Частная гепатология » Описторхоз

ЧЧХС

admin — Mon, 30 Nov 2009 13:57:19 +0000

Еще более сложной проблемой является оперативное лечение опухолей высокой локализации. Хотя считается, что опухоли этой локализации обладают медленным ростом и поздно метастазируют, однако интимность их с сосудистыми структурами ворот печени сдерживает хирургов от выполнения радикальных операций. Длительность желтухи даже при резектабельном процессе сопровождается высокой послеоперационной летальностью. Поэтому оперативное лечение целесообразно выполнять в два этапа: вначале выполнить ЧЧХС, а по улучшению функционального состояния печени ликвидацией билиарной гипертен-зии осуществить оперативное лечение (Борисов А.Е. с соавт., 1996; Капранов С.А. с соавт., 1996; и др.).
Для выполнения ЧЧХС требуется специально оснащенная рентгеновская операционная, хотя возможны пункция и дренирование под контролем УЗИ. При отсутствии такой возможности мы считаем оправданным способ В.И.Шуваевой (1964), при котором под местной инфильтрацион-ной анестезией выполняется микролапаро-томия в 3-4 см в правом подреберье, обна-
жается поверхность печени. Автор использовала тампон с мазью Вишневского для образования сращений печени с брюшной стенкой , а через 3-4 дня проводила пункцию и дренирование внутрипеченочного протока, что позволяло избегать внутри-брюшного крово- и желчеистечения. нередко смертельных для этих больных при билиарной гипертензии и нарушениях свертывающей системы крови.
Однако наружное дренирование позволяет ликвидировать билиарную гипер-тензию и купировать явления холангита. но полная желчепотеря не купирует синдрома "ахолии", а еще в большей степени усугубляет его течение (Ермолов А.С, Упырев А.В., 1995; Оноприев В.И. с соавт., 1995; Лапкин К. В. с соавт., 1995; и др.). Прием собственной желчи через рот не может решить проблемы. Поэтому считается более целесообразным провести экстракорпоральное билиодигестивное шунтирование как в качестве предоперационной подготовки, или как окончательного варианта паллиативной операпии. Возможны следующие варианты такого шунтирования: 1) билио-назодуоденальное: 2) билио-дуоденальное через микрогаст-ростому: 3) билио-микродуоденостоми-ческое и даже 4) билио-билиарное.
Поступление желчи в двенадцатиперстную кишку быстро купирует печеночную недостаточность, улучшает пропессы пищеварения, что сопровождается лучшими результатами как радикальных, так и паллиативных операций.

Операбельность гилюсных опухолей

admin — Mon, 23 Nov 2009 13:57:44 +0000

Операбельность гилюсных опухолей низкая 12,6% (Артемьева Н.Н. с соавт., 1995), 14.2% (Журавлев В.А., Ьахтин В.Н., 1995), хотя, по данным В Lanuois et al. (1996), резектабельность опухоли Кляч-кина составила 42,5%, а по данным Капае Shinbare et al. (1996), даже 68% среди 40 оперированных. Вероятно, это возможно при современных методах диагностики в 1-2 стадию заболевания.
Резекция протоков выполняется с анастомозом печеночных протоков с изолированной петлей тонкой кишки по Ру или Брауну. При этом для создания более широкого билиодигестивного анастомоза целесообразно внутренние стенки желчных протоков сшить между собой (рис. 457, Петровский Б. В. с соавт., 1980). Дистальный отдел гепато-холедоха перевязывается.
Для лучшего формирования анастомозов и предупреждения стенозирования многие хирурги используют транспеченочные дренажи по Сейполу-Куриану.
Все более широкое применение в хирургии желчных путей при опухолевых поражениях их находит прецизионная техника наложения желчно-кишечного анастомоза (Гальперин Э.И. с соавт., 1994).
К радикальным операциям относятся и резекция печени различного объема (два-три сегмента, гемигепатэктомия) вместе с пораженным долевым и общим печеночным протоком с формированием прямого терминального билиодигестивного анастомоза (Данилов М.В. с соавт., 1994). Н.Н.Артемьевой с соавт. (1995) удалось резецировать от 1 до 4 сегментов печени, у двух даже с краевой резекцией воротной вены, с формированием от 1 до 8 билиодигестивных анастомозов с использованием каркасных декомрес-сивных дренажей. Послеоперационная летальность составила 10,7%, отдаленный период жизни больных — от 1 до 7 лет, в среднем 36 месяцев.
В.А.Журавлев, В.А.Бахтин (1995) применяют вначале резекцию печени и даже гемигепатэктомию с желчными протоками, проводят наружное транспеченочное дренирование, а через 5-6 месяцев — билиодигестивные анастомозы без летальных исходов.
Резекция печени при опухолях проксимальных печеночных протоков в последние годы находит довольно широкое применение как при распространении опухолевого процесса на долевой проток, так и при наличии метастазов в одной из долей и даже холангитических абсцессов (Саидов С.С. с соавт., 1996) с послеоперационной летальностью в 8%.
Конечно, радикальные операции при опухолях Klatskina продлевают жизнь больных, но доступны лишь в специализированных гепатологических центрах.
Чаще при гилюсных опухолях выполняются паллиативные операции вследствие вовлечения в процесс сосудистых структур гепатодуоденальной связки или распространения опухоли на паренхиму обеих долей печени, преследующие цель ликвидации би-лиарной гипертензии и механической желтухи и создание условий пассажа желчи в желудочно-кишечный тракт.

