При аль-веококкозе желчеотводящие операции длительное время не проводились, и большинство хирургов отрицательно относятся к применению их у тяжелых больных со значительным поражением печени. К 1965 году в литературе опубликовано всего 28 желче-отводящих операций при альвеококкозе (ИЛ.Брегадзе и П.АСеменов, 1965; Я.Д.Витебский, 1964; А.А.Мельников, 1956; В.С.Семенов, 1961; В.АСухов и А.Б.Русаков, 1963; В.С.Шапкин, 1964; Baumgartner, 1959; Koch, 1956; Nicoladoni, 1902; Stucke, 1959). Впоследствии подобные вмешательства стали осуществляться чаще. И.Л.Бре-гадзе сообшил о 13 операциях. Большое количество вмешательств (более 60 операций) произвели Ю.М.Дедерер, А.И.Краковский и Н.С.Макоха. Применение этих вмешательств представляет значительные трудности для хирурга. При развитии механической желтухи в абсолютном большинстве случаев поражение печени настолько значительно, что даже при успешном отведении желчи в кишечник больные быстро погибают от основного страдания. Из желчеотво-дящих операций заслуживают внимания холангиохолецистомия по Я.Д.Витебскому и транспеченочное дренирование печеночных протоков по Praderi-Smith. Вмешательства с интубацией протоков по Ю.М.Дедереру и холангиоэн-теростомия в различных модификациях не получили практического распространения.
Желчеотводящие операции
апреля 20, 2010Пересадка желчных и гнойных свищей в кишечник
апреля 13, 2010Эти вмешательства имеют практическое значение по двум причинам. Наружное отведение желчи при альве-ококкозе ведет к формированию стойкого желчного свища, поскольку вследствие патологического процесса не имеется перспектив восстановления пассажа желчи в кишечник естественным путем. Длительное существование желчных свищей ведет к серьезным расстройствам в организме, объединяемым понятием ахолической болезни (И.Л.Брегадзе, П.А.Иванов). Во-вторых, после операции дренирования паразитарных каверн (марсупиализации) и кус-кования паразитарных узлов с марсупиали-зацией нередко формируются неполные или полные желчные свищи, которые также вызывают серьезные расстройства и« причиняют косметические неудобства больным. В клинике для ликвидации таких свищей применяется операция подкожной или внутрибрюшинной фистулоэнтеростомии. При альвеококкозе это вмешательство характеризуется некоторыми особенностями. Наружное отверстие свища во многих случаях имеет большие размеры, особенно при свищах после широкого дренирования паразитарных каверн. В связи с этим Б.И.Альперович предложил осуществлять это вмешательство на пучке потерянных дренажей. При этом линия швов анастомоза надежно защищена дренажами, а закупорка одной из трубок не вызывает желчной гипертензии. В послеоперационном периоде дренажи отторгаются в просвет кишечника, а стриктуры анастомоза не происходит из-за достаточно большого диаметра его. В связи с тем, что при фистулоэнтеростомии приходится сшивать разнородные ткани, а стенки свища рубцово изменены, нередко в первые дни после операции наблюдается подтекание желчи из линии анастомоза. В связи с этим мы предпочитаем помещать анастомоз в подкожной клетчатке во избежание развития послеоперационного желчного перитонита. В клинике подобные вмешательства произведены 18 больным. Трое из них после операции погибли. У остальных результат оказался положительным.
Операции при прорывах полостей распада
апреля 6, 2010При прорыве полости распада в брюшную полость больному угрожает опасность гибели от гнойного перитонита. Несмотря на то, что содержимое каверн в большинстве случаев стерильно, гибель больного наступает довольно быстро. Единственный шанс спасти больного — экстренное оперативное вмешательство. Оно заключается в немедленной широкой лапа-ротомии, дренировании и тампонаде полости распада, туалете и дренировании брюшной полости как при любом распространенном перитоните. Б.И.Альперович наблюдал двух больных с прорывами полостей распада в брюшную полость. Одного из них удалось спасти путем экстренной операции. Прорыв полости распада в плевральную полость также требует дренирования и санации плевральной полости по общим правилам и, если позволяет состояние больного, и марсупиализации полости распада.
Операции при желчно-бронхиальных свищах
марта 29, 2010Подобное осложнение при эхинокок-козе описано рядом автором (РА.Варшавер, 1938; С.А.Абрамович, 1949; Ю.М.Емельянова, 1959; Р.В.Кузнецов, 1964 и др.).
