Частная гепатология

Операционная холангиография при описторхозном поражении

Несмотря на то, что в большинстве случаев у больных осложненными формами описторхоза удается поставить диагноз еще до операции с помощью клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, операционная холанги-ография играет решающую роль в выборе объема оперативного вмешательства. Она выполнена 92% оперированных больных. Не проведено это исследование лишь больным, которым не удалось разбужиро-вать пузырный проток при его стриктурах, а при визуальном и мануальном исследовании изменений внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы не выявлено.
Операционная холангиография при описторхозном поражении имеет весьма своеобразную картину. Даже при отсутствии механического холестаза отмечается некоторое расширение внутрипеченочных желчных протоков, усиление их рисунка, доходящего до капсулы печени. Это обусловлено внутрипеченочным холеста-зом и гипертензиеи вследствие обтурации описторхисами и склеротическими изменениями стенок протоков. Описторхозный детрит создает механическое препятствие току желчи и во внепеченочных протоках, выявляясь на холангиограммах в виде множественных дефектов наполнения наподобие конкрементов, но рыхлых. Желчной гипертензии в какой-то степени способствует перихоледохеаль-ный лимфаденит. На холангиограммах он создает волнистость контуров гепатохоле-доха и, как правило, латеральные дефекты наполнения ретропанкреатической части общего желчного протока со значительным сужением его. При больших лимфоузлах (более 2-3 см в диаметре) даже при отсутствии стриктуры БДС отмечается затрудненное поступление контраста в двенадцатиперстную кишку.
При стриктурах БДС резко расширены все желчные протоки. Внутрипеченоч-ные протоки образуют кистовидные расширения как по периферии органа, так и в центре — холангиоэктазы. Контраст в двенадцатиперстную кишку не поступает. Холангиоэктазия является па-тогномоничным признаком описторхоза, выраженность которого зависит от степени склеротических изменений дистальной части холедоха и БДС. При последнем наиболее часты и хронические панкреатиты, еще в большей степени затрудняющие отток желчи, сдавливая и деформируя рет-родуоденальную часть холедоха.
Наряду с этим в последние годы широко используется операционная холедо-хофиброскопия. Показанием являются механическая желтуха с расширением общего желчного протока. Этот метод не исключает, а дополняет данные операционной холангиографии: позволяет не только выявить причину холестаза, степень стриктуры холедоха и БДС, но и определить форму и выраженность холан-гита, контролировать полноту удаления камней, санировать желчные протоки на операционном столе, подчеркивает необходимость восстановления нарушенного пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, а также необходимость длительной санации протоков от инфекции и гельминтов через наружные дренажи. О характере холангита судят по макроскопическим изменениям слизистой. Очень редко выявляется катаральный холангит (5%): слизистая гиперемирована, слегка отечна, с отдельными кровоизлияниями. У 50% больных выявляется флегмонозный холангит, при этом слизистая протоков весьма отечна, утолщена, покрыта фибрином. При флегмонозных холан-гитах желчь из протоков густая, мутная, с хлопьями фибрина, телами описторхисов, замазкой, детритом. У всех нарушен пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку. Особенно выраженные изменения наблюдаются при деструктивных холангитах, когда имеется не только инфильтрация слизистой, но и эрозии и изъязвления, прикрытые налетом фибрина. Желчь при этом гноевидная, иногда "белая", с массой описторхисов, описторхозного детрита. Наиболее часты такие хо-лангиты при сочетаниях стриктуры БДС и холедохолитиаза.