Частная гепатология » Эхинококкоз и альвеококкоз печени

Желчеотводящие операции

admin — Tue, 20 Apr 2010 08:24:56 +0000

При аль-веококкозе желчеотводящие операции длительное время не проводились, и большинство хирургов отрицательно относятся к применению их у тяжелых больных со значительным поражением печени. К 1965 году в литературе опубликовано всего 28 желче-отводящих операций при альвеококкозе (ИЛ.Брегадзе и П.АСеменов, 1965; Я.Д.Витебский, 1964; А.А.Мельников, 1956; В.С.Семенов, 1961; В.АСухов и А.Б.Русаков, 1963; В.С.Шапкин, 1964; Baumgartner, 1959; Koch, 1956; Nicoladoni, 1902; Stucke, 1959). Впоследствии подобные вмешательства стали осуществляться чаще. И.Л.Бре-гадзе сообшил о 13 операциях. Большое количество вмешательств (более 60 операций) произвели Ю.М.Дедерер, А.И.Краковский и Н.С.Макоха. Применение этих вмешательств представляет значительные трудности для хирурга. При развитии механической желтухи в абсолютном большинстве случаев поражение печени настолько значительно, что даже при успешном отведении желчи в кишечник больные быстро погибают от основного страдания. Из желчеотво-дящих операций заслуживают внимания холангиохолецистомия по Я.Д.Витебскому и транспеченочное дренирование печеночных протоков по Praderi-Smith. Вмешательства с интубацией протоков по Ю.М.Дедереру и холангиоэн-теростомия в различных модификациях не получили практического распространения.

Пересадка желчных и гнойных свищей в кишечник

admin — Tue, 13 Apr 2010 08:25:31 +0000

Эти вмешательства имеют практическое значение по двум причинам. Наружное отведение желчи при альве-ококкозе ведет к формированию стойкого желчного свища, поскольку вследствие патологического процесса не имеется перспектив восстановления пассажа желчи в кишечник естественным путем. Длительное существование желчных свищей ведет к серьезным расстройствам в организме, объединяемым понятием ахолической болезни (И.Л.Брегадзе, П.А.Иванов). Во-вторых, после операции дренирования паразитарных каверн (марсупиализации) и кус-кования паразитарных узлов с марсупиали-зацией нередко формируются неполные или полные желчные свищи, которые также вызывают серьезные расстройства и« причиняют косметические неудобства больным. В клинике для ликвидации таких свищей применяется операция подкожной или внутрибрюшинной фистулоэнтеростомии. При альвеококкозе это вмешательство характеризуется некоторыми особенностями. Наружное отверстие свища во многих случаях имеет большие размеры, особенно при свищах после широкого дренирования паразитарных каверн. В связи с этим Б.И.Альперович предложил осуществлять это вмешательство на пучке потерянных дренажей. При этом линия швов анастомоза надежно защищена дренажами, а закупорка одной из трубок не вызывает желчной гипертензии. В послеоперационном периоде дренажи отторгаются в просвет кишечника, а стриктуры анастомоза не происходит из-за достаточно большого диаметра его. В связи с тем, что при фистулоэнтеростомии приходится сшивать разнородные ткани, а стенки свища рубцово изменены, нередко в первые дни после операции наблюдается подтекание желчи из линии анастомоза. В связи с этим мы предпочитаем помещать анастомоз в подкожной клетчатке во избежание развития послеоперационного желчного перитонита. В клинике подобные вмешательства произведены 18 больным. Трое из них после операции погибли. У остальных результат оказался положительным.

Операции при прорывах полостей распада

admin — Tue, 06 Apr 2010 08:25:39 +0000

При прорыве полости распада в брюшную полость больному угрожает опасность гибели от гнойного перитонита. Несмотря на то, что содержимое каверн в большинстве случаев стерильно, гибель больного наступает довольно быстро. Единственный шанс спасти больного — экстренное оперативное вмешательство. Оно заключается в немедленной широкой лапа-ротомии, дренировании и тампонаде полости распада, туалете и дренировании брюшной полости как при любом распространенном перитоните. Б.И.Альперович наблюдал двух больных с прорывами полостей распада в брюшную полость. Одного из них удалось спасти путем экстренной операции. Прорыв полости распада в плевральную полость также требует дренирования и санации плевральной полости по общим правилам и, если позволяет состояние больного, и марсупиализации полости распада.

