О возможности удаления паразитарного узла писали Г.И.Волынцев (1900), ВА.Жмур (1952). Впервые ее осуществил А.А.Бобров. У больных с большими паразитарными узлами, прорастающими на значительном протяжении в жизненно важные органы, возможно произвести кускование паразитарной "опухоли", почти не содержащей кровеносных сосудов, с последующим вшиванием кратерообразного дефекта в края раны (марсупиализация). После обнажения печени и ревизии из паразитарного узла вырезают слой за слоем. Нож хирурга не должен выходить за пределы паразитарной "опухоли". Остается слой паразитарной ткани по периферии узла тол-шиной 1-2 см, представляющий собой активную зону паразита. Края полученного корытообразного дефекта подшивают к краям раны. Полость тампонируют. Воздействие на оставшуюся паразитарную ткань осуществляют путем введения пара-зитоцидных веществ или криодеструкции (рис. 349). В послеоперационном периоде возможно воздействие на паразита. Отторжение секвестров паразитарной ткани происходит медленнее. Возможны аррозион-ные кровотечения и желчеистечение в послеоперационном периоде. Кровотечения вследствие аррозии крупных сосудов возможны и в отдаленном послеоперационном периоде, и даже через длительное время после вмешательства
Archive for the ‘Эхинококкоз и альвеококкоз печени’ Category
Операция кускования паразитарного узла
Воскресенье, сентября 13, 2009Операция марсупиализации
Воскресенье, сентября 13, 2009Операция марсупиализации — дренирования паразитарных каверн. Это вмешательство осуществляется при больших полостях распада при осложненном альвеокок-козе. В тех случаях, когда имеется большая полость распада, а паразитарная ткань составляет только стенки этой полости толщиной 2-5 см, целесообразно такую полость опорожнить во время оперативного вмешательства. При этом после вскрытия полости удаляется гнои и секвестры паразита. В ряде случаев после этой процедуры удается осуществить, вследствие изменения топографо-анатомических соотношений, либо радикальную, либо паллиативную резекцию печени. Если это оказывается невозможным, то края образовавшейся кистовидной полости подшивают к краям операционной раны. Этим достигается несколько целей — уменьшается интоксикация в связи с удалением большого количества продуктов распада, вследствие гнойного процесса в послеоперационном периоде происходит гибель значительного количества паразитарных элементов с последующей секвестацией и отхождением их через рану, также возможно воздействие на остающуюся паразитарную ткань в послеоперационном периоде. С введением в клинике криохирургических методов после марсупиализации или во время операции осуществляется кри-одеструкция паразита, что значительно ускоряет процессы отторжения паразитарной ткани в рану. Несмотря на недостатки операции (длительное существование гнойной раны с потерей белков и возможностью образования желчно-гнойных свищей), операция должна занять свое место в арсенале вмешательств при альвеококкозе. При благоприятном течении, когда большая часть паразитарной ткани отторгается через рану и образуется небольшая полость с гнойно-желчным отделяемым, в ряде случаев возможно осуществить во время повторного вмешательства радикальную резекцию печени или паллиативную резекцию или пересадить гнойно-желчный свищ в кишечник. В клинике наблюдались случаи значительной ремиссии у больных после марсупиализации в сроки до семи лет. Но все же это вмешательство остается паллиативным, поскольку остается в печени значительное количество паразитарной ткани. Операции марсупиализации осуществляли многие хирурги.
Паллиативные резекции
Воскресенье, сентября 13, 2009Паллиативные резекции — самые "радикальные" из паллиативных операций. Они предусматривают удаление участков паразитарной ткани в пределах здоровых отделов печени, за исключением небольших пластинок в опасных зонах, недоступных оперативному воздействию хирурга (элементы ворот печени, нижняя полая вена). Паллиативные резекции показаны, когда паразитарный узел в одном месте захватывает жизненно важные неудалимые образования ворот печени, а в остальных отделах может быть удален в пределах здоровых тканей. По своему объему и травматичнос-ти эти вмешательства в некоторых случаях даже превосходят радикальные резекции печени, поскольку осуществляются по принципам резекции печени при значительно большем поражении органа паразитарным узлом у больных с более или менее выраженными явлениями печеночной недостаточности. Этим объясняется значительно больший риск подобных вмешательств. В клинике осуществлено 83 паллиативных резекции печени. В то же время необходимо подчеркнуть необходимость воздействия на остающиеся участки паразитарной ткани, что значительно повышает эффективность вмешательства. В прежние годы это воздействие осуществлялось путем обработки остающихся паразитарных участков формалином, трипафлавином, сар-колизином или ТЭПАЛЬ. С введением в клинику криохирургических методов операцией выбора стала криодеструкция оставшихся участков паразитарной ткани. Изученные Ю.Д.Дедерером, Н.П.Крыловой и Б.И.Альперовичем отдаленные результаты паллиативных резекций позволили прийти к заключению о целесообразности подобных вмешательств, поскольку по удельному весу хороших отдельных результатов они приближаются к резекциям печени. В сроки до 12 лет большинство больных чувствуют себя хорошо и большинство из них вернулись к нормальной жизни и работе. Операция паллиативной резекции печени технически производится аналогично радикальной операции по принятой в клинике методике с предварительным гемостазом в виде наложенных гемостатических блоковидных швов и окончательным гемостазом в виде лигатуры сосудисто-протоковых структур в плоскости разреза. Участок на сосудах ворот печени или на стенке нижней полой вены оставляется толщиной около 0,5 см и площадью 3-5x1-2 см.