Паллиативные операции с отведением желчи

admin — Mon, 16 Nov 2009 13:58:07 +0000

Паллиативные операции с отведением желчи в желудочно-кишечный тракт не избавляют больных от прогрессирования ракового процесса, но снимают синдром механической желтухи, избавляют от изнуряющего зуда, улучшают процессы пищеварения, предупреждают или уменьшают холе-мические расстройства, тем самым не только продлевают жизнь больных, но улучшают и качество ее.
С этой целью может быть применена операция соединения внутрипеченочных желчных протоков после резекции левой доли печени с желудком (гепатохолангиога-стростомия по Долиотти) или с изолированной петлей тонкой кишки (гепатохолангио-еюностомия по Лонгмайеру, рис. 458).
Имеет практическое применение методика чреспузырного дренирования правого печеночного протока по С.Е.Футоряну, Б.М.Шубину (1975). В 1994 г. О.М.Горбуновым с соавт. предложена оригинальная методика трансвезикального гепатикобилио-дигестивного анастомоза, которая несложна и может быть с успехом применена. Желчный пузырь вскрывается от дна по направлению к шейке, содержимое удаляется. Через верхнюю стенку желчный пузырь над шейкой и его ложе пунктируется длинной иглой диаметром 1,2 мм с мандреном на глубину 2-4 см под углом наклона иглы к нижней поверхности печени 40-50°. По получении желчи электроножом рассекается стенка желчного пузыря, печеночная ткань и внутрипеченочный желчный проток по ходу иглы. Тупым путем пальцем или корнцангом рана в печени расширяется, желчный проток рассекается, что обеспечивает достаточную декомпрессию би-лиарной системы. Часть разреза стенки желчного пузыря ушивается, с оставшейся частью накладывается холецистоэнте-роанастомоз по Ру или Брауну с "заглушкой" приводящей петли по А.А.Шалимову. Продолжительность жизни 39 больных в среднем была 10,2±3,2 месяца. Авторы считают ее методом выбора по сравнению с применением дренажей, которые инкрустируются солями.

