Патогенетическое консервативное лечение заключается в проведении хеноте-рапии: назначении препаратов хенодезок-сихолевой (ХДХК) кислоты — хенофалька и урзодезоксихолевой кислоты (УДХК) — урзофалька. Эти препараты вследствие уменьшения фермента ГМК-КоАР, отвечающего за синтез холестерина, снижают его выделение с желчью. Это не только понижает литогенность желчи, но способствует растворению камней. Эти препараты выпускаются в капсулах в дозе по 250 мг. Суточная доза хенофалька 15 мг/кг массы тела, урзофалька — 8-10 мг/кг. Такая терапия находит все больше сторонников. Позволяет в 30-50% случаев избавить больных от страданий, даже если камни не полностью растворяются. Но показания к такой терапии ограничены — это наличие лишь холестериновых камней, одиночных, не более 1,5-2 см в диаметре при хорошей функции желчного пузыря, при сохраненном пассаже желчи через пузырный проток. Однако такое состояние наблюдается лишь при камненосительстве, то есть при бессимптомном течении, когда еще редко ставится вопрос об операции. Кроме того, это лечение противопоказано при наличии воспалительных пропессов не только желчевы-делительной системы, печени, почек, но и желудочно-кишечного тракта, а также при нарушении желчеоттока в двенадцатиперстную кишку. Такое состояние может быть опять же лишь при камненосительстве.
Archive for the ‘Абсцессы печени’ Category
Патогенетическое консервативное лечение ЖКБ
Воскресенье, сентября 13, 2009Дифференциальная диагностика ЖКБ
Воскресенье, сентября 13, 2009Дифференциальная диагностика проводится и с хроническим панкреатитом, а вернее, при наличии последнего необходимо решить вопрос — какой это панкреатит: первичный или это осложнение желчнокаменной болезни и есть еще большие показания для оперативного лечения. С целью диагностики панкреатита применяются лабораторные методы с изучением активности ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы и трипсина), панкреатической секреции, диастазы мочи, копроло-гические исследования. Более значимы УЗИ, дуоденография в условиях гипотонии, радиоизотопное исследование, КТ и MP.
ЛЕЧЕНИЕ неосложненной желчнокаменной болезни в настоящее время можно условно разделить на консервативные, неоперативные и оперативные методы. Консервативное лечение может быть симптоматическим и патогенетическим (Дедерер Ю.М. с соавт., 1983).
Симптоматическое лечение направлено лишь на уменьшение клинических проявлений болезни, а не устранение желчных камней. В комплекс такой терапии включается соблюдение диеты (стол №5), прием спазмолитических и желчегонных препаратов, водолечение (Ессентуки, Славянская, Смирновская вода и т. д.), физиотерапевтические процедуры, как-то: диатермия, ультразвук, УВЧ, электрофорезы, различные аппликации на область желчного пузыря. Рекомендуется санаторно-курортное лечение. Такая терапия уменьшает лишь диспепсические, болевые ощущения, частоту печеночных колик, но не излечивает от желчнокаменной болезни. Может быть рекомендовано больным лишь при высоком риске операции, особенно в пожилом возрасте. Но у этих больных уже, как правило, противопоказаны физио- и санаторно-курортное лечение.
Эзофагогастродуоденоскопия
Воскресенье, сентября 13, 2009Эзофагогастродуоденоскопию(ЭГДС) необходимо выполнять всем больным с целью изучения состояния желудка и двенадцатиперстной кишки. БДС. У больных желчнокаменной болезнью нередко имеет место гастродуодениты. дуоденогастральный рефлюск, гипо- или гипермоторная диски-незия двенадцатиперстной кишки, дуодено-стаз. Не исключается возможность сочетания желчнокаменной болезни с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки . что требует важного решения вопроса о первоочередности операций или возможности выполнения симультанных операций.
Радиоизотопная диагностика также информативна при желчнокаменной болезни, но она слишком дорога, требует специального оборудования и наличия бенгальского розового, меченного 131j или 99Тс-НИДА.