Операции при желчно-бронхиальных свищах

admin — Mon, 29 Mar 2010 08:26:11 +0000

Подобное осложнение при эхинокок-козе описано рядом автором (РА.Варшавер, 1938; С.А.Абрамович, 1949; Ю.М.Емельянова, 1959; Р.В.Кузнецов, 1964 и др.).
При альвеококкозе такое осложнение описали В.Е.Предтеченский (1895), Л.Ф.Ла-рина-Ходкевич (1954), Ю.М.Дедерер (1968), В.МЛюдкова (1969), Б.ИАльперович (1967, 1972, 1983). Б.И.Альперович наблюдал 16 больных с желчно-бронхиальными свищами. У шести свищи закрылись самостоятельно, у пяти оперативное вмешательство не производилось по разным причинам. Один больной умер без операции. Четверо оперировано. При этом осложнении процесс в печени, как правило, бывает неоперабельным. Тяжесть состояния больного не дает возможности осуществить большое оперативное вмешательство. Операцией выбора является торакотомия или торако-лапаротамия. Простое разобщение свища, как-то осуществленное А.А.Бобровым (случай В.Е.Предтеченского), на современном уровне развития хирургии недостаточно. Вмешательство заключается в разобщении свища, ушивании свища или резекции легкого и дренировании полости распада аль-веококкового узла. У одной больной удалось сочетать ликвидацию свища с радикальным вмешательством на печени. Приведем сведения об этой больной.

Пример заболевания

admin — Mon, 22 Mar 2010 08:26:29 +0000

Больная Ш., 25 лет, поступила в клинику на носилках 10/V 1969 г. с жалобами на резкое истощение, слабость, частый мучительный кашель с обильным отделением желчной мокроты (до 1500 мл в сутки). В декабре 1968 г. в одной из клиник Москвы ей были осуществлены паллиативная резекция правой доли печени и желчеотводя-щая операция по поводу альвеококкоза.
По жизненным показаниям решено больную оперировать. Операция 2/VI1969 г. Произведена тораколапаротомия в VI меж-реберье справа с резекцией ребра. Вскрыта полость, занимающая правую половину печени, в которой среди гноя и желчи обнаружен секвестрирующийся остаток узла альве-ококка размером 10x8 см. В полость открывается несколько базальных бронхов. Свищи ушиты шелком. Альвеококковый узел удален. Полость обработана настойкой йода и тампонирована. В послеоперационном периоде полость зажила вторичным натяжением. Выписана с точечным желчным свищом. Через полгода повторно обследована. Свиш закрылся. Больная прибавила 20 кг массы.
Нехирургическое лечение альвеококкоза, к сожалению, в настояшее время практически бесперспективно. Изучение сарко-лизина. производных мебендозола и другие препараты пока не дало убедительных результатов. Использование криохирургической техники значительно повысило перспективность лечения больных, особенно при осуществлении им радикальных или паллиативных резекций печени. Отдаленные результаты этих операций хорошие. Паллиативные вмешательства продляют жизнь больных, иногда на годы.

Операция кускования паразитарного узла

admin — Sun, 13 Sep 2009 08:24:30 +0000

О возможности удаления паразитарного узла писали Г.И.Волынцев (1900), ВА.Жмур (1952). Впервые ее осуществил А.А.Бобров. У больных с большими паразитарными узлами, прорастающими на значительном протяжении в жизненно важные органы, возможно произвести кускование паразитарной "опухоли", почти не содержащей кровеносных сосудов, с последующим вшиванием кратерообразного дефекта в края раны (марсупиализация). После обнажения печени и ревизии из паразитарного узла вырезают слой за слоем. Нож хирурга не должен выходить за пределы паразитарной "опухоли". Остается слой паразитарной ткани по периферии узла тол-шиной 1-2 см, представляющий собой активную зону паразита. Края полученного корытообразного дефекта подшивают к краям раны. Полость тампонируют. Воздействие на оставшуюся паразитарную ткань осуществляют путем введения пара-зитоцидных веществ или криодеструкции (рис. 349). В послеоперационном периоде возможно воздействие на паразита. Отторжение секвестров паразитарной ткани происходит медленнее. Возможны аррозион-ные кровотечения и желчеистечение в послеоперационном периоде. Кровотечения вследствие аррозии крупных сосудов возможны и в отдаленном послеоперационном периоде, и даже через длительное время после вмешательства