Билио-дигестивный анастомоз тощей кишки

admin — Mon, 09 Nov 2009 13:59:04 +0000

Иногда возможно выполнить билио-дигестивный анастомоз тощей кишки с расширенными подкапсульными желчными протоками.
Однако эти паллиативные билиодиге-стивные анастомозы у раковых больных сопровождаются высокой послеоперационной летальностью — 20% (Артемьева Н.Н. с соавт., 1996).
Поэтому более частое применение имеет операция реканализации протоков, пораженных опухолью. Убедившись в неоперабельное™ процесса, выполняется суп-радуоденальная холедохотомия обычным путем с наложением нитей-держалок на края разреза. Осторожно пуговчатым металлическим или пластмассовым (предпочтительней) зондом проводится бужирование общего печеночного протока. В.Н.Чернов с соавт. (1995) для этой цели используют обычный маточный зонд, который имеет булавовидное утолщение на конце и деление в см на протяжении. После успешного прохождения через ткань опухоли создается ощущение "провала", а по извлечению зонда появляется темная, с хлопьями фибрина и замазки желчь, нередко "белая" желчь или сливкообразный гной. С помощью специального зонда осуществляется транспеченочное дренирование одного или обоих протоков печени по Прадери или Смиту. Дистальный конец трубок помещается ниже холедохотомического отверстия, которое ушивается атравматической иглой.
Такое наружно-внутреннее дренирование позволяет не только снять билиарную ги-пертензию, санировать протоки, но обеспечивает поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.
Для внутреннего отведения желчи используются различные виды эндопротезов. V. Kawase et al. (1996) используют металлические стенты из разных сплавов: полиуретанового (предпочтительнее), танталового, нитинолового. Р.Г.Хачатрян (1994) для этой цели применяет силиконовый Т-образный дренаж Кера таким образом, чтобы одна часть его с перфорированными отверстиями была помещена в правый, а другая — в левый печеночные протоки, а часть основной трубки может быть погружена в просвет холедоха, выведена наружу или на этом дренаже выполняется гепатикоеюноанастомоз. Предложены иУ-эндопротезы (Пострелов Н.А. с соавт., 1996).
Интересно предложение В.А.Бахтина с соавт. (1994) использовать для внутреннего желчеотделения расщепленный скрученный дренаж. В качестве дренажа используется полимерная трубка от одноразовой системы для переливания крови длиной 30 см. Трубка продольно рассекается на 20 см с образованием двух браншей. Реканализация и транспеченочное проведение зонда выполняется обычным способом. К зонду за отверстие фиксируется проводник из гитарной струны или шелковая проводящая нить. По проводнику на поверхность печени выводятся спиралевидно скрученные бранши дренажа. После прошивания браншей капроном излишки отсекаются и этой же нитью конец дренажа подшивается к диафрагмаль-ной поверхности печени зет-образным швом. Спиралевидная щель позволяет собрать желчь из сегментарных протоков. Протоки санируются раствором фураци-лина через дистальный конец дренажа, после чего он погружается в холедох, отверстие которого ушивается. Спиралевидные полутрубки сохраняют внутренний просвет и дренажую щель, по которой происходит отток желчи.
Из 29 больных с гилюсными опухолями вследствие позднего поступления больных в клинике использовались преимущественно операции реканализации и наружно-внутреннее дренирование по Прадери, Сейполу-Куриану, Вишневскому, Керу. Лишь у одной больной 76 лет после реканализации и дренирования протоков по Сейполу-Куриану выполнена гепатикоеюнос-томия по Ру на сменных дренажах. Желтуха была купирована. Дренажи менялись через каждые три месяца. Больная умерла через 2,5 года от метастазирования в печень при отсутствии желтухи. Аналогичные операции выполняются и другими хирургами (Артемьева Н.Н. с соавт., 1995).