Этот метод применяется для уточнения характера изменений печени, одновременно устанавливаются и состояние желчного пузыря, проходимость пузырного протока, изучается моторика желчегонным завтраком.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА: желчнокаменной болезни свойственно хроническое воспаление желчного пузыря первичного или рецидивирующего течения, поэтому в первую очередь необходимо дифференцировать с дискинезиями желчного пузыря. Дискинезии возникают при расстройствах вегетативной нервной системы. Характеризуются нарушениями сократительной функции желчного пузыря и дискоординацией сфинктерного аппарата, особенно БДС. Дискинезии гипермоторного типа сопровождаются болевыми ощущениями типа желчных колик, а гипомоторно-го типа — чувством тяжести в подреберье с массой диспепсических жалоб. Чаще встречаются у астеничных людей с легко возбудимым типом нервной системы. Наибольшее значение в диагностике имеют инфузионная холецистография и УЗИ.
Клиническое течение болезни весьма сходно с гастродуоденитами. дуоденостаза-ми, хотя эти заболевания нередко сопутствуют и усугубляют клинические проявления друг друга. Важны ЭГДС иУЗИ.
С язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки дифференциальная диагностика проводится на основании особенностей клинических проявлений: пре-имушественность заболевания у лип мужского пола в молодом и среднем возрасте, сезонность обострений, появление и усиление болей натощак и в ночное время, признаки гиперсекрепии желудочного сока. Решающее значение имеют УЗИ и ЭГДС.
Желчнокаменная болезнь может сопровождаться симптомами хронического гепатита, хотя последний нередко имеет место при длительном течении болезни, особенно осложнениях ее, а также после перенесенного вирусного гепатита и т. д. В таких случаях важно не только УЗИ, но и радиоизотопное исследование, лапароскопия с биопсией печени (Котельников Л.П., с соавтор., 1996).
Холецистография на фоне контрастированного желудка.
Воскресенье, сентября 13, 2009В последние годы большее значение придается УЗИ. Ценность и безопасность, неинвазивность этого метода отражены во многих работах (Демидов В.Н. с соавт., 1987; Соколов Л.К. с соавт., 1987; Зубовский ГА, 1988;ЯрошкинаТ.Н., 1991). Обычно при малейшем подозрении на заболевания желчного пузыря и желчных протоков, печени и поджелудочной железы это исследование стало доступным, даже в условиях районных больниц. Используя эту методику с 1985 года, мы убедились в высокой разрешающей способности метода. Информативность его при желчнокаменной болезни практически равна 100%, что согласуется с данными других авторов (Кузин М. И. с соавт., L980:Retmend J., 1980; и др.). Визуализируется желчный пузырь, определяется его форма и размеры, толщина и плотность стенок, степень выраженности склеротических изменений. Выявляются желчные камни от 2 мм и более, их локализация и даже эхоплотность содержимого желчного пузыря, наличие деформации за счет спаечного процесса. Изучению доступны и внепеченочные желчные протоки: ширина гепатохоледоха, наличие или отсутствие конкрементов в нем, изменения перихоледохеальных лимфоузлов. Несколько труднее визуализируются дистальные отделы внепеченочных желчных протоков. Однако с помощью ультразвуковой томографии, благодаря разработке специальной методики осмотра печеночно-жел-чного протока на всем его протяжении, удается изучить даже БДС, диагностировать не только холедохолитиаз, но и стеноз БДС Шапкин К.В. с соавт., 1995). С помощью этого метода возможно изучение и функции желчного пузыря после дачи желчегонного завтрака, хотя при наличии желчнокаменной болезни и необходимости оперативного лечения это уже неважно, но целесообразно при проведении неоперативных методов лечения — консервативном или дроблении желчных камней.
При желчнокаменной болезни очень важным является изучение состояния поджелудочной железы, что с большой достоверностью удается при УЗИ.