Операция марсупиализации

admin — Sun, 13 Sep 2009 08:24:08 +0000

Операция марсупиализации — дренирования паразитарных каверн. Это вмешательство осуществляется при больших полостях распада при осложненном альвеокок-козе. В тех случаях, когда имеется большая полость распада, а паразитарная ткань составляет только стенки этой полости толщиной 2-5 см, целесообразно такую полость опорожнить во время оперативного вмешательства. При этом после вскрытия полости удаляется гнои и секвестры паразита. В ряде случаев после этой процедуры удается осуществить, вследствие изменения топографо-анатомических соотношений, либо радикальную, либо паллиативную резекцию печени. Если это оказывается невозможным, то края образовавшейся кистовидной полости подшивают к краям операционной раны. Этим достигается несколько целей — уменьшается интоксикация в связи с удалением большого количества продуктов распада, вследствие гнойного процесса в послеоперационном периоде происходит гибель значительного количества паразитарных элементов с последующей секвестацией и отхождением их через рану, также возможно воздействие на остающуюся паразитарную ткань в послеоперационном периоде. С введением в клинике криохирургических методов после марсупиализации или во время операции осуществляется кри-одеструкция паразита, что значительно ускоряет процессы отторжения паразитарной ткани в рану. Несмотря на недостатки операции (длительное существование гнойной раны с потерей белков и возможностью образования желчно-гнойных свищей), операция должна занять свое место в арсенале вмешательств при альвеококкозе. При благоприятном течении, когда большая часть паразитарной ткани отторгается через рану и образуется небольшая полость с гнойно-желчным отделяемым, в ряде случаев возможно осуществить во время повторного вмешательства радикальную резекцию печени или паллиативную резекцию или пересадить гнойно-желчный свищ в кишечник. В клинике наблюдались случаи значительной ремиссии у больных после марсупиализации в сроки до семи лет. Но все же это вмешательство остается паллиативным, поскольку остается в печени значительное количество паразитарной ткани. Операции марсупиализации осуществляли многие хирурги.

Паллиативные резекции

admin — Sun, 13 Sep 2009 08:23:41 +0000

Паллиативные резекции — самые "радикальные" из паллиативных операций. Они предусматривают удаление участков паразитарной ткани в пределах здоровых отделов печени, за исключением небольших пластинок в опасных зонах, недоступных оперативному воздействию хирурга (элементы ворот печени, нижняя полая вена). Паллиативные резекции показаны, когда паразитарный узел в одном месте захватывает жизненно важные неудалимые образования ворот печени, а в остальных отделах может быть удален в пределах здоровых тканей. По своему объему и травматичнос-ти эти вмешательства в некоторых случаях даже превосходят радикальные резекции печени, поскольку осуществляются по принципам резекции печени при значительно большем поражении органа паразитарным узлом у больных с более или менее выраженными явлениями печеночной недостаточности. Этим объясняется значительно больший риск подобных вмешательств. В клинике осуществлено 83 паллиативных резекции печени. В то же время необходимо подчеркнуть необходимость воздействия на остающиеся участки паразитарной ткани, что значительно повышает эффективность вмешательства. В прежние годы это воздействие осуществлялось путем обработки остающихся паразитарных участков формалином, трипафлавином, сар-колизином или ТЭПАЛЬ. С введением в клинику криохирургических методов операцией выбора стала криодеструкция оставшихся участков паразитарной ткани. Изученные Ю.Д.Дедерером, Н.П.Крыловой и Б.И.Альперовичем отдаленные результаты паллиативных резекций позволили прийти к заключению о целесообразности подобных вмешательств, поскольку по удельному весу хороших отдельных результатов они приближаются к резекциям печени. В сроки до 12 лет большинство больных чувствуют себя хорошо и большинство из них вернулись к нормальной жизни и работе. Операция паллиативной резекции печени технически производится аналогично радикальной операции по принятой в клинике методике с предварительным гемостазом в виде наложенных гемостатических блоковидных швов и окончательным гемостазом в виде лигатуры сосудисто-протоковых структур в плоскости разреза. Участок на сосудах ворот печени или на стенке нижней полой вены оставляется толщиной около 0,5 см и площадью 3-5x1-2 см.

