Двум больным наложен гепатикохо-лангиоанастомоз с подкапсульным расширенным желчным протоком, двум — гепато-холангиогастростомия, одному — чреспу-зырный гепатохолангиодуоденоанастомоз. Конечно, отсутствие дренажей для больных более целесообразно, но продолжительность жизни примерно одинакова как при наружно-внутреннем дренировании, так и при паллиативных билиодигестивных анастомозах.
При локализации ракового процесса в средних отделах гепатохоледоха (блок на уровне пузырного протока — 17 больных) желчный пузырь чаще отключен из пассажа желчи, но у отдельных больных возможна водянка (1) или эмпиема желчного пузыря (3).
Радикальная операция заключается в резекции протоков с удалением желчного пузыря и лимфоузлами единым блоком. Но эту операцию удается выполнить редко (5), так как близость портальной вены и печеночной артерии опасна их повреждением и смертельным кровотечением. Еще реже (2) удается анастомозировать концы резециро-ваных желчных протоков на дренаже Прадери (1) или Кера (1). Более целесообразна перевязка дистального отдела холедоха и выполнение гепато-дуодено- или гепатоею-ноанастомоза на сменном транспеченочном дренаже по Прадери или Сейпол-Куриану.
При анастомозах с желудком или двенадцатиперстной кишкой смена дренажа Прадери возможна с помощью эндоскопической техники.
Однако у 70-75% больных выполняются лишь паллиативные желчеотводящие операции. Более целесообразной является гепатоеюноанастомоз (ГЕА). Технически его выполнить проще, так как печеночный и долевые протоки расширены значительно. Если процесс переходит и на ворота печени, то возможно выполнение операции рекана-лизации с эндопротезированием или наружно-внутренним дренированием.
Реже отмечается локализация рака в дистальном отделе общего желчного протока (8 больных), по сравнению с ней рак БД С встречается в 2 раза чаще (16 больных).
Клинические проявления рака этих локализаций одинаковы, да и принципы хирургического лечения близки.
Из всех локализаций при раке БДС процент радикальных операций наиболее высок: 45,3% (Блохин Н. Н. с соавт., 1982). При локализации опухоли лишь в области сосочка возможна простая папиллэктомия. Выполняется супрадуоденальная холедохо-томия и с помощью зонда уточняется расположение БДС, затем дуоденотомия на уровне опухоли последнего. Сосочек вместе с опухолью захватывается окончатым зажимом или прошивается нитью-держалкой, выводится в рану. На расстоянии 1,0 см от видимого края опухоли циркулярно рассекается слизистая двенадцатиперстной кишки. Дистальный конец общего желчного и панкреатического протоков берется на держалки, пересекается. Сосочек с опухолью удаляется. Анастомозируют оба протока со слизистой кишки, сшивая между собой прилежащие стенки холедоха и панкреатического протока. Желчный пузырь удаляется. Холедох дренируется через пузырный проток или по Керу.Б.В. Петровский с соавт. (1980) считает необходимым наложение супрадуоденального холедоходуодено-анастомоза для предупреждения рецидива желтухи вследствие рубцевания анастомоза или прогрессирования ракового процесса, а Э.И.Гальперин, Ю.М.Дедерер (1987) — хо-лецистоеюноанастомоза.
Похожие статьи
Tags: артерии, вены, желчный пузырь