Рентгенологические методы исследования желчи
Воскресенье, сентября 13, 2009Рентгенологические методы исследования имели решающее значение 10-20 лет назад, однако с появлением УЗИ, КТ стали применяться значительно реже. При обзорной рентгенографии крайне редко выявляются желчные камни, если содержание извести в них свыше 0,3%. Иногда определяется и желчный пузырь, если имеет место обызвествление стенок его. Однако необходима холецистография, которую разработали американские хирурги Э.Грем и Коуол в 1923-1924 гг. Существует несколько способов: пероральный, внутривенный или соче-танный. При первом способе через рот назначают 1,0 грамм на 20 кг массы тела контраста (холевид, йопагност, телепак или билимин). Контрастное вещество запивается водой, соком или сладким чаем. Через 10-12 часов выполняется рентгенография. Холецистография позволяет определить положение, форму, величину, контуры, интенсивность и структуру тени желчного пузыря, выявить дефекты наполнения — камни, а пристеночно — полипов или опухоли. Для уточнения взаимоотношений желчного пузыря с желудком и двенадцатиперстной кишкой холецистография выполняется на фоне контрастирования их бариевой взвесью. Функцию желчного пузыря можно изучить с помощью желчегонного завтрака: 20,0 сорбита в стакане воды или двух сырых яичных желтков.
Лучшие холангиограммы получаются при внутривенном введении билигноста или билиграфина.
Однако мы убедились в преимущественное™ внутривенной инфузионной хо-лецистохолангиографии. Медленное равномерное поступление контрастного вещества в кровоток при инфузионном способе обеспечивает более полное выделение его гепа-тоцитами, способствуя лучшему контрастированию не только желчного пузыря, но значительно чаще и внепеченочных желчных протоков (Соколов Л. И. ссоавт., L985). Использовали для этого билигност или би-лиграфин в 500 мл 5 % раствора глюкозы, что предупреждало в большей степени появление побочных реакций. Противопоказано это исследование при непереносимости йодистых препаратов и при механической желтухе.
Биохимические исследования желчи
Воскресенье, сентября 13, 2009Все большее значение приобретают биохимические исследования желчи с определением содержания в ней холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. По данным всех исследователей, для желчнокаменной болезни характерно увеличение содержания холестерина в несколько раз. У здоровых лиц холестерин пузырной желчи равен 2,8 ммоль/л, а у больных — 4,1 ммоль/ л (Дедерер Ю.М. с соавт., 1983). При желчнокаменной болезни не только снижено содержание желчных кислот, но и изменено соотношение холевой и дезоксихолевой кислот. У здоровых людей оно равно 3:1, а у больных —4:1 (Бондарь О.Д. ссоавт., 1979). В последние годы уделяется большое значение определению литогенности желчи не только в научно-исследовательской работе, но и в клинической практике, особенно при применении консервативных методов лечения желчнокаменной болезни, для чего используются различные методы по Метцге-ру с соавт. (1972), P.Thomas и Hoffman (1973) или И.Д.Мансуровой с соавт. (1975).
Биохимические исследования крови на содержание билирубина и его фракций, общего белка и его формулы, аминотранс-фераз, амилазы, щелочной фосфатазы (ЩФ), сахара и мочевины, протромбиново-го индекса (ПТИ) и фибриногена, определение сулемовой и тимоловой проб необходимо не для подтверждения диагноза желчнокаменной болезни, а для определения функционального состояния печени перед операцией, что играет значение в выборе обезболивания, да и метода оперативного лечения.
Желчная колика
Воскресенье, сентября 13, 2009Желчная колика возникает среди полного здоровья и является первым проявлением желчнокаменной болезни, но не исключается возможность развития ее на фоне диспепсических и болевых клинических форм. Однако последние могут появиться и после печеночной колики.