При альвеококкозе такое осложнение описали В.Е.Предтеченский (1895), Л.Ф.Ла-рина-Ходкевич (1954), Ю.М.Дедерер (1968), В.МЛюдкова (1969), Б.ИАльперович (1967, 1972, 1983). Б.И.Альперович наблюдал 16 больных с желчно-бронхиальными свищами. У шести свищи закрылись самостоятельно, у пяти оперативное вмешательство не производилось по разным причинам. Один больной умер без операции. Четверо оперировано. При этом осложнении процесс в печени, как правило, бывает неоперабельным. Тяжесть состояния больного не дает возможности осуществить большое оперативное вмешательство. Операцией выбора является торакотомия или торако-лапаротамия. Простое разобщение свища, как-то осуществленное А.А.Бобровым (случай В.Е.Предтеченского), на современном уровне развития хирургии недостаточно. Вмешательство заключается в разобщении свища, ушивании свища или резекции легкого и дренировании полости распада аль-веококкового узла. У одной больной удалось сочетать ликвидацию свища с радикальным вмешательством на печени. Приведем сведения об этой больной.
Пример заболевания
марта 22, 2010Больная Ш., 25 лет, поступила в клинику на носилках 10/V 1969 г. с жалобами на резкое истощение, слабость, частый мучительный кашель с обильным отделением желчной мокроты (до 1500 мл в сутки). В декабре 1968 г. в одной из клиник Москвы ей были осуществлены паллиативная резекция правой доли печени и желчеотводя-щая операция по поводу альвеококкоза.
По жизненным показаниям решено больную оперировать. Операция 2/VI1969 г. Произведена тораколапаротомия в VI меж-реберье справа с резекцией ребра. Вскрыта полость, занимающая правую половину печени, в которой среди гноя и желчи обнаружен секвестрирующийся остаток узла альве-ококка размером 10x8 см. В полость открывается несколько базальных бронхов. Свищи ушиты шелком. Альвеококковый узел удален. Полость обработана настойкой йода и тампонирована. В послеоперационном периоде полость зажила вторичным натяжением. Выписана с точечным желчным свищом. Через полгода повторно обследована. Свиш закрылся. Больная прибавила 20 кг массы.
Нехирургическое лечение альвеококкоза, к сожалению, в настояшее время практически бесперспективно. Изучение сарко-лизина. производных мебендозола и другие препараты пока не дало убедительных результатов. Использование криохирургической техники значительно повысило перспективность лечения больных, особенно при осуществлении им радикальных или паллиативных резекций печени. Отдаленные результаты этих операций хорошие. Паллиативные вмешательства продляют жизнь больных, иногда на годы.
Лечение больных с непаразитарными кистами печени
марта 15, 2010Тактика лечения больных с непаразитарными печеночными кистами остается дискутабельной. Одни ученые считают, что оперативному лечению должны подвергаться все больные с диагнозом киста печени, так как ее рост неизбежно вызовет осложнения, угрожающие жизни больного (Булы-нин В.И. с соавт., 1980). Другие придерживаются того же мнения, но не оперируют больных с маленькими печеночными кистами (Савчук Б.О., 1988). C.Huguet et al (1986), J.D.Edwards (1987) оперируют больных с непаразитарными кистами печени лишь в том случае, если при пункции кисты получают геморрагическое содержимое. Ряд авторов полагают, что больных с непаразитарными кистами печени можно не подвергать операции, а лечить транспеченочными пункциями (МовчунАА. с соавт., 1990; Вахидов А.В. с соавт., 1990).
В хирургии непаразитарных кист печени в настоящее время используют следующие виды вмешательств: вскрытие и опорожнение кисты с последующим ее дренированием; частичное иссечение выступающих стенок кисты с ушиванием или дренированием остатка; марсупиализация кисты с тампонадой и дренированием; частичное иссечение стенок кисты и марсупиализация остатка; экстирпация, вылущивание кисты со всеми ее оболочками; резекция пораженной доли печени. По мнению многих исследователей, из всех существующих методов операций вылущивание кисты со всеми ее оболочками и резекция пораженного участка печени являются наиболее радикальными вмешательствами (Альперович Б.И., 1978; Гальперин Э.И., 1978). Резекция печени выполняется при осложненном течении заболевания, при множественном кистоз-ном поражении печени или ее доли, при ки-стоаденомах и кистоаденокарциномах печени. Однако больным с непаразитарными кистами печени эта операция выполняется редко. В специальной литературе имеются единичные сообщения о резекции печени при данном заболевании (Астафьев В.И. с соавт., 1989; W.P.Longwire с соавт., 1974). По данным А.В.Мельникова (1956), из 592 резекций печени, выполненных отечественными хирургами, только одна по поводу непаразитарной кисты. По одному случаю резекции левой доли печени у больных с этой патологией описывают А.Я.Фищенко (1979), Ш.Х.Ганцев (1981). D.E.Litwin et al. (1987) оперировали 22 больных с непаразитарными кистами печени, лишь одному выполнена резекция печени. У F.Schulz (1985) на 21 операцию по поводу непаразитарных кист печени лишь в двух случаях выполнена ее резекция. Такая ситуация обусловлена большой травматичностью и сложностью этого вмешательства. Хирург, кроме хорошего знания анатомии органа и квалификации, должен обладать достаточным личным опытом в проведении этих операций.