Гепатикохолангиоанастомоз с подкапсульным расширенным желчным протоком

admin — Mon, 02 Nov 2009 13:59:53 +0000

Двум больным наложен гепатикохо-лангиоанастомоз с подкапсульным расширенным желчным протоком, двум — гепато-холангиогастростомия, одному — чреспу-зырный гепатохолангиодуоденоанастомоз. Конечно, отсутствие дренажей для больных более целесообразно, но продолжительность жизни примерно одинакова как при наружно-внутреннем дренировании, так и при паллиативных билиодигестивных анастомозах.
При локализации ракового процесса в средних отделах гепатохоледоха (блок на уровне пузырного протока — 17 больных) желчный пузырь чаще отключен из пассажа желчи, но у отдельных больных возможна водянка (1) или эмпиема желчного пузыря (3).
Радикальная операция заключается в резекции протоков с удалением желчного пузыря и лимфоузлами единым блоком. Но эту операцию удается выполнить редко (5), так как близость портальной вены и печеночной артерии опасна их повреждением и смертельным кровотечением. Еще реже (2) удается анастомозировать концы резециро-ваных желчных протоков на дренаже Прадери (1) или Кера (1). Более целесообразна перевязка дистального отдела холедоха и выполнение гепато-дуодено- или гепатоею-ноанастомоза на сменном транспеченочном дренаже по Прадери или Сейпол-Куриану.
При анастомозах с желудком или двенадцатиперстной кишкой смена дренажа Прадери возможна с помощью эндоскопической техники.
Однако у 70-75% больных выполняются лишь паллиативные желчеотводящие операции. Более целесообразной является гепатоеюноанастомоз (ГЕА). Технически его выполнить проще, так как печеночный и долевые протоки расширены значительно. Если процесс переходит и на ворота печени, то возможно выполнение операции рекана-лизации с эндопротезированием или наружно-внутренним дренированием.
Реже отмечается локализация рака в дистальном отделе общего желчного протока (8 больных), по сравнению с ней рак БД С встречается в 2 раза чаще (16 больных).
Клинические проявления рака этих локализаций одинаковы, да и принципы хирургического лечения близки.
Из всех локализаций при раке БДС процент радикальных операций наиболее высок: 45,3% (Блохин Н. Н. с соавт., 1982). При локализации опухоли лишь в области сосочка возможна простая папиллэктомия. Выполняется супрадуоденальная холедохо-томия и с помощью зонда уточняется расположение БДС, затем дуоденотомия на уровне опухоли последнего. Сосочек вместе с опухолью захватывается окончатым зажимом или прошивается нитью-держалкой, выводится в рану. На расстоянии 1,0 см от видимого края опухоли циркулярно рассекается слизистая двенадцатиперстной кишки. Дистальный конец общего желчного и панкреатического протоков берется на держалки, пересекается. Сосочек с опухолью удаляется. Анастомозируют оба протока со слизистой кишки, сшивая между собой прилежащие стенки холедоха и панкреатического протока. Желчный пузырь удаляется. Холедох дренируется через пузырный проток или по Керу.Б.В. Петровский с соавт. (1980) считает необходимым наложение супрадуоденального холедоходуодено-анастомоза для предупреждения рецидива желтухи вследствие рубцевания анастомоза или прогрессирования ракового процесса, а Э.И.Гальперин, Ю.М.Дедерер (1987) — хо-лецистоеюноанастомоза.

Стенка кишки

admin — Mon, 26 Oct 2009 14:00:18 +0000

Однако при раке БД С отмечается быстрый переход процесса на стенку кишки (Т2) и на поджелудочную железу (ТЗ до 2 см), а также раннее метастазирование в регионарные лимфоузлы. Возникает необходимость выполнения расширенной папил-лэктомии, включающей удаление клетчатки гепатодуоденальной связки и забрю-шинной области головки поджелудочной железы, иссечение стенки двенадцатиперстной кишки в области сосочка с частью ткани поджелудочной железы и холедоха (Петровский Б.В. ссоавт., 1980; Блохин Н.Н. с соавт., L982 и др.). Возможно выполнение дуоденэктомии, разработанной Е.С.Футо-ряном, В.М.Шубиным (1974, рис. 462) или экономной панкреатодуоденальнои резекции (Макоха Н. С, 1961).
Однако, хотя объем этих операции и меньший, чем ПДР, но они технически не просты. Более радикальной считается пан-креатодуоденальная резекция (ПДР). После ликвидации желтухи предварительным экстракорпоральным шунтированием путем лапароскопической холецисто- и гас-тростомии выполняется ПДР. Она несколько технически проще, чем при раке поджелудочной железы, так как нет прорастания мезентериальных сосудов. Послеоперационная летальность от 7,19% (Vong-fend Liu et al., 1996) — 7,7% (Артемьева Н.Н. с соавт., 1995) до 23,8% (Даса-ев А.Н. с соавт., 1995).
Нам удалось выполнить ПДР лишь трем больным, т.е. радикальные операции удалось сделать 6 больным из 24 (25%).
Паллиативные операции заключаются в отведении желчи в тонкую кишку из желчного пузыря (холецистоеюностомия) по Брауну. При дуоденальной непроходимости приходится одновременно выполнять гаст-роэнтероанастомоз, предпочтительнее задний позадиободочный.
С развитием лапароскопических и эндоскопических технологий все чаще применяются они при выполнении операций у онкологических больных. К. Ohhaashi, Т. Furukawa (1996) выполнили эндоскопическую папиллэктомию 12 больным раком БД С. Применяют эндоскопическую рекана-лизацию с эндобилиарным протезированием (Воскресенский О.Б. с соавт., 1994), хотя она не обеспечивает достаточного декомп-рессивного эффекта (Данилов М.В. с соавт., 1994).
Считается предпочтительнее рентгено-эндобилиарное протезирование (Галеев И.А. с соавт., 1994; Долгушин Б.И. с соавт., 1996; Гаврилин А.В. с соавт., 1996; и др.). Возможно дренирование обеих долей печени (Борисов А.Е., С соавт., 1996; и др.).
При наружном дренировании продолжительность жизни в среднем 2-3 месяца, наружно-внутреннем - 10-11, а эндопроте-зировании — 16 месяцев (Борисова Н.Н. с соавт., 1994).
Лапароскопические билиодигестив-ные анастомозы при дистальных опухолях желчных протоков применяют И.Г.Довгий с соавт. (1995), Емельянов С.С. и соавт. (1996), и др. При этом используется и компрессионная бесшовная технология с применением магнитных элементов (Авалиани М.В. с соавт., 1995, 1996).
Таким образом, опухоли желчного пузыря и протоков хотя и являются редкой патологией, но сложны для диагностики и хирургической коррекции. Лишь своевременная диагностика позволяет выполнить радикальное хирургическое лечение. Считаем необходимым проводить динамическое УЗИ и ЭГДС у групп риска (ЖКБ, опистор-хоз), обязательное хирургическое лечение и дегельминтизацию. При желтухах любой этиологии необходимы УЗИ и ЭГДС в первые трое суток после госпитализации. Современные диагностические и технологические возможности позволят улучшить результаты лечения как непосредственные, так и в отдаленном периоде.