ОСЛОЖНЕНИЯ желчнокаменной болезни могут быть разные, и механизмы их развития отражены кратко в патанато-мии. По частоте на первом месте стоит острый холецистит и его осложнения (перитониты, перфорация желчного пузыря), затем механическая желтуха вследствие хо-ледохолитиаза и стриктуры БДС (холанги-ты. холангитические абсцессы печени). панкреатиты. Реже наблюдаются водянка и эмпиема желчного пузыря.
ДИАГНОСТИКА желчнокаменной болезни базируется, как и у любого другого заболевания, на основании субъективных и объективных признаков, анамнеза и дополнительных методов исследования. Следует помнить, что имеет место наследственная предрасположенность к этому заболеванию, большая частота среди лиц женского пола, особенно среди полных и многоро-жавших женщин, увеличение частоты заболевания с возрастом и г. д. Необходимо провести тщательный осмотр кожных покровов и слизистых оболочек, так как даже при нео-сложненном течении болезни у ряда больных удается определить легкую иктерич-ность склер, обложенность языка. Гемодинамика не страдает, но у пожилых больных нередки сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания. Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется, слабо положительны симптомы Кера, Орт-нера, Мюсси-Георгиевского.
Всем больным необходимо выполнение лабораторных исследований крови, мочи, кала (в эндемичных по описторхозу местностях), дуоденального зондирования. Желчнокаменной болезни свойственно увеличение СОЭ примерно в два раза по сравнению с нормой. При исследовании мочи целесообразно изучение желчных пигментов и диастазы. Большое значение должно иметь дуоденальное зондирование, особенно хромотографическое с предварительным назначением метиленового синего в дозе 0,15-0,3 г в капсулах per os. Дуоденальное зондирование позволяет оценить желче-выделительную функцию печени и желчных путей, определить в порциях желчи кристаллы холестерина, билирубината кальция, соли, лейкоциты, слизь. При подозрении на вовлечение в процесс поджелудочной железы следует определять, кроме того, бикар-бонатную щелочность и панкреатическую секрецию.
Болевая форма ЖКБ
Воскресенье, сентября 13, 2009Болевая форма желчнокаменной болезни может возникать на фоне указанных диспепсических проявлений. Боли также локализуются в правом подреберье и эпига-стрии, носят постоянный ноющий характер, усиливаются после приема пищи. Отмечается типичная иррадиация в правую половину грудной клетки, лопатку, правое надпле-чье. При объективном обследовании: язык несколько обложен беловатым налетом, печень обычно по краю реберной дуги, желчный пузырь не пальпируется, но при глубокой пальпации живота выявляется локальная болезненность в его проекции. Болезненность отмечается и в эпигастрии. Могут быть слабо положительными симптомы Ортнера. Мюсси-Георгиевского, Боаса (болезненность при пальпации или поколачивании в проекции поперечных отростков VIII-X позвонков справа). Боли, как правило, несильные, вполне терпимые, но их постоянство угнетает больных, что и заставляет соглашаться на оперативное лечение. Из 1058 оперированных больных в плановом порядке такая форма болезни имела место у 30 %. Однако чаще больные оперируются по поводу РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ формы желчнокаменной болезни, которая проявляется печеночными (желчными) коликами. Под печеночной коликой понимают кратковременный болевой приступ, обусловленный спазмом или временной закупоркой желчного пузыря или общего желчного протока камнем с повышением билиарного давления. При печеночной колике нет острых воспалительных изменений. Этот болевой приступ самостоятельно или под влиянием спазмолитиков обычно легко может купироваться. Боли могут быть сильными, нетерпимыми. обычно колющего или режущего характера. При сильных болях больные стонут, стараются найти положение, которое бы уменьшало боли. У ряда больных болевой приступ возникает на фоне полного здоровья, но у большинства ему предшествуют ряд способствующих факторов, как-то: употребление обильной жирной или острой пищи, иногда физическая работа, особенно в наклонном положении, реже — отрицательные эмоции. Отдельные больные указывают на появление приступа печеночной колики даже во время сна. Типична и иррадиация болей, как правило, в лопатку. ключицу. Но иррадиация болей может быть загрудинная, в область сердца. Это так называемый пузырно-кардиальный синдром, описанный еще С.П.Боткиным, страдавшим приступами стенокардии при наличии желчнокаменной болезни. Иногда вьгделя-ют даже отдельную СТЕНОКАРДИТИ-ЧЕСКУЮ форму желчнокаменной болезни. Боли, как правило, сопровождаются и диспепсическими расстройствами: тошнотой, реже рвотой. Длительность печеночной колики может быть очень кратковременной: от нескольких минут до более продолжительной. Однако, если боли продолжительные, присоединяется повышение температуры тела, то это указывает на острый воспалительный процесс. После печеночной колики может развиться осложнение желчнокаменной болезни — острый холецистит (см. соответствующую главу). Но у многих больных приступ печеночной колики купируется после приема спазмолитиков, обычно но-шпы или никошпана, после чего больные чувствуют себя длительное время хорошо, к врачам не обращаются до появления повторных и особенно частых приступов болей или возникновения осложнений болезни.