Сведения об операциях
Воскресенье, сентября 13, 2009В литературе к 1966 г. имелись сведения всего о 256 паллиативных операциях. Около 100 к тому же времени сделали ИЛ.Брегад-зе и Ю.М.Дедерер. По опубликованным данным к 1970 г., в мире было осуществлено около 320 паллиативных операций. Клиника располагает сведениями о 200 больных, которым осуществлены паллиативные операции при этом заболевании. Г.А.Моргунов разделяет все паллиативные операции на 1) паллиативные резекции альвеококка, 2)дре-нирование альвеококка (дренаж полости распада и нераспавшегося узла), 3) желчеот-водяшие операпии, 4) комбинированные операции. Б.И.Альперович предлагал в 1972 г. паллиативные операции делить на три группы: 1) операции, имеющие целью воздействие на паразитарный узел, 2) операции, облегчающие тяжелое состояние больного без воздействия на паразитарный узел (желчеотводящие операции, пересадка свищей в кишечник, вмешательства по поводу портальной гипертензии и др.), 3) операции по поводу некоторых осложнений альвеококка. Впоследствии Б.ИАльперович предложил другую, более совершенную классификацию паллиативных вмешательств, выбранную на основании увеличения опыта и появления новых операций. Она включает в себя деление на следующие группы: 1) паллиативные резекции печени, 2)операции марсупиализации — дренирование паразитарных каверн, 3) операции кускования паразита с последующей марсу-пиализацией, 4) желчеотводящие операции, 5) пересадка гнойных и желчных свищей в кишечник, 6) операции при прорывах полостей распада в полости тела, 7) операции при желчно-бронхиальных свищах.
Принципы, по которым строится паллиативное вмешательство, представляются следующим образом. Операция должна быть предельно простой технически и иметь для больного наименьший риск. Необходимо стремиться к максимальному удалению паразитарной ткани. Обязательным условием успеха паллиативного вмешательства на паразитарном узле является воздействие на остающуюся паразитарную ткань для создания условий, неблагоприятных для жизнедеятельности остающихся частей паразитарного узла. Без этого вмешательства теряют свой смысл. Исключением из этих правил являются паллиативных резекции, которые будут освещены отдельно. С внедрением в клиническую практику криохирургических операций открылись новые перспективы для лечения этих больных.
Паллиативные операции
Воскресенье, сентября 13, 2009Несмотря на блестящие достижения хирургии печени, число больных альвеококкозом, которым можно сделать радикальную операцию, остается пока сравнительно небольшим. Операбельность в разные годы колеблется, оставаясь в среднем равной в лучших специализированных центрах не выше 20-25% (В.А.Журавлев, Б.И.Альперович и др.). В течение ряда лет не отмечалось увеличение операбельности, несмотря на совершенствование методов диагностики и хирургического лечения. В связи с этим встает принципиальный вопрос о целесообразности и возможности производства паллиативных операций этим больным.
В.С.Семенов длительное время считал, что при альвеококкозе, как при раке печени, возможно либо радикальное вмешательство в виде резекции печени, либо пробная лапаротомия, свидетельствующая о бессилии врача. Благодаря работам И.Л.Ьрегадзе, Ю.М.Дедерера и их школ. вопрос о целесообразности паллиативных операций при альвеококкозе следует считать решением в пользу последних.
