Ультразвуковыми признаками рака супрадуоденального отдела холе-доха считаются ослабление УЗ-луча от области опухоли протока, изображение образования, связанного с протоками, высокий уровень расширения холедоха при отсутствии патологии со стороны большого дуоденального соска и поджелудочной железы. ЧЧПХГ дает более наглядное изображение, но об опасности его уже говорилось. Поэтому многие авторы более безопасным и более осуществимым методом при раке холедоха суп-радуоденальной локализации считают ЭРХПГ. Картина на холангиограммах зависит от степени обтурации просвета протока. При неполном блоке отмечается сужение просвета различной протяженности с неровными, нечеткими контурами, супрастенотическое расширение вышележащих отделов. При полном имеется обрыв нерасширенного холедо-
ха в области обтурации, вышележащие отделы не контрастируются.
Ультразвуковая диагностика рака дистальных отделов холедоха, большого дуоденального соска сложнее. Чаще со-нографией констатируют только факт блока желчных путей на этом уровне. Объясняется это тем, что визуализация дистального отдела холедоха, БДС затруднена. Однако с внедрением новых методик, в частности ультразвуковой томографии, позволяющей визуализировать желчные пути на всем протяжении, включая ампулу БДС, появилась возможность выявлять опухоли дистального отдела холедоха, БДС, головки поджелудочной железы, дифференцировать их между собой (Лапкин К.В. ссоавт., 1995). Информативность метода при раке желчного пузыря составляет 89,5%, раке желчевыводящих протоков — 96,3%, раке БДС -- 91,3%, раке головки поджелудочной железы — 97,4%. В литературе есть сообщение об еще одном перспективном методе диагностики рака внепеченочных желчных путей — лапароскопическом ультразвуковом сканировании. Оно осуществляется с помощью управляемого датчика, сочетающего в себе высокую частоту ультразвука (5-7,5 МГц), малые габариты (диаметр 10 мм), наличие цветного и импульсного Доплера. Поскольку при этом исключается интерпозиция полых газосодержащих органов, становится возможным детальное изучение протоков (Стрекаловский В.П., 1995). Метод ультразвуковой томографии пока широкого применения не получил, поэтому на сегодняшний день в диагностике опухолей дистального отдела холедоха и БДС из инструментальных методов ведущая роль принадлежит фиброгастро-дуоденоскопии и ретроградной холангио-панкреатографии. При ЭГДС по отсутствию или наличию желчи в двенадцатиперстной кишке можно сделать вывод о степени обтурации холедоха. Диагноз рака БДС не представляет труда уже при визуальном осмотре, но для гистологического подтверждения его необходима биопсия. При осмотре можно заподозрить рак головки поджелудочной железы на основании сдавления просвета двенадцатиперстной кишки, ригидности медиальной стенки, прорастания ее опухолью. Биопсия в этих случаях позволяет верифицировать диагноз. С учетом высокой информативности УЗИ и ЭГДС релаксационная дуоденография для диагностики рака головки поджелудочной железы в настоящее время не применяется, хотя Остапенко В.Г. (1988) считает ее необходимой и обязательной у всех больных с желтухой. Большинством авторов наиболее информативным методом в диагностике рака дистального отдела холедоха признается эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (Благитко Е.М., Никишин В.Н., 1995; Крендаль А.П., 1995; и др.). Метод при скрупулезной технике выполнения практически безопасен, частота канюляции большого дуоденального соска при достаточном опыте достигает 95,5%. Абсолютных противопоказаний к выполнению ЭРХПГ при вне-печеночном холестазе по мнению этих авторов на сегодня нет. В зависимости от степени обтурации контрастное вещество либо останавливается на уровне блока, либо определяется циркулярное сужение холедоха разной протяженности с неровными контурами, вышерасположенные отделы билиарного дерева при этом расширены, контрастируется расширенный желчный пузырь. При раке БДС отмечается либо его сужение с неровными контурами в отличие от доброкачественных стенозов, эктазия холедоха. Для уточнения протяженности опухолевого стеноза холедоха рекомендуют сочетать ЭГХПГ с чреспеченочной гепатохоланги-ографией. ЭРХПГ дает возможность морфологического подтверждения диагноза с помощью аспирационного забора смывов из холедоха с последующим цитологическим исследованием. Внедрение в практику пероральной холангиопанкреатос-
копии позволит визуально осмотреть общий желчный проток на всем протяжении, диагностировать опухоли и осуществить прицельную биопсию под контролем зрения. Харченко В.П. и соавторы (1992), T.R.Kurzawinski et al. (1996) наиболее результативными методами дооперапион-ной диагностики рака внепеченочных желчных путей на сегодня считают цитологическое исследование желчи, полученной из холедоха при ЭРХПГ, чрескожную прецизионную пункцию опухоли под контролем компьютерной томографии и эн-дохоледохеальную биопсию.
Похожие статьи
Tags: желчный пузырь