Вторым этапом диагностики необходимо отдифференцировать опухолевую механическую желтуху от обтурационного холестаза на почве других хирургических заболеваний, прежде всего желчнокаменной болезни, холедохолитиаза. Желтухой желчнокаменного происхождения страдают чаще женщины среднего и пожилого возраста, имеется характерный анамнез с наличием приступообразных болей в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, сопровождающимися рвотой. Желтуха обычно развивается сразу после приступа, носит решитируюший характер. Отсутствует похудание больных. Гораздо сложнее отличить опухолевую желтуху от паразитарной, возникающей на почве опи-сторхоза, альвеококкоза, эхинококкоза. Она также характеризуется отсутствием выраженного болевого синдрома, предшествующего желтухе, нередко истощением больных. В диагностике имеет значение проживание больных в определенной местности, род занятий, но вместе с тем хорошо известен факт, что в местностях с широким распространением описторхоза рак органов обитания паразитов (печень, протоки) встречается в несколько раз чаше.
Задача второго этапа также в большинстве случаев решается при помоши ультразвукового исследования. Визуализировать саму опухоль желчных протоков в виде дефекта наполнения, концентрического сужения протоков удается редко, но по картине эктазии вышележащих отделов желчных путей, их характерному обрыву при отсутствии эхографических признаков холедохолитиаза с дозой вероятности можно предположить опухолевое поражение протоков (КинзерскийА.Ю. исоавт., 1995). Что касается рака желчного пузыря, то на сегодняшний день УЗИ считается ведущим методом диагностики.
Задачи диагностики механической желтухи опухолевого генеза приходится конкретизировать. Они сводятся к следующему: 1) установить происхождение опухолевого процесса — первичное или вторич-
ное; 2) установить локализацию рака желчных путей — проксимальная или дисталь-ная; 3) поставить топический диагноз — печеночные протоки, холедох, желчный пузырь, большой дуоденальный сосок; 4) установить степень местного распространения первичного опухолевого очага; 5) имеется или нет метастазирование и каков его характер. От правильного ответа на эти вопросы зависит врачебная тактика — оперировать, не оперировать, объем и характер оперативного вмешательства.
Топическая диагностика рака билиар-ного дерева сложна. Поданным Н.Н.Блохи-на (1982), топический диагноз рака до операции был поставлен всего у 60,6% больных. Внедрение в практику новейших методик значительно улучшило этот показатель.
Значительными диагностическими возможностями в установлении локализации рака желчных путей обладает ультразвуковое исследование. В диагностике рака желчного пузыря, как уже говорилось, уль-трасонографии отводят ведущую роль. Точность ее при квалифищфованном и методически верном выполнении может достигать 88,8% (Охотников О.И., 1995). Приэкзофит-ной форме на фоне просвета пузыря определяется гиперэхогенное неоднородное с псевдоподиями и узурами образование на широком основании, недифференщгрующееся от окружаюшей стенки. При диффузно-ин-фильтративной форме отмечается значительное неравномерное утолшение стенок желчного пузыря. По инфильтрации окружаюшей пузырь печеночной паренхимы, плохо различаемой наружной стенки в этой юне можно судить о распространении процесса на печень. Однако диагноз считают неоспоримым лишь при его шггологической верификации при помощи аспирационной биопсии содержимого и стенок пузыря под контролем сонографии.
При "гилюсной" локализации опухоли протоков увидеть достоверный при-щак — дефект наполнения — удается редко. В большинстве случаев по расширению печеночньк протоков и обрыву тени их в области ворот печени можно заподозрить рак этой локализации. Для подтверждения диагноза требуется прямое контрастирование желчных протоков. Тугое заполнение протоков в этой зоне удается получить только при чреспече-ночной гепатохолангиографии, именно она считается наиболее информативной для диагностики рака "гилюсной" локализации (Иванов В. И., 1994; Альбицкий В.Б., Точил ов А.А., 1995). Поданным Капранова С.А., Кузнецовой В.Ф. (1995), чувствительность чрескожной чреспеченочной гепатохолангиографии составила 95,2%, специфичность была ниже — 85,7%. Но ЧЧПХГ — это инвазивный метод исследования, она чревата развитием у больных с длительной желтухой серьезных для жизни осложнений (кровотечение, желче-истечение). Количество этих осложнений может быть уменьшено, если холангиог-рафия производится под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии, чувствительность при этом составляет 95,6% (Мирошников Б.И., Балабушкин И.А., 1992).
Похожие статьи
Tags: желчный пузырь, печень