Наблюдения за больными в отдаленные сроки после резекции печени
Воскресенье, сентября 13, 2009Наблюдения за больными в отдаленные сроки после резекции печени по поводу альвеококкоза показали , что у ряда из них наблюдаются рецидивы заболевания. Они зависят либо от нерадикальности вмешательства, когда оперирующий хирург не полностью удаляет паразитарный узел, оставляя часть его, либо просматривает небольшие внутрипеченочные метастазы, расположенные непосредственно вблизи паразитарной "опухоли" при операции эк-скохлеации. Объективное исследование выявляет вновь наличие плотного узла в печени в месте ранее произведенной операции. Диагностика рецидивов альвеококкоза после радикальных операций чрезвычайно затруднительна, особенно если узлы располагаются в зонах печени, недоступных пальпации. Если рецидив альвеококкоза распознан до того, как паразитарный узел пророс, элементы ворот печени и нижнюю полую вену, возможно произвести повторную резекцию (ререзекцию печени). По поводу истинных рецидивов альвеококкоза Б.И.Альперович радикально оперировал 4 больных, из которых двое ранее оперированы в других лечебных учреждениях. Трое больных после резекций поправились (рис. 344). Операции осуществлены через 4,5, 6 и даже 10 лет после первого вмешательства.
Исходы резекции печени при альвео-коккозе значительно варьируют летальность в зависимости от количества произведенных операций и опыта хирурга и составляет, по сводным статистикам, от 10,2% (Е.К.Селезнев) до 18,5% (Б.С.Гудимов). За последние годы в связи с достижениями ге-патохирургии и накоплением опыта летальность уменьшилась. Б.И.Альперович на 152 резекции преимущественно большого объема, повторных вмешательств и расширенных операций потерял 10 больных — 6,5%. Отдаленные результаты резекций печени при альвеококкозе хорошие. Больные достаточно хорошо компенсируют потерю даже значительных участков печени. Б.И.Альперович описал больную, которая после резекции 6 сегментов печени по поводу альвеококкоза через год успешно родила здорового ребенка и занималась домашней работой.
Тяжесть вмешательства на печени
Воскресенье, сентября 13, 2009Тяжесть вмешательства на печени, неудовлетворительные исходы их исключали возможности повторных операций на печеночной ткани при альвеококкозе. Повторные оперативные вмешательства на печени большей частью ограничивались выскабливанием свищей после дренажа полостей распада паразита или выжиганием паразитарной ткани термокаутером (В.А.Ж-мур, Е.Я.Миронов, Branner). Разработанная методика резекции печени по принципам атипичной резекции с накоплением опыта дала возможность в ряде случаев осуществить радикальные резекции печени после пробных и паллиативных операции, произведенных в других лечебных учреждениях. Всего радикально оперировано 27 больных с альвеококкозом. Повторные операции при альвеококкозе трудны технически как вследствие выраженного спаечного процесса, так и вследствие значительного нарушения обычных топографо-анатоми-ческих соотношений, наступивших после предыдущей операции. При составлении плана предстоящего вмешательства неоценимую помощь оказывает ультразвуковое исследование, дающее возможность выяснить истинные взаимоотношения паразитарного узла с магистральными сосудами ворот. Благодаря повторной резекции печени удалось радикально прооперировать 27 больных после паллиативных вмешательств.
Резекции печени
Воскресенье, сентября 13, 200975% вмешательств относятся к обширным резекциям печени, когда удаляются доли, половины органа, или к расширенным операциям. Во время резекции после лапаротомии определяется объем предстоящей операции и возможность ее осуществления. Ь.И.Альперо-вич считает возможным производство резекции печени при любом объеме поражения, если не заинтересованы элементы ворот и нижняя полая вена или тотального поражения. При этом операцией выбора является атипичная резекция печени по разработанной методике Б.И.Альпе-ровича. Метод и оперативная техника подробно описаны в соответствующей главе. Разработанная методика позволяет успешно осуществлять резекции печени достаточно большого объема — геми-гепатэктомии и расширенные гемигепа-тэктомии. Особенности роста паразита дают возможность производить даже более обширные вмешательства — вплоть до удаления шести сегментов печени с благоприятным исходом. Этот факт определяется особенностями резекции печени при аль-веококкозе. Они заключаются в следующем. В связи с токсическим воздействием на организм хозяина в отделах печени, прилегающих к паразитарному узлу, развиваются склеротические процессы с развитием соединительной ткани, что ведет к уплотнению печеночной паренхимы. Этот факт позволяет довольно свободно затягивать блоковидные швы, употребляющиеся для предварительного гемостаза и, следовательно, уменьшают кровопотерю во время резекции. Кроме того, в связи со сравнительно медленным ростом альвеококково-го узла, непораженные отделы печени подвергаются гипертрофии, что обеспечивает достаточную компенсацию после удаления даже значительных участков печени, замещенных паразитарной тканью. В клинике успешно резецированы достаточно большие участки печени — до 1500 г и более. Наличие двойной или множественной локализации паразитарных узлов в печени большинство авторов считали противопоказанием для осуществления радикальной операции. В 1956 году Б.