При спавшемся желчном пузыре клинически; проявления не отличаются от опухолей высокой локализации. При водянке и эмпиеме удается пальпировать желчный пузырь, предполагается опухоль БДС или дистального отдела холедоха.
При опухолях дистальных отделов холедоха, как правило, определяется увеличенный желчный пузырь, безболезненный. смещаемый при дыхательных экскурсиях с печенью (симптом Курвуазье). Очень близки клинические проявления болезни раку БДС, да и принципы лечения этих локализаций аналогичны.
Раком БДС болеют одинаково часто мужчины и женщины. Рак может возникать в области сосочка из эпителия слизистой двенадцатиперстной кишки, ампулы, дистальных отделов желчного и панкреатического протоков. Опухоли могут быть экзо-фшными в виде пагшлломатозных. полипообразных разрастаний грибовидной формы или в виде цветной капусты. Они мягковатой консистенции, имеют повышенную контактную кровоточивость, склонны к изъязвлениям.
Эндофитные. инфильтративные формы возникают преимущественно из эпителия желчного и панкреатического протоков в виде плоского иди округлого узла, инфильтрата иди язвы. Визуальные и макроскопические границы опухоли практически совпадают (Блохин Н.Н. с соавт.. 1982). Размеры опухоли могут быть небольшими. от нескольких мм до больших. иногда обтурирующих просвет двенадцатиперстной кишки.
Ракам этой локализации свойственно быстрое метастазирование в регионарные лимфатические узлы, которые подразделяют на:
— верхние: кверху от головки и тела поджелудочной железы;
— нижние: книзу от головки и тела поджелудочной железы;
— передние: передние панкреатодуо-денальные, пилорические и проксимальные мезентериальные лимфоузлы;
— задние: задние панкреатодуоденаль-ные, вокруг общего желчного протока и проксимальные мезентериальные лимфоузлы.
Лимфоузлы селезенки и расположенные у хвоста поджелудочной железы не являются регионарными, метастазы в них считаются отдаленными (Ml).
Т1 — опухоль ограничена большим сосочком двенадцатиперстной кишки;
Т2 — опухоль распространяется на стенку двенадцатиперстной кишки;
ТЗ — опухоль распространяется на поджелудочную железу в пределах 2 см:
Т4 — опухоль распространяется на поджелудочную железу более 2 см иди распространяется на соседние органы;
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов;
N1 — регионарные лимфоузлы поражены метастазами;
МО — отдаленных метастазов нет;
Ml — отдаленные метастазы выявлены.
Отдаленное метастазирование, как и при раке желчного пузыря и протоков, чаще в печень, по брюшине, легкие и т.д.
Клинические стадии:
стадия I Tl NO МО стадия II Т2 N0 МО
T3NOMO стадия Ш Т1 N1 МО
T2N1 МО
T3N1MO стадия IV Т4 любая N МО
любая Т любая N Ml
Рак БДС в начальном периоде может сопровождаться болевым приступом в эпи-гастрии с иррадиацией болей в спину, что обусловлено начинающейся билиарной и панкреатической гипертензией. Боли постоянные и ноющие иди приступообразные, напоминающие печеночную колику. Но вскоре появляется желтуха. У трети больных желтуха является первым признаком заболевания. Реже желтуха может уменьшаться, что обычно связано с распадом опухоли и временным улучшением желчеотто-ка, но это в поздние стадии болезни. Обычно желтуха носит прогрессирующий характер. Это самый частый, но не ранний признак рака, наблюдается у 97-98% больных. Желтуха сопровождается развитием холе-мии, ахолии, печеночно-почечной и полиорганной недостаточностью, зудом, расчесами. Иногда кожный зуд может появиться до желтухи, больные по поводу него лечатся у дерматологов.
Как правило, желтуха осложняется холангитом (85%) с высокой температурой, нередко с холангитическими абсцессами печени: септическое состояние больных, увеличение селезенки.
Рвота также является признаком запущенности заболевания вследствие прорастания двенадпатиперстной кишки, об-турации ее, а также проявлением интоксикации, печеночной недостаточности. Вовлечение в процесс поджелудочной железы вследствие ее выключения из пропесса пищеварения и особенно прорастания сопровождается потерей аппетита, истощением.
Пальпировать опухоль дистальных отделов холедоха и БДС удается лишь при прорастании двенадпатиперстной кишки и головки поджелудочной железы у истощенных больных. Печень увеличена на 4-5 см, значительнее — при холангитах. Практически у всех удается пальпировать увеличенный желчный пузырь. Асцит наблюдается у больных с [V стадией заболевания вследствие канцероматоза, портальной гипертензии при вовлечении в пропесс сосудов гепатодуоденальной связки, особенно в области ворот печени, хотя способствует его развитию и гипопротеине-мия с низким содержанием альбуминов, расстройство водно-электролитного баланса, функпии надпочечников (Блохин Н.Н. ссоавт., 1982).
Для этой локализации свойственны и дуоденальные кровотечения вследствие распада опухоли (нередко "скрытые").
Таким образом, для рака желчного пузыря и протоков характерны:
1) Очень короткий безжелтушный период.
2) Безболевая прогрессирующая механическая желтуха.
3) Пальпация желчного пузыря: при раке его — в виде бугристого, болезненного, неподвижного образования, при дистальных раках общего желчного протока и БДС — симптом Курвуазье. Раки гилюсной локализации и средних отделов гепатохоле-доха (если нет водянки и эмпиемы) характеризуются отсутствием симптома Курвуазье.
Пальпация желчного пузыря, казалось бы, при малом различии субъективных и объективных проявлений рака желчного пузыря и протоков является главным признаком, определяющим локализацию опухоли, что играет большое значение в выборе оперативного вмешательства.
Уточнение локализации опухолевого процесса и его стадии возможно с применением современных диагностических методов.
Похожие статьи
Tags: желчный пузырь, легкие, печень