Наблюдения за больными в отдаленные сроки после резекции печени по поводу альвеококкоза показали , что у ряда из них наблюдаются рецидивы заболевания. Они зависят либо от нерадикальности вмешательства, когда оперирующий хирург не полностью удаляет паразитарный узел, оставляя часть его, либо просматривает небольшие внутрипеченочные метастазы, расположенные непосредственно вблизи паразитарной "опухоли" при операции эк-скохлеации. Объективное исследование выявляет вновь наличие плотного узла в печени в месте ранее произведенной операции. Диагностика рецидивов альвеококкоза после радикальных операций чрезвычайно затруднительна, особенно если узлы располагаются в зонах печени, недоступных пальпации. Если рецидив альвеококкоза распознан до того, как паразитарный узел пророс, элементы ворот печени и нижнюю полую вену, возможно произвести повторную резекцию (ререзекцию печени). По поводу истинных рецидивов альвеококкоза Б.И.Альперович радикально оперировал 4 больных, из которых двое ранее оперированы в других лечебных учреждениях. Трое больных после резекций поправились (рис. 344). Операции осуществлены через 4,5, 6 и даже 10 лет после первого вмешательства.
Исходы резекции печени при альвео-коккозе значительно варьируют летальность в зависимости от количества произведенных операций и опыта хирурга и составляет, по сводным статистикам, от 10,2% (Е.К.Селезнев) до 18,5% (Б.С.Гудимов). За последние годы в связи с достижениями ге-патохирургии и накоплением опыта летальность уменьшилась. Б.И.Альперович на 152 резекции преимущественно большого объема, повторных вмешательств и расширенных операций потерял 10 больных — 6,5%. Отдаленные результаты резекций печени при альвеококкозе хорошие. Больные достаточно хорошо компенсируют потерю даже значительных участков печени. Б.И.Альперович описал больную, которая после резекции 6 сегментов печени по поводу альвеококкоза через год успешно родила здорового ребенка и занималась домашней работой.
Archive for the ‘Эхинококкоз и альвеококкоз печени’ Category
Наблюдения за больными в отдаленные сроки после резекции печени
Воскресенье, сентября 13, 2009Тяжесть вмешательства на печени
Воскресенье, сентября 13, 2009Тяжесть вмешательства на печени, неудовлетворительные исходы их исключали возможности повторных операций на печеночной ткани при альвеококкозе. Повторные оперативные вмешательства на печени большей частью ограничивались выскабливанием свищей после дренажа полостей распада паразита или выжиганием паразитарной ткани термокаутером (В.А.Ж-мур, Е.Я.Миронов, Branner). Разработанная методика резекции печени по принципам атипичной резекции с накоплением опыта дала возможность в ряде случаев осуществить радикальные резекции печени после пробных и паллиативных операции, произведенных в других лечебных учреждениях. Всего радикально оперировано 27 больных с альвеококкозом. Повторные операции при альвеококкозе трудны технически как вследствие выраженного спаечного процесса, так и вследствие значительного нарушения обычных топографо-анатоми-ческих соотношений, наступивших после предыдущей операции. При составлении плана предстоящего вмешательства неоценимую помощь оказывает ультразвуковое исследование, дающее возможность выяснить истинные взаимоотношения паразитарного узла с магистральными сосудами ворот. Благодаря повторной резекции печени удалось радикально прооперировать 27 больных после паллиативных вмешательств.