Лечение

admin — Sun, 13 Sep 2009 13:57:07 +0000

На сегодняшний день раки любой локализации, в том числе желчного пузыря и протоков, являются абсолютным показателем к оперативному лечению.
Выбор метода операпии зависит как от локализации, так и стадии ракового процесса. Операции могут быть радикальными и паллиативными. Нет другой области абдоминальной хирургии, где при раковом поражении выполнялось бы столь высокое число и многообразие оперативных вмешательств. Как при радикальных, так и паллиативных вмешательствах должен быть восстановлен желчеотток из печени в желудочно-кишечный гракт, то есть создаются би-лиодигестивные анастомозы, для чего могут быть использованы все отделы желчевыде-лительной системы, включая внутрипече-ночные желчные протоки. При этом любой отдел билиарной системы может быть ана-стомозирован с желудком, двенадцатиперстной или тощей кишкой в самых различных модификациях. В краткой главе руководства все их просто невозможно перечислить, а не только описать, поэтому будут изложены лишь наиболее целесообразные и чаще применяемые.
При раке желчного пузыря в 1-2 стадию заболевания радикальной считается холецистэктомия. Из 30 оперированных больных такую операцию удалось выполнить лишь 6 больным. В настоящее время, несмотря на большую дооперационную информативность УЗИ, большое значение в распознавании рака желчного пузыря
придается интраоперационному цитологическому исследованию желчи из пузыря. При операции в просвет вводится 5 мл физиологического раствора с последующей аспирацией и цитологическим исследованием (Hidalgo L. A. et al., 1996). Автор из 311 оперированных больных лишь у 4 больных выявил рак желчного пузыря с помощью УЗИ, а исследованием содержимого пузыря — у 11.
Вследствие быстрого роста в процесс вовлекается печень и регионарные узлы. Kazuhiro Jsakada et al. (1996) у 107 пациентов при раке желчного пузыря изучили регионарные и парааортальные лимфатические узлы при разных стадиях по TNM классификации. Лишь при Т1 не обнаружены метастазы в лимфоузлах, а при Т2 у 48% выявлены в регионарных и у 12% в парааор-тальных узлах, при ТЗ-Т4 у 73% в регионарных и 23% в парааортальных.
Поэтому обосновано мнение большинства хирургов о необходимости выполнения лимфаденэктомии для радикальности операций.
При локализации опухоли в области тела или дна отмечается прорастание ее в ткань печени. При этом удаление желчного пузыря необходимо провести вместе с тканью печени ложа желчного пузыря. Для этого Э.И.Гальперин, Ю.М.Дедерер (1987) рекомендует начинать холецистэк-томию от шейки, рассечь капсулу печени вокруг желчного пузыря и прорастающей из желчного пузыря опухоли и гупым путем выделить сосудистые ветви, подходящие к опухоли , начиная выделение от шейки желчного пузыря. Сосуды перевязываются, пересекаются, пузырь вместе с тканью печени удаляется. В нашей клинике применяется для этой цели криоульт-развуковой скальпель, позволяющий надежно осуществить гемостаз и повысить абластичность операции. Такие операции выполнены 8 больным. Редко удается осуществить операцию удаления желчного пузыря с резекцией правой половины печени (1 больной), так как при глубоком прорастании печени отмечаются метастазы в ней или по брюшине, имеет место асцит (10).
При прорастании опухоли в гепатохо-ледох (5 больных) имеет место метастазиро-вание, асцит и при этом выполнение даже паллиативной операции нецелесообразно. Использование до операции УЗИ и лапароскопии позволяет избежать эксплоративной лапаротомии.
Таким образом, половина больных по поводу рака желчного пузыря поступает в неоперабельной стадии заболевания. Появившаяся возможность своевременной диагностики, а самое главное своевременная хирургическая санация больных с желчекаменной болезнью с использованием современных технологий является залогом предупреждения данной патологии или своевременного его лечения в 1-2 стадию процесса.