И.Альперович впервые резецировал одномоментно узлы альвеококка из правой и левой половин печени. Во время повторной лапаротомии через 9 лет после операции в печени рецидива альвеококка не обнаружено. За последующие годы им успешно сделаны одномоментные резекции печени у 11 больных без летальных исходов. Когда паразитарные узлы достигают больших размеров, целесообразно разделять вмешательство на два этапа с перерывом в два месяца. За это время успевает развиться компенсаторная гипертрофия непораженных отделов печени, и больной легче переносит оперативное вмешательство. В клинике осуществлено 14 двухмоментных резекций печени без летальных исходов. Аналогичные операции осуществляли также И.Л.Б-регадзе и П.С.Миронов. При производстве радикальных операций основным является не величина удаляемого участка печени, а взаимоотношения паразитарного узла с сосудами и протоками ворот печени и нижней полой веной. В случаях, когда эти образования не захвачены паразитарным узлом, возможно произвести радикальную операцию. При этом наличие единичных отдаленных метастазов или прорастание в соседние органы не являются препятствием для производства резекции печени. Б.И.Альперович успешно осуществил и описал резекции значительных участков печени при прорастании альвеококка в диафрагму, брюшную стенку, желчный пузырь, толстую кишку. Также резекции печени с одновременным или двухмоментным удалением единичных отдаленных метастазов успешно провели при метастазах в поджелудочную железу и головной мозг Б.И.Альперович и в легких В.С.Семенов.
Вмешательства при альвеококкозе
Воскресенье, сентября 13, 2009Все вмешательства при альвеококкозе могут быть разделены на две большие группы — радикальные и паллиативные операции. К радикальным операциям относится одна — резекция печени.
А.Н.Великорецкий, А.Т.Лидский, В.М.Мыш, А.А.Опокин, С.СЮдин, В.С.Семенов считали эту операцию единственным методом, позволяющим излечить больного. Резекция печени — это удаление участка ее вместе с паразитарным узлом в пределах здоровых тканей. Описывая свое первое наблюдение резекции печени в России, В.М.Мыш утверждал, что его наблюдение принадлежит к числу тех случаев, когда "оперативное лечение могло быть проведено в форме единственно радикальной, т.е. в виде удаления участка печени, пораженного паразитом". Первая резекция печени при альвеококкозе произведена в 1896 i. Brims, а первую резекцию печени при этом заболевании в России осуществил в Томске В.М.Мыш в 1912 г. К 1969 г., по имеющимся данным, в мире сделано 315 резекций печени при альвеококкозе. В последующие годы с развитием хирургии печени и улучшением качества диагностики количество радикальных операции при альвеококкозе резко возросло. Так, Ю.М.Дедерер, Ю.М.Лубенский и РА.Ни-хинсон, В.А.Журавлев располагают более чем ста наблюдениями резекций печени при альвеококкозе. Б.И.Альперович лично произвел 152 резекции печени, в основном большого объема. Вероятно, это самый большой клинический материал по резекциям печени при этом заболевании. Объем произведенных резекций печени при альвеококкозе представлен в таблице.
Лечение альвеококкоза
Воскресенье, сентября 13, 2009Человек, заболевший альвеококкозом, подвергается смертельной опасности. Особенности роста паразитарного узла в печени, его способность инфильтрировать окружающие ткани, прорастать в жизненно важные образования печени и соседние органы, давать метастазы в легкие и мозг, а гакже приводить к опасным для жизни осложнениям дают возможность сравнивать это заболевание со злокачественными опухолями по тем тяжелым прогностическим перспективам, которое оно несет больным.
Ввиду того, что до настоящего времени попытки общего воздействия на организм и местного лечения альвеококкоза пока остаются вспомогательными, хирургическое лечение является основным в терапии этого заболевания. В то время как большинство зарубежных исследователей, описывая свои наблюдения, высказывались о бесперспективности попыток лечения этого заболевания, ряд отечественных ученых утверждали о возможности такого. Попытки хирургического пособия при альвеококкозе предпринимали А.А.Бобров, В.М.Мыш, С.С.Юдин и др. Развитие хирургии печени позволило достаточно подробно разработать хирургические пособия при альвеококкозе и получить при этом ободряющие результаты. Большая заслуга в этом принадлежит И.Л.Ьрегадзе, В.С.Семенову, Ю.М.Дедереру, Б.И.Альперови-чу и ряду других авторов.