Вылущивание непаразитарной кисты
марта 8, 2010Вылущивание непаразитарной кисты обычно выполняют в тех случаях, когда стенка кисты сравнительно легко выделяется из паренхимы печени. Эта радикальная операция также достаточно травматична. Некоторые исследователи не рекомендуют ее выполнять из-за большого риска повреждения сосудов и желчных протоков, распластанных по наружной поверхности кисты (D.E.Litwin с соавт., 1987).
Если полное удаление непаразитарной кисты печени невозможно (центрально расположенные, большие кисты), производят частичное иссечение ее стенок. Остаточная полость закрывается затем различными способами. По мнению одних авторов, эта операция дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты и способна излечить больного (Израелащви-ли Н.Ш., 1986). Другие считают подобные вмешательства причиной частых рецидивов (Савчук Б.Д., 1988). Для предупреждения этого осложнения Н.И.Блинов (1968) предложил вводить в остаток кисты большой сальник. Успех обеспечивает способность сальника к всасыванию и образованию сращений. Необходимо отметить, что при больших размерах кисты и небольшом сальнике эта методика не принесет ожидаемых результатов. Кроме того, способ решает задачу половинчато, так как даже при полном заполнении полости сальником продуцирование секрета клетками слизистой кисты продолжается.
В связи с этим В.С.Шапкин, ЖА.Гри-ненко (1У84) предлагают подвергать коагуляции оставшиеся участки слизистой. Б.И.Альперович (1У82) замораживает эти участки жидким азотом. В.С.Савельев и соавторы (1УУ0) обрабатывает остатки кисты потоком плазмы.
Для ликвидации остаточной полости некоторые хирурги-гепатологи склеивают остатки кисты цианакрилатным клеем (Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1У87). Хотя этот способ и подкупает своей простотой, он неприменим при больших кистах с ригидными стенками.
Операция марсупиализации
марта 1, 2010С целью предупреждения рецидивов ряд специалистов оставляет неудаленную часть кисты открытой в брюшную полость, пренебрегая опасностью желчеистечения из остатка кисты.
При неудалимых печеночных кистах и наличии желчи в кисте было предложено наложение цистоэнтеро или цистогастроа-настомозов. Однако большинство авторов отказались от нее по мере накопления опыта, который показал, что это дает частые рецидивы и гнойные осложнения (M.Huguier с соавт., 1У86).
Операция марсупиализации непаразитарных печеночных кист часто выполняется вынужденно. Этот метод, как правило, используется в тех случаях, когда риск операции очень высок (пожилой возраст, серьезная сопутствующая патология). Подобное отношение к этой операции объясняется большим количеством послеоперационных осложнений (нагноение, кровотечение, ма-лигнизация кисты).
По вопросам лечения больных с поли-кистозом печени в настоящее время единого мнения нет. Одни считают, что эти больные, особенно в сочетании с поликисточом других органов (почек, поджелудочной железы, яичек) неоперабельны. Однако в случае осложнений (нагноение, разрыв, кровотечение) больных необходимо оперировать, но операция будет носить паллиативный характер. По мнению других, больные с поликистозом печени неоперабельны лишь в том случае, если заболевание осложняется явлениями печеночной недостаточности (Земсков B.C. с соавт., 1У85).
Некоторые ученые уверены в том, что в случае изолированного поражения доли, половины печени возможны радикальные вмешательства (Альперович Б.П., 1У83). В большинстве случаев хирурги ограничиваются фенестрацией наиболее крупных кист и оментогепатопексией (Мовчун А.А. с соавт., 1990). АА.Шалимов (1У76) и В.С.Зем-сков (1У85) считают, что для поликистоза печени характерно избирательное поражение 2, 6, 7-го сегментов на верхней поверхности органа, поэтому выполняют плоскостную резекцию диафрагмальной поверхности печени с последующим обвивным кетгу-товым швом и гепатопексией.
В последнее время в литературе появились сообщения о пункционном методе лечения поликистоза печени. Авторы опорожняют наиболее крупные из кист печени пункциями с последующем введением в них склерозантов. Все это выполняется под контролем ультразвука (Карагюлян СР., 1УУ0; ValetteP.J. с соавт., 1У87).