Опухоли

admin — Sun, 13 Sep 2009 13:56:39 +0000

Для опухолей внутрипеченочных протоков наиболее точной, по мнению Капранова С.А., Кузнеповой В.Ф. (1994), является чрескожная фиброхолангиоскопия, дающая возможность визуально осмотреть протоки и произвести эндобилиарную биопсию для установления диагноза.
Что касается лапароскопии в диагностике рака желчных путей, то ее диагностические возможности скромные и во многом уступают ультрасонографии, абсолютно безопасному и неинвазивному методу, а лапароскопическая холепистохолангиография по информативности ниже ЭРХПГ. Роль лапароскопии заключается скорее всего в установлении операбельности процесса, когда данные УЗИ сомнительны.
В установлении распространенности пропесса на соседние органы, наличия мета-стазирования контрастирование желчных протоков ответа не дает. Здесь более информативны УЗИ, компьютерная томография, но диагностические возможности КТ в рас-позновании опухолей внепеченочных желчных путей значительно ниже, чем опухолей печени и желчного пузыря (Кармазоновс-кий Г.Г., Вишневский В.А., 1995).
Таким образом, дооперационная диагностика опухолевых поражений желчных путей сложна, требует от 5 до 7 дней, а фактор времени при наличии желтухи имеет решающее значение для прогноза исходов оперативных вмешательств. Поэтому, по мнению Гальперина Э.И. и Дедерер Ю.М.
(1987), обследование больного должно происходить по принципу "от простого — к сложному", расширение объема обследования с включением сложных инвазивных методов показано лишь в сомнительных случаях. Схема обследования больных с механической желтухой, которой мы пользуемся в течении многих лет вполне соответствует этому принципу и позволяет определить характер патологического процесса, локализацию его и уровень блока желчных путей в течение 4-5 дней.

