Сочетанное течение стеноза и холедо-холитиаза характеризуется более частыми и выраженными клиническими проявлениями. Таким образом, билиарная непроходимость вследствие холедохолитиаза, стеноза БДС и их сочетаний характеризуется гриа-дой симптомов: печеночными коликами, желтухой и холангитом.
Состояние больных разной степени тяжести, что часто зависит не только от степени холестаза, но и его длительности. Выражены признаки интоксикации: головная боль, слабость, рвота. Повышена температура до 38-39°С, нередко с ознобами, проливным потом, тахикардия,гипотония или тенденция к ней. Желтушность кожных покровов разной степени выраженности, нередко расчесы на коже, гепатомегалия, а при септических состояниях и спленомега-лия. Желчный пузырь не пальпируется при отсутствии острого воспаления в нем. Нарушается функция почек вплоть до олигурии и развития не только печеночной, но и почечной недостаточности. Клиническая картина первичного склерозирующего холангита аналогична раку протоков (Linder S. etal., 1996).
ДИАГНОСТИКА при этом осложнении желчнокаменной болезни включает решение нескольких задач: 1) уточнение характера желтухи; 2) определение причины механического холестаза; 3) определение уровня обтурации желчных протоков; 4) определение степени тяжести состояния больных. Первые две задачи носят дифференциально-диагностический характер, нием; 2) чрескожной чреспеченочной хо-лангиостомией — ЧЧХС или 3) чрескожной чреспеченочной холецистостомией — ЧЧХХС. Последние два способа выполняются под ультразвуковым контролем. Декомпрессия и санация билиарного дерева позволила снизить послеоперационную летальность до 4,0-5,0% (Вахидов А.А. с соавт., 1991; Андрющенко В.П., 1991; и многие другие). С разработкой способа эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и ЛХЭ в настоящее время изменилась и хирургическая тактика в лечении желчнокаменной болезни, осложненной холедохоли-тиазом и стенозом БДС (Мовчун АА. с соавт., 1996; Савельев B.C. с соавт., 1996: и др.). Одномоментная лапаротомная операция выполняется лишь при отсутствии соответствующей аппаратуры или противопоказаниях к проведению ЭПСТ. Техника ЭПСТ изложена в трудах Ю.М.Панцырева, Ю.И.Галлингера (1984), В.С.Савельева с соавт. (1985). Для предупреждения осложнений ЭПСТ используется преимущественно канюляционный способ, а В.К.Гостищев с соавт. (1996) разработали способ "ЭПСТ на катетере". Данная методика позволила снизить послеоперационную летальность с 3,4% до 1,8%. В настоящее время не считается противопоказанием проведение ЭПСТ даже при дивертикулах папиллярной зоны (Ярема И.В. с соавт., 1996). ЭПСТ в сочетании с эндопротезированием, механической, гидравлической, электрогидравлической литотрипсией позволяют санировать билиарный тракт у 98% больных. Вторым или третьим этапом выполняется холе-цистэктомия одним из способов. Для дуоде-нобилиарного дренирования после ЭПСТ применяются различные по форме и размерам эндопротезы из рентгеноконтрастной пластмассы диаметром от 2,4 до 5,0 мм. При окклюзии протеза проводится его замена (Хрусталова М.В., Галлингер Ю.И., 1996).
Такая тактика позволяет снизить послеоперационную летальность до 1,5%.
Для улучшения результатов ЛХЭ все шире применяются интраоперационные методы диагностики холедохолитиаза и при неосложненном течении болезни, — холан-гиография, ультрасонография (Bianchi P. et al., 1996 и др.), при обнаружении с помощью них камней ЛХЭ сочетается с выполнением лапароскопической холедохолитотомии, механической литотрипсии при широком пузырном протоке (Савельев B.C. с соавт., 1996; Pecoli J. et al., 1996; и др.).
Таким образом, современная эндоскопическая и лапароскопическая техника позволяет значительно улучшить результаты лечения холедохолитиаза и стеноза БДС.
Очень трудно провести операционную коррекцию даже с современной аппаратурой внутрипеченочного холелитиаза, поэтому многие выполняют сегментарную или долевую резекцию печени для профилактики абсцессов печени, цирроза и рака (Hong S. W. et al., 1996; Borgonovo G. et al., 1996). При диффузном типе рекомендуется резекция печени с дренированием билиарного дерева (Kimet J. H. et al., 1996).