В.С.Шапкин и Ж.А.Гриненко
февраля 22, 2010В.С.Шапкин и Ж.А.Гриненко (1У84) считают перспективным лечение непаразитарных кист печени пункциями с введением склерозирующих препаратов под контролем лапароскопа или лапароскопическая электрокоагуляция-фенестрация, при поверхностно расположенных печеночных кистах.
Многие исследователи сейчас пунктируют и устанавливают под контролем ультразвука либо компьютерного томографа в кистах самофиксирующиеся катетеры особой конструкции с последующей аспирацией и введением склерозантов (Карагюлян СР., 1990; Вилявин М.Ю., 1986). Авторы сообщают о хороших результатах при лечении этим методом.
Говоря о достоинствах пункционного метода лечения, можно сказать что они налицо. Это простота и малая травматичность манипуляции, возможность лечения в короткие сроки и даже амбулаторно. Несмотря на это, ряд авторов считает, что пункционный метод чреват осложнениями и не исключает рецидивов (Litvin D.E. с соавт., 1987). В связи с этим нужно отметить, что первая, описанная в мировой литературе непаразитарная киста была опорожнена пункцией C.F.Brodie в 1846 году, но метод почему-то не получил распространения в практике. J.F.Jones в 1923 году, пролечив чреспеченочными пункциями большую группу больных с непаразитарными кистами (63 человека), пришел к выводу, что метод порочен, так как в большинстве случаев лечение осложнилось нагноением кист и смертью больных.
Некоторые авторы считают, что простое дренирование печеночных кист катетером неизбежно приводит к рецидивам, другие полагают, что пункционный метод опасен кровотечением в полость кисты. И.Фэгэрэщану (1976) относил этот способ лечения больных с непаразитарными кистами к паллиативным, но сторонники пункционного метода лечения подчеркивают, что он эффективен лишь при условии обязательного использования склерозантов. Они выделяют это условие и сообщают об успешном опыте склерозирующей терапии (Мовсесян С.З. с соавт., 1990). Однако P.Sperling (1988), использовавший эту методику у 5 больных, считает, что она не предохраняет от рецидивов. Кроме того, при наличии кистобиллиарного сообщения введение склерозантов становится опасным. W.P.Langmire (1974) описывает случай склероза внутрипеченочных протоков правой половины печени, приведший к ее резекции после введения склерозирующего препарата в полость кисты.
Лечение печеночных кист
февраля 15, 2010Печеночные кисты лечат также холодом, используя для этого криохирургическую аппаратуру. При операциях по поводу очаговых поражений печени исследователей привлекают гемостатичес-кие свойства холода, способность сверхнизких температур вызывать деструкцию патологических участков в органе. В клинике криохирургические операции выполняли K.Stucke( 1966, 1967, 1970. 1972), А.В.Айвазов и Л.Н.Кипарисов в (1969), О.Б.Милонов с соавторами (1975, 1977), Б.ИАльперович (1977, 1980, 1982, 1983). K.Stucke (1966) с помощью жидкого азота замораживал кисту в печени, а затем удалял ее единым блоком, считая, что это делает операцию проще и безопасней. Ъ.ИАльперович (1982) полагает, что крио-деструкция неудалимых участков слизистой надежно предотвращает рецидивы заболевания.
В клинике хирургических болезней №2 Томского медуниверситета оперировано 15 больных с непаразитарными печеночными кистами. Распределение их по своему происхождению представлено в таблице.
Возраст больных колебался от 31 года до 59 лет. Из них 10 женщин и 5 мужчин. Средний возраст женщин составлял 48 лет, мужчин 42 года. Выбор операции при непарачитарных кистах был индивидуальным для каждого больного и во многом определялся локализацией и объемом кисты, а также тяжестью состояния пациента, зависел от вида кисты. При травматических и других кистах, не имеющих эпителиальной выстилки, простое вскрытие и дренирование давало хороший результат. Для больных с большими истинными кистами радикальна резекция печени. При центрально расположенных, трудноудалимых кистах печени выполняли иссечение части стенок кисты с капито-нажем остатка и имплантацией туда большого сальника. Опираясь на исследования Л.М.Парамоновой (1981), О.Б.Милонова (1977, 1979, 1982) о влиянии криовоздей-ствия на ткань печени, проводили крио-диструкцию остатков эпителия. Превращение эпителия в рубец прекращает проекцию секрета ее железистыми клетками. Целью хирургического лечения больных с поликистозом печени являлось воздействие на большие и осложненные кисты. Однако это вмешательство — паллиативное. Радикальные операции выполнялись в случае преимущественного поражения какой-либо части печени.