Признаки рака

admin — Sun, 13 Sep 2009 13:56:06 +0000

Ультразвуковыми признаками рака супрадуоденального отдела холе-доха считаются ослабление УЗ-луча от области опухоли протока, изображение образования, связанного с протоками, высокий уровень расширения холедоха при отсутствии патологии со стороны большого дуоденального соска и поджелудочной железы. ЧЧПХГ дает более наглядное изображение, но об опасности его уже говорилось. Поэтому многие авторы более безопасным и более осуществимым методом при раке холедоха суп-радуоденальной локализации считают ЭРХПГ. Картина на холангиограммах зависит от степени обтурации просвета протока. При неполном блоке отмечается сужение просвета различной протяженности с неровными, нечеткими контурами, супрастенотическое расширение вышележащих отделов. При полном имеется обрыв нерасширенного холедо-
ха в области обтурации, вышележащие отделы не контрастируются.
Ультразвуковая диагностика рака дистальных отделов холедоха, большого дуоденального соска сложнее. Чаще со-нографией констатируют только факт блока желчных путей на этом уровне. Объясняется это тем, что визуализация дистального отдела холедоха, БДС затруднена. Однако с внедрением новых методик, в частности ультразвуковой томографии, позволяющей визуализировать желчные пути на всем протяжении, включая ампулу БДС, появилась возможность выявлять опухоли дистального отдела холедоха, БДС, головки поджелудочной железы, дифференцировать их между собой (Лапкин К.В. ссоавт., 1995). Информативность метода при раке желчного пузыря составляет 89,5%, раке желчевыводящих протоков — 96,3%, раке БДС -- 91,3%, раке головки поджелудочной железы — 97,4%. В литературе есть сообщение об еще одном перспективном методе диагностики рака внепеченочных желчных путей — лапароскопическом ультразвуковом сканировании. Оно осуществляется с помощью управляемого датчика, сочетающего в себе высокую частоту ультразвука (5-7,5 МГц), малые габариты (диаметр 10 мм), наличие цветного и импульсного Доплера. Поскольку при этом исключается интерпозиция полых газосодержащих органов, становится возможным детальное изучение протоков (Стрекаловский В.П., 1995). Метод ультразвуковой томографии пока широкого применения не получил, поэтому на сегодняшний день в диагностике опухолей дистального отдела холедоха и БДС из инструментальных методов ведущая роль принадлежит фиброгастро-дуоденоскопии и ретроградной холангио-панкреатографии. При ЭГДС по отсутствию или наличию желчи в двенадцатиперстной кишке можно сделать вывод о степени обтурации холедоха. Диагноз рака БДС не представляет труда уже при визуальном осмотре, но для гистологического подтверждения его необходима биопсия. При осмотре можно заподозрить рак головки поджелудочной железы на основании сдавления просвета двенадцатиперстной кишки, ригидности медиальной стенки, прорастания ее опухолью. Биопсия в этих случаях позволяет верифицировать диагноз. С учетом высокой информативности УЗИ и ЭГДС релаксационная дуоденография для диагностики рака головки поджелудочной железы в настоящее время не применяется, хотя Остапенко В.Г. (1988) считает ее необходимой и обязательной у всех больных с желтухой. Большинством авторов наиболее информативным методом в диагностике рака дистального отдела холедоха признается эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (Благитко Е.М., Никишин В.Н., 1995; Крендаль А.П., 1995; и др.). Метод при скрупулезной технике выполнения практически безопасен, частота канюляции большого дуоденального соска при достаточном опыте достигает 95,5%. Абсолютных противопоказаний к выполнению ЭРХПГ при вне-печеночном холестазе по мнению этих авторов на сегодня нет. В зависимости от степени обтурации контрастное вещество либо останавливается на уровне блока, либо определяется циркулярное сужение холедоха разной протяженности с неровными контурами, вышерасположенные отделы билиарного дерева при этом расширены, контрастируется расширенный желчный пузырь. При раке БДС отмечается либо его сужение с неровными контурами в отличие от доброкачественных стенозов, эктазия холедоха. Для уточнения протяженности опухолевого стеноза холедоха рекомендуют сочетать ЭГХПГ с чреспеченочной гепатохоланги-ографией. ЭРХПГ дает возможность морфологического подтверждения диагноза с помощью аспирационного забора смывов из холедоха с последующим цитологическим исследованием. Внедрение в практику пероральной холангиопанкреатос-
копии позволит визуально осмотреть общий желчный проток на всем протяжении, диагностировать опухоли и осуществить прицельную биопсию под контролем зрения. Харченко В.П. и соавторы (1992), T.R.Kurzawinski et al. (1996) наиболее результативными методами дооперапион-ной диагностики рака внепеченочных желчных путей на сегодня считают цитологическое исследование желчи, полученной из холедоха при ЭРХПГ, чрескожную прецизионную пункцию опухоли под контролем компьютерной томографии и эн-дохоледохеальную биопсию.