Сведения об операциях

admin — Sun, 13 Sep 2009 08:23:18 +0000

В литературе к 1966 г. имелись сведения всего о 256 паллиативных операциях. Около 100 к тому же времени сделали ИЛ.Брегад-зе и Ю.М.Дедерер. По опубликованным данным к 1970 г., в мире было осуществлено около 320 паллиативных операций. Клиника располагает сведениями о 200 больных, которым осуществлены паллиативные операции при этом заболевании. Г.А.Моргунов разделяет все паллиативные операции на 1) паллиативные резекции альвеококка, 2)дре-нирование альвеококка (дренаж полости распада и нераспавшегося узла), 3) желчеот-водяшие операпии, 4) комбинированные операции. Б.И.Альперович предлагал в 1972 г. паллиативные операции делить на три группы: 1) операции, имеющие целью воздействие на паразитарный узел, 2) операции, облегчающие тяжелое состояние больного без воздействия на паразитарный узел (желчеотводящие операции, пересадка свищей в кишечник, вмешательства по поводу портальной гипертензии и др.), 3) операции по поводу некоторых осложнений альвеококка. Впоследствии Б.ИАльперович предложил другую, более совершенную классификацию паллиативных вмешательств, выбранную на основании увеличения опыта и появления новых операций. Она включает в себя деление на следующие группы: 1) паллиативные резекции печени, 2)операции марсупиализации — дренирование паразитарных каверн, 3) операции кускования паразита с последующей марсу-пиализацией, 4) желчеотводящие операции, 5) пересадка гнойных и желчных свищей в кишечник, 6) операции при прорывах полостей распада в полости тела, 7) операции при желчно-бронхиальных свищах.
Принципы, по которым строится паллиативное вмешательство, представляются следующим образом. Операция должна быть предельно простой технически и иметь для больного наименьший риск. Необходимо стремиться к максимальному удалению паразитарной ткани. Обязательным условием успеха паллиативного вмешательства на паразитарном узле является воздействие на остающуюся паразитарную ткань для создания условий, неблагоприятных для жизнедеятельности остающихся частей паразитарного узла. Без этого вмешательства теряют свой смысл. Исключением из этих правил являются паллиативных резекции, которые будут освещены отдельно. С внедрением в клиническую практику криохирургических операций открылись новые перспективы для лечения этих больных.

Паллиативные операции

admin — Sun, 13 Sep 2009 08:22:56 +0000

Несмотря на блестящие достижения хирургии печени, число больных альвеококкозом, которым можно сделать радикальную операцию, остается пока сравнительно небольшим. Операбельность в разные годы колеблется, оставаясь в среднем равной в лучших специализированных центрах не выше 20-25% (В.А.Журавлев, Б.И.Альперович и др.). В течение ряда лет не отмечалось увеличение операбельности, несмотря на совершенствование методов диагностики и хирургического лечения. В связи с этим встает принципиальный вопрос о целесообразности и возможности производства паллиативных операций этим больным.
В.С.Семенов длительное время считал, что при альвеококкозе, как при раке печени, возможно либо радикальное вмешательство в виде резекции печени, либо пробная лапаротомия, свидетельствующая о бессилии врача. Благодаря работам И.Л.Ьрегадзе, Ю.М.Дедерера и их школ. вопрос о целесообразности паллиативных операций при альвеококкозе следует считать решением в пользу последних.