Резекции печени
Воскресенье, сентября 13, 200975% вмешательств относятся к обширным резекциям печени, когда удаляются доли, половины органа, или к расширенным операциям. Во время резекции после лапаротомии определяется объем предстоящей операции и возможность ее осуществления. Ь.И.Альперо-вич считает возможным производство резекции печени при любом объеме поражения, если не заинтересованы элементы ворот и нижняя полая вена или тотального поражения. При этом операцией выбора является атипичная резекция печени по разработанной методике Б.И.Альпе-ровича. Метод и оперативная техника подробно описаны в соответствующей главе. Разработанная методика позволяет успешно осуществлять резекции печени достаточно большого объема — геми-гепатэктомии и расширенные гемигепа-тэктомии. Особенности роста паразита дают возможность производить даже более обширные вмешательства — вплоть до удаления шести сегментов печени с благоприятным исходом. Этот факт определяется особенностями резекции печени при аль-веококкозе. Они заключаются в следующем. В связи с токсическим воздействием на организм хозяина в отделах печени, прилегающих к паразитарному узлу, развиваются склеротические процессы с развитием соединительной ткани, что ведет к уплотнению печеночной паренхимы. Этот факт позволяет довольно свободно затягивать блоковидные швы, употребляющиеся для предварительного гемостаза и, следовательно, уменьшают кровопотерю во время резекции. Кроме того, в связи со сравнительно медленным ростом альвеококково-го узла, непораженные отделы печени подвергаются гипертрофии, что обеспечивает достаточную компенсацию после удаления даже значительных участков печени, замещенных паразитарной тканью. В клинике успешно резецированы достаточно большие участки печени — до 1500 г и более. Наличие двойной или множественной локализации паразитарных узлов в печени большинство авторов считали противопоказанием для осуществления радикальной операции. В 1956 году Б.И.Альперович впервые резецировал одномоментно узлы альвеококка из правой и левой половин печени. Во время повторной лапаротомии через 9 лет после операции в печени рецидива альвеококка не обнаружено. За последующие годы им успешно сделаны одномоментные резекции печени у 11 больных без летальных исходов. Когда паразитарные узлы достигают больших размеров, целесообразно разделять вмешательство на два этапа с перерывом в два месяца. За это время успевает развиться компенсаторная гипертрофия непораженных отделов печени, и больной легче переносит оперативное вмешательство. В клинике осуществлено 14 двухмоментных резекций печени без летальных исходов. Аналогичные операции осуществляли также И.Л.Б-регадзе и П.С.Миронов. При производстве радикальных операций основным является не величина удаляемого участка печени, а взаимоотношения паразитарного узла с сосудами и протоками ворот печени и нижней полой веной. В случаях, когда эти образования не захвачены паразитарным узлом, возможно произвести радикальную операцию. При этом наличие единичных отдаленных метастазов или прорастание в соседние органы не являются препятствием для производства резекции печени. Б.И.Альперович успешно осуществил и описал резекции значительных участков печени при прорастании альвеококка в диафрагму, брюшную стенку, желчный пузырь, толстую кишку. Также резекции печени с одновременным или двухмоментным удалением единичных отдаленных метастазов успешно провели при метастазах в поджелудочную железу и головной мозг Б.И.Альперович и в легких В.С.Семенов.
Вмешательства при альвеококкозе
Воскресенье, сентября 13, 2009Все вмешательства при альвеококкозе могут быть разделены на две большие группы — радикальные и паллиативные операции. К радикальным операциям относится одна — резекция печени.
А.Н.Великорецкий, А.Т.Лидский, В.М.Мыш, А.А.Опокин, С.СЮдин, В.С.Семенов считали эту операцию единственным методом, позволяющим излечить больного. Резекция печени — это удаление участка ее вместе с паразитарным узлом в пределах здоровых тканей. Описывая свое первое наблюдение резекции печени в России, В.М.Мыш утверждал, что его наблюдение принадлежит к числу тех случаев, когда "оперативное лечение могло быть проведено в форме единственно радикальной, т.е. в виде удаления участка печени, пораженного паразитом". Первая резекция печени при альвеококкозе произведена в 1896 i. Brims, а первую резекцию печени при этом заболевании в России осуществил в Томске В.М.Мыш в 1912 г. К 1969 г., по имеющимся данным, в мире сделано 315 резекций печени при альвеококкозе. В последующие годы с развитием хирургии печени и улучшением качества диагностики количество радикальных операции при альвеококкозе резко возросло. Так, Ю.М.Дедерер, Ю.М.Лубенский и РА.Ни-хинсон, В.А.Журавлев располагают более чем ста наблюдениями резекций печени при альвеококкозе. Б.И.Альперович лично произвел 152 резекции печени, в основном большого объема. Вероятно, это самый большой клинический материал по резекциям печени при этом заболевании. Объем произведенных резекций печени при альвеококкозе представлен в таблице.