Желудок

admin — Sun, 13 Sep 2009 13:55:48 +0000

Вторым этапом диагностики необходимо отдифференцировать опухолевую механическую желтуху от обтурационного холестаза на почве других хирургических заболеваний, прежде всего желчнокаменной болезни, холедохолитиаза. Желтухой желчнокаменного происхождения страдают чаще женщины среднего и пожилого возраста, имеется характерный анамнез с наличием приступообразных болей в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, сопровождающимися рвотой. Желтуха обычно развивается сразу после приступа, носит решитируюший характер. Отсутствует похудание больных. Гораздо сложнее отличить опухолевую желтуху от паразитарной, возникающей на почве опи-сторхоза, альвеококкоза, эхинококкоза. Она также характеризуется отсутствием выраженного болевого синдрома, предшествующего желтухе, нередко истощением больных. В диагностике имеет значение проживание больных в определенной местности, род занятий, но вместе с тем хорошо известен факт, что в местностях с широким распространением описторхоза рак органов обитания паразитов (печень, протоки) встречается в несколько раз чаше.
Задача второго этапа также в большинстве случаев решается при помоши ультразвукового исследования. Визуализировать саму опухоль желчных протоков в виде дефекта наполнения, концентрического сужения протоков удается редко, но по картине эктазии вышележащих отделов желчных путей, их характерному обрыву при отсутствии эхографических признаков холедохолитиаза с дозой вероятности можно предположить опухолевое поражение протоков (КинзерскийА.Ю. исоавт., 1995). Что касается рака желчного пузыря, то на сегодняшний день УЗИ считается ведущим методом диагностики.
Задачи диагностики механической желтухи опухолевого генеза приходится конкретизировать. Они сводятся к следующему: 1) установить происхождение опухолевого процесса — первичное или вторич-
ное; 2) установить локализацию рака желчных путей — проксимальная или дисталь-ная; 3) поставить топический диагноз — печеночные протоки, холедох, желчный пузырь, большой дуоденальный сосок; 4) установить степень местного распространения первичного опухолевого очага; 5) имеется или нет метастазирование и каков его характер. От правильного ответа на эти вопросы зависит врачебная тактика — оперировать, не оперировать, объем и характер оперативного вмешательства.
Топическая диагностика рака билиар-ного дерева сложна. Поданным Н.Н.Блохи-на (1982), топический диагноз рака до операции был поставлен всего у 60,6% больных. Внедрение в практику новейших методик значительно улучшило этот показатель.
Значительными диагностическими возможностями в установлении локализации рака желчных путей обладает ультразвуковое исследование. В диагностике рака желчного пузыря, как уже говорилось, уль-трасонографии отводят ведущую роль. Точность ее при квалифищфованном и методически верном выполнении может достигать 88,8% (Охотников О.И., 1995). Приэкзофит-ной форме на фоне просвета пузыря определяется гиперэхогенное неоднородное с псевдоподиями и узурами образование на широком основании, недифференщгрующееся от окружаюшей стенки. При диффузно-ин-фильтративной форме отмечается значительное неравномерное утолшение стенок желчного пузыря. По инфильтрации окружаюшей пузырь печеночной паренхимы, плохо различаемой наружной стенки в этой юне можно судить о распространении процесса на печень. Однако диагноз считают неоспоримым лишь при его шггологической верификации при помощи аспирационной биопсии содержимого и стенок пузыря под контролем сонографии.
При "гилюсной" локализации опухоли протоков увидеть достоверный при-щак — дефект наполнения — удается редко. В большинстве случаев по расширению печеночньк протоков и обрыву тени их в области ворот печени можно заподозрить рак этой локализации. Для подтверждения диагноза требуется прямое контрастирование желчных протоков. Тугое заполнение протоков в этой зоне удается получить только при чреспече-ночной гепатохолангиографии, именно она считается наиболее информативной для диагностики рака "гилюсной" локализации (Иванов В. И., 1994; Альбицкий В.Б., Точил ов А.А., 1995). Поданным Капранова С.А., Кузнецовой В.Ф. (1995), чувствительность чрескожной чреспеченочной гепатохолангиографии составила 95,2%, специфичность была ниже — 85,7%. Но ЧЧПХГ — это инвазивный метод исследования, она чревата развитием у больных с длительной желтухой серьезных для жизни осложнений (кровотечение, желче-истечение). Количество этих осложнений может быть уменьшено, если холангиог-рафия производится под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии, чувствительность при этом составляет 95,6% (Мирошников Б.И., Балабушкин И.А., 1992).