al. (1995). M.Ohto. M.Yoshikama et al. для нехирургических методов лечения рака печени применили введение этанола, артериальную эмболизацию и лучевую герапию.
А.М.Гранов с сотр. (1986) детально разработал методики эмболизации сосудов печени и внутрисосудистую химиотерапию при раке печени.
Все перечисленные методики либо облегчают проведение последующего оперативного вмешательства, либо продляют жизнь больных.

Компьютерная томография рака

admin — Sun, 13 Sep 2009 09:22:28 +0000

Важный метод диагностики опухолей печени. Применяется в клинике с 1987 г. Эффективность метода оказалась равной 100%. Чувствительность его — также 100%. При изучении чувствительности КТ оказалось, что размер опухоли более 1 см не влияет на чувствительность метода.
Изучение рентгенологической плотности новообразований печени показало, что доброкачественные и злокачественные опухоли мало отличались между собой и визуализировались как низкоплотные очаги в среднем +40,92 ед. Хоунсфилда. Особый интерес представляет симптом внутривенного усиления.
С помощью компьютерной томографии без ангиографии оказалось затруднительным решение вопроса о взаимоотношениях опухоли с элементами ворот печени. В.Л.Ганнота считает, что во всех наблюдениях удавалось установить взаимоотношения опухолей и нижней полой вены.
ВЛ.Ганнота, анализируя материалы клиники, приходит к заключению, что компьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики, обладающим эффективностью 100%, чувствительностью 93,75%.
На чувствительность КТ влияет только размер опухоли. С помошью метода можно только предполагать характер процесса. Большим преимуществом метода служит возможность получения информации о взаимоотношениях опухоли с нижней полой веной и соседними органами.
Таким образом, анализируя диагностические методы при раке печени, можно заключить, что прижизненный диагноз этого заболевания возможен, а современные методы исследования дают возможность детализировать диагноз, выяснить топографию опухоли, ее распространенность и с известной степенью достоверности судить об операбельности процесса. Из всех методов диагностики наибольшее значение имеют клинические данные (очаговое увеличение печени, быстрый рост опухоли, похудание), реакция Абелева-Татаринова, изменение трансаминаз сыворотки крови, лапароскопия, артериальная ангиография и компьютерная томография с усилением изображения. На особом месте стоит ультразвуковое исследование, которое может не только выявить наличие опухоли в печени, но и судить о его размерах, топографии, операбельности процесса и, с известной долей вероятности, о морфологической форме патологического образования в печени. Интраоперационное ультразвуковое исследование особенно ценно для диагностики внутрипеченочных опухолей, поскольку на операции другие методы диагностики мало применимы.

Признаки рака

admin — Sun, 13 Sep 2009 09:21:50 +0000

Л.Д.Линденбратен (1980) отмечает два главных признака рака печени: 1) отображение на ангиограммах собственных кровяных пространств опухоли — опухолевых сосудов и 2) застой крови в опухоли. Сосуды проходят через инфильтрат в разных направлениях, не имеют строгого ветвления. На ангиограммах отмечаются мешот-чатые расширения и неровные контуры тени опухоли, наблюдаются скопления контрастного вещества — "кровяные озера". Большинство авторов считают, что ангиография помогает дифференцировать диагноз рака печени от других ее очаговых поражений и выяснить размеры опухоли и ее топографию.
При вторичных опухолях печени наиболее информативным ангиографическим исследованием является портогепатография через пупочную вену (Г.Е.Островерхов с соавт., 1967).

Первичный рак печени

admin — Sun, 13 Sep 2009 09:21:21 +0000

В.Л.Ганнота считает, что для первичного рака печени характерны:
1) Наличие зон, отличного от нормальной паренхимы печени уровня васкуляризации: аваскуляризация,гиповаскуляризация или типерваскуляризация, в зависимости от формы.
2) Деформация и смещение внутрипе-ченочных артерий, огибающих по периферии зоны извращенной васкуляризации или расположенных в непосредственной близости от них.
3) Нечеткость контуров и неравномерность калибра мелких сосудов, наличие множества анастомозов.
4) При локализации объемного процесса в области ворот печени — оттеснение магистральных стволов, а в запущенных случаях их сдавление и прорастание. На основании собственных исследований и данных литературы автор приходит к заключению о том, что гепатоангиография - высокоэффективный инвазивный метод исследования. Чувствительность его приближается к 100%. Разрешающая способность не хуже 2,4 см. Бесспорным достоинством метода является возможность решения вопроса о взаимоотношениях опухоли с вне- и внутри-печеночными сосудами и соотношении опухоли с элементами ворот печени и нижней полой веной. Показанием к ангиографии считаем недостаточно убедительные данные других методов исследования и неразрешимое подозрение на вовлечение в патологический процесс элементов ворот печени.

Артериальная ангиография рака

admin — Sun, 13 Sep 2009 09:21:05 +0000

Метод достаточно разработан (Leger, Х.Д.Кулиева, Ю.Д.Волынский, Г.Г.Шаповальянц и др.). Для рака печени (первичного) характерна картина измененной архитектоники сосудов в зоне опухоли. Для гепатоцеллюлярного рака характерна гиперваскуляризация в зоне опухоли. Околоопухолевые сосуды имеют ампутацию мелких ветвей со стороны опухоли. В зоне опухоли архитектоника сосудов изменена, имеются участки гиперваскуляризации по типу кровяных озер. При холангиоцеллюлярном раке также изменяется сосудистая архитектоника в зоне опухоли, имеется гиповаскуляризация, но архитектоника сосудов. При метастатических опухолях в зоне метастазов имеет место гиповаскуляризация. Для злокачественных опухолей характерно деструктивное действие опухоли на стенки сосудов. На ангиограммах это выглядит как сдавление, узурация и ампутация артерий (Е.В.Вагнер, В.А.Журавлев, В.И.Корепанов).

Рентгеновская диагностика рака

admin — Sun, 13 Sep 2009 09:20:27 +0000

Важное место в диагностике рака печени занимает рентгеновская диагностика. На обычной обзорной рентгенограмме, особенно на рентгенограмме, сделанной на фоне пневмоперитонеума, можно отметить увеличение и деформацию пораженных отделов печени, выбухание ее поверхности и оттеснение соседних органов (Л.Д.Линден-братен, 1980). При раках обращает на себя внимание ригидность пораженного отдела (доли) печени при изменении положения тела (Л.Д.Линденбратен, 1980).
На спленопортограммах и портогепа-тограммах в зоне опухоли определяется дефект наполнения соответственно размерам опухоли (В.А.Бояджян, 1963; П.А.Косаченко, 1967; А.Д.Никольский, Т.А.Суворова, 1967).
В связи с тем, что, по мнению большинства исследователей, первичный рак печени в основном снабжается за счет ветвей печеночной артерии, особое значение при этом заболевании имеет селективная ангиография печени (Г.Г.Шаповальянц, T.Suzuki).