Лечение альвеококкоза
Воскресенье, сентября 13, 2009Человек, заболевший альвеококкозом, подвергается смертельной опасности. Особенности роста паразитарного узла в печени, его способность инфильтрировать окружающие ткани, прорастать в жизненно важные образования печени и соседние органы, давать метастазы в легкие и мозг, а гакже приводить к опасным для жизни осложнениям дают возможность сравнивать это заболевание со злокачественными опухолями по тем тяжелым прогностическим перспективам, которое оно несет больным.
Ввиду того, что до настоящего времени попытки общего воздействия на организм и местного лечения альвеококкоза пока остаются вспомогательными, хирургическое лечение является основным в терапии этого заболевания. В то время как большинство зарубежных исследователей, описывая свои наблюдения, высказывались о бесперспективности попыток лечения этого заболевания, ряд отечественных ученых утверждали о возможности такого. Попытки хирургического пособия при альвеококкозе предпринимали А.А.Бобров, В.М.Мыш, С.С.Юдин и др. Развитие хирургии печени позволило достаточно подробно разработать хирургические пособия при альвеококкозе и получить при этом ободряющие результаты. Большая заслуга в этом принадлежит И.Л.Ьрегадзе, В.С.Семенову, Ю.М.Дедереру, Б.И.Альперови-чу и ряду других авторов.
Разрез альвеококкового узла
Воскресенье, сентября 13, 2009На разрезе альвеококкового узла печени он имеет характерный вид в виде беловатой, ноздреватой поверхности, похожей, по мнению ИЛ.Брегадзе, на свежеиспеченный хлеб. Нередко на разрезе препарата видно, что паразитарная ткань в виде языков распространяется по ходу протоков, придавая краям узла зазубренный вид. У поверхности печени узелки уплотняются, сливаются и образуют слоистую беловатую поверхность. Некоторые пузырьки достигают больших размеров (3-5 мм), но в большинстве случаев они меньше. Признаки портальной гипер-тензии чаще говорят об альвеококкозе, поскольку при раковом поражении печени они не успевают развиться. Таким образом, прижизненная диагностика альвеококкоза вполне возможна. Она строится на основании знания клиники заболевания, наличия плотного узла в печени, данных лабораторного исследования и результатов специальных методов. из которых безусловно на первом месте стоит ультразвуковое сканирование, а также ангиография, лапароскопия и компьютерная томография.
Операционная диагностика альвеококкоза печени
Воскресенье, сентября 13, 2009Операционная диагностика альвеококкоза печени не всегда легка. Редкость заболевания, наличие каменистой плотности узла или узлов в печени, возможность обнаружения плотных региональных лимфатических узлов в брюшной полости, пораженных метастазами, в большинстве случаев могут симулировать опухоль печени. Распадающийся узел альвеококка также легко спутать с абсцессом печени или распадающейся опухолью. Многие исследователи считают, что, точно диагноз альвеококкоза возможно установить только после гистологического исследования препарата. В литературе достаточно описаний ошибочной операционной диагностики альвеококкоза. Операционная диагностика альвеококкоза требует опыта. Среди больных, оперированных в клинике, только дважды операционная диагностика была ошибочной. Мы убеждены, что в абсолютном большинстве случаев возможно безошибочно поставить диагноз альвеококкоза. Паразитарный узел в печени имеет характерный вид. В большинстве случаев это плотный узел беловато-желтоватого цвета, располагающийся в толще органа и выходящий на поверхность в виде округлой формы беловатой площадки, совершенно гладкой как бильярдный шар. По периферии узла всегда можно увидеть и прощупать неровности от мелких узелков альвеококка, которые в виде венчика окружают гладкую поверхность узла, придавая ей фестончатый вид. Окраска узла в различных случаях варьируется от желтовато-белого до почти совершенно белого цвета. В тех случаях, когда узел не выходит на поверхность печени, только приближаясь к ней, можно видеть, как печень над узлом уплотняется, приобретая мелкобугристый вид. При пункции узла в ряде случаев можно получить сливкообразный гной или мутную жидкость с хлопьями. При больших узлах, сдавливающих или прорастающих ворота печени, непораженные отделы ее застойны, типа мускатной печени, нередко циротичны. При поражении лимфатических узлов альвеококком последние выглядят как плотные беловатые образования, весьма похожие по внешнему виду на туберкулезные лимфоузлы. От последних они отличаются большой плотностью и наличием характерных альвеокок-ковых узлов в печени. Окончательное суждение об альвеококковом поражении лимфоузлов можно высказать только после гистологического исследования.
