Иногда возможно выполнить билио-дигестивный анастомоз тощей кишки с расширенными подкапсульными желчными протоками.
Однако эти паллиативные билиодиге-стивные анастомозы у раковых больных сопровождаются высокой послеоперационной летальностью — 20% (Артемьева Н.Н. с соавт., 1996).
Поэтому более частое применение имеет операция реканализации протоков, пораженных опухолью. Убедившись в неоперабельное™ процесса, выполняется суп-радуоденальная холедохотомия обычным путем с наложением нитей-держалок на края разреза. Осторожно пуговчатым металлическим или пластмассовым (предпочтительней) зондом проводится бужирование общего печеночного протока. В.Н.Чернов с соавт. (1995) для этой цели используют обычный маточный зонд, который имеет булавовидное утолщение на конце и деление в см на протяжении. После успешного прохождения через ткань опухоли создается ощущение "провала", а по извлечению зонда появляется темная, с хлопьями фибрина и замазки желчь, нередко "белая" желчь или сливкообразный гной. С помощью специального зонда осуществляется транспеченочное дренирование одного или обоих протоков печени по Прадери или Смиту. Дистальный конец трубок помещается ниже холедохотомического отверстия, которое ушивается атравматической иглой.
Такое наружно-внутреннее дренирование позволяет не только снять билиарную ги-пертензию, санировать протоки, но обеспечивает поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.
Для внутреннего отведения желчи используются различные виды эндопротезов. V. Kawase et al. (1996) используют металлические стенты из разных сплавов: полиуретанового (предпочтительнее), танталового, нитинолового. Р.Г.Хачатрян (1994) для этой цели применяет силиконовый Т-образный дренаж Кера таким образом, чтобы одна часть его с перфорированными отверстиями была помещена в правый, а другая — в левый печеночные протоки, а часть основной трубки может быть погружена в просвет холедоха, выведена наружу или на этом дренаже выполняется гепатикоеюноанастомоз. Предложены иУ-эндопротезы (Пострелов Н.А. с соавт., 1996).
Интересно предложение В.А.Бахтина с соавт. (1994) использовать для внутреннего желчеотделения расщепленный скрученный дренаж. В качестве дренажа используется полимерная трубка от одноразовой системы для переливания крови длиной 30 см. Трубка продольно рассекается на 20 см с образованием двух браншей. Реканализация и транспеченочное проведение зонда выполняется обычным способом. К зонду за отверстие фиксируется проводник из гитарной струны или шелковая проводящая нить. По проводнику на поверхность печени выводятся спиралевидно скрученные бранши дренажа. После прошивания браншей капроном излишки отсекаются и этой же нитью конец дренажа подшивается к диафрагмаль-ной поверхности печени зет-образным швом. Спиралевидная щель позволяет собрать желчь из сегментарных протоков. Протоки санируются раствором фураци-лина через дистальный конец дренажа, после чего он погружается в холедох, отверстие которого ушивается. Спиралевидные полутрубки сохраняют внутренний просвет и дренажую щель, по которой происходит отток желчи.
Из 29 больных с гилюсными опухолями вследствие позднего поступления больных в клинике использовались преимущественно операции реканализации и наружно-внутреннее дренирование по Прадери, Сейполу-Куриану, Вишневскому, Керу. Лишь у одной больной 76 лет после реканализации и дренирования протоков по Сейполу-Куриану выполнена гепатикоеюнос-томия по Ру на сменных дренажах. Желтуха была купирована. Дренажи менялись через каждые три месяца. Больная умерла через 2,5 года от метастазирования в печень при отсутствии желтухи. Аналогичные операции выполняются и другими хирургами (Артемьева Н.Н. с соавт., 1995).
Похожие статьи
Tags: печень