Диспепсическая форма ЖКБ
Воскресенье, сентября 13, 2009Диспепсическая форма желчнокаменной болезни проявляется неприятными ощущениями в эпигастральной области или правом подреберье, тошнотой, отрыжкой, иногда изжогой, запорами, поносами и т. д. Естественно, при таких жалобах предполагается наличие гастрита или гастродуодени-та. проводятся соответствующие исследования (анализ желудочного сока, ЭГДС). При этом действительно выявляются изменения, свойственные различным формам гастроду-оденитов с разной степенью выраженности. Но для желчнокаменной болезни характерными считаются рефлюкс-гастриты, дуодениты и дуоденостазы. Последние, как отмечалось выше, играют значение в холестазе и инфицировании билиарного дерева, го есть имеют и этиопатогенетическое значение. Да и больные при диспепсической форме желчнокаменной болезни, как правило, отмечают. кроме названных жалоб, чувство горечи во рту, отрыжку "горькую", а не "кислую", и т.д. Отмечается определенная зависимость диспепсических проявлений от характера и количества принятой пищи: жирной, жареной, острой и обильной.
Таким образом, развивается некий порочный круг: дуоденит, дуоденостаз способствуют развитию желчнокаменной болезни, а последняя усиливает клинические проявления их. Удаление желчного пузыря сопровождается исчезновением или уменьшением диспепсических проявлений. Однако преимущественно оперируются больные не из-за диспепсических расстройств, а болей.
Бессимптомное течение ЖКБ
Воскресенье, сентября 13, 2009Бессимптомное течение ("немые камни", доклиническая стадия, латентная стадия) болезни, отмечают все исследователи, когда камни в желчном пузыре обнаруживаются при обследовании больных, во время операции на органах живота или даже на вскрытиях как случайная находка.
Отмечается разная частота такой формы желчнокаменной болезни от 20%> (Тальман И.М., 1963) до 80% (Ногаллер А.М., 1996).
Применение современных методов диагностики: ультразвуковой, компьютерной томографии и магнитно-резонансной диагностики позволяет нередко выявить наличие бессимптомных желчных камней, преимущественно пигментных, даже у детей. По нашим данным, анализ 20164 ультразвуковых исследований органов брюшной полости выявил желчные камни у 2573 человек (12,7%). У 257 из них не было проявлений болезни (10%). Для этих пациентов обнаружение желчных камней становилось неожиданным "сюрпризом". Истинную частоту как желчнокаменной болезни, так и ее латентных форм можно учесть лишь при полном охвате населения УЗИ, что пока еще не произошло. Длительность же бессимптомного периода даже с помощью современной диагностики и динамического наблюдения определить грудно. По данным Мок Н. etal, (1978), она равна 5-11 годам, аЮ.МДе-дерера с соавт. (1983) — 20 годам. По нашим наблюдениям, психологический стресс на выявленные желчные камни способствует ускорению клинических проявлений болезни.