Наличие узла в печени
Воскресенье, сентября 13, 2009По ее данным, метод позволяет выявить наличие узла в печени у 93,3% обследованных, а определить характер заболевания у 85% больных. Т.Н.Ярошкина выявила 4 основных типа ультрасонографической картины у больных альвеококкозом в зависимости от формы болезни и стадии ее развития, а также наличия тех или иных осложнений. По первому типу в печени определяется гомогенное объемное образование неправильной формы с неровным нечетким контуром, представленное эхосигналами средней зернистости. Во втором типе паразитарный узел представляется как гиперэхогенное образование неправильной формы с нечеткими контурами, представленное эхосигналами повышенной интенсивности различных степеней, часто с акустической тенью за наиболее плотными его включениями. В третьем типе изображения, которое Т.Н.Ярошкина называет кистозной формой, имеется гиперэхо-генное образование неправильной формы с эхонегативным включением больших размеров внутри, с неровным внутренним и внешним контурами. Так выглядит эхографически паразитарная каверна — полость распада внутри паразитарного узла. Это изображение не позволяет выявить ни один из специальных методов исследования. Наконец, четвертый тип изображения представляет собой включения каменистой плотности на фоне неизменной паренхимы печени. Кроме того, Т.Н.Ярошкина разработала ультразвуковую диагностику осложнений альвеококкоза и дифференциальную диагностику его от эхинококкоза и опухолей печени.
Компьютерная томография
Воскресенье, сентября 13, 2009Компьютерная томография дает много данных для выявления альвеококкоза. С помощью этого метода можно установить наличие в печени паразитарного узла, выяснить его топографию достаточно точно. Метод имеет два недостатка при несомненных достоинствах точности и сравнительной безопасности — это возможность выяснить с его помощью характер процесса и взаимоотношения паразитарного узла с элементами ворот.
Ультразвуковое исследование за последние годы существенно изменило наши представления об инструментальной диагностике альвеококкоза. При полной безопасности для больного и врача возможности многократного применения метод позволил получать исчерпывающие данные как о наличии патологического процесса в печени, так и о его характере, распространенности и взаимоотношениях паразитарного узла с крупными трубчатыми структурами печени (крупные сосуды ворот органа, нижняя полая вена, желчные протоки). Метод также дает возможность выявить наличие полостей распада в паразитарных узлах, то есть получить исчерпывающую информацию о патологическом процессе, и дает возможность хирургу в дооперацион-ном периоде построить с достаточной степенью вероятности план предстоящего вмешательства. Метод настолько информативен, что позволил в последние годы в большинстве случаев отказаться от применения сцинтиграфии печени, компьютерной томографии и ангиографии за исключением спорных и неясных случаев. В клинике детально изучен Т.Н.Ярошкиной.
Сканирование печени с помощью радиоактивных изотопов
Воскресенье, сентября 13, 2009Сканирование печени с помощью радиоактивных изотопов весьма успешно используется в диагностике альвеококкоза. Его внедрили в клинику и изучили Н.И.Ту-мольская, И.Л.Брегадзе, Р.Я.Шеффер. При альвеококкозе печени на гепатосканограм-мах видны холодные узлы (дефекты накопления) соответственно расположению паразитарного узла в печени. По утверждению многих авторов, метод позволяет выявлять узлы диаметром 2-3 см. В то же время метод не позволяет установить этиологию образования в печени, а также судить о взаимоотношениях его с элементами ворот органа. Метод имеет свои достоинства — возможность при практической безопасности выявлять наличие в печени узлов паразита или опухоли. Использование в целях диагностики других более современных и более совершенных методов значительно снизило интерес к изотопному исследованию